BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN Penur
Penurunan kesadaran adalah unan kesadaran adalah suatu kegawat suatu kegawat daruratdaruratan an dalam neurologidalam neurologi yang ditandai dengan hilangnya kemampuan pasien untuk merespon stimulasi dari yang ditandai dengan hilangnya kemampuan pasien untuk merespon stimulasi dari dalam tubuh maupun lingku
dalam tubuh maupun lingkungan luar ngan luar tubuhtubuh. . Dalam praktik di Dalam praktik di UGD dan UGD dan praktpraktik ik neuro
neurologi sehari-hari sangat logi sehari-hari sangat pentipenting ng untuuntuk k dapat melakukan penilaian dengandapat melakukan penilaian dengan cep
cepat at padpada a penpenuruurunan nan keskesadaadaran ran dan dan menmendiadiagnognosis sis penpenyebyebab ab dardari i penpenuruurunannan kesadaran tersebut untuk mencegah terjadinya kerusakan otak yang irreversibel. kesadaran tersebut untuk mencegah terjadinya kerusakan otak yang irreversibel. Sekitar 8 tahun yang lalu diadakan survey di dua rumah sakit besar di !oston Sekitar 8 tahun yang lalu diadakan survey di dua rumah sakit besar di !oston mengenai penyebab dari koma. "asil dari survey tersebut menunjukan bahwa mengenai penyebab dari koma. "asil dari survey tersebut menunjukan bahwa dalam
dalam praktek klpraktek klinis sehari-hinis sehari-hari# ternyaari# ternyata penyebab darta penyebab dari koma atau penuruni koma atau penurunanan kesadaran tidak begitu bervariasi. $ntoksikasi alkohol# penyakit cerebrovaskular kesadaran tidak begitu bervariasi. $ntoksikasi alkohol# penyakit cerebrovaskular %&'
%&'D( D( dan dan trautrauma ma kepkepala ala mermerupaupakan kan penypenyebaebab b 8)* 8)* terjterjadiadinya nya penpenuruurunannan kesadaran.
kesadaran. ++ Penyebab lainnya yang cukup sering adalah kejang# keracunan obat# Penyebab lainnya yang cukup sering adalah kejang# keracunan obat# komplikasi diabetes melitus dan in,eksi berat. enurut data yang dikumpulkan komplikasi diabetes melitus dan in,eksi berat. enurut data yang dikumpulkan oleh Plum
oleh Plum dan Posner penyebab tersering dari dan Posner penyebab tersering dari koma adalah penyebab metabolikoma adalah penyebab metabolik k baik
baik eksogen eksogen %overdosis %overdosis obat( obat( maupun maupun endogen endogen %asidosis# %asidosis# hipoglikemia( hipoglikemia( dandan kel
kelainainan an sepseperti erti strostroke ke in,in,ark ark maumaupun pun hemhemoraoragik gik hanyhanya a )*)*++ dardari i selseluruuruhh penyebab
penyebab koma. koma. Penyebab Penyebab yang yang lebih lebih jarang# jarang# hanya hanya sekitar sekitar /* /* adalah adalah traumatrauma kepala# dan penyebab koma yang terjarang ditemui adalah penyakit seperti tumor kepala# dan penyebab koma yang terjarang ditemui adalah penyakit seperti tumor otak# abses# dan perdarahan spontan.
otak# abses# dan perdarahan spontan.
en
engingingat gat banybanyaknaknya ya penpenyeyebab bab dardari i penpenuruurunan nan keskesadaadaranran# # makmaka a isiisi daripada re,erat ini pada akhirnya bertujuan agar pembaca dapat membedakan daripada re,erat ini pada akhirnya bertujuan agar pembaca dapat membedakan kl
klininis is dadari ri dudua a kekelomlompopok k bebesar sar pepenunururunanan n kekesadsadaraaran n yayaititu u memetabtabololik ik dadann struktural. Saat perbedaan keduanya telah jelas maka diagnosis klinis menjadi struktural. Saat perbedaan keduanya telah jelas maka diagnosis klinis menjadi lebih cepat ditegakkan# terapi yang diberikan lebih cepat dan tepat serta kerusakan lebih cepat ditegakkan# terapi yang diberikan lebih cepat dan tepat serta kerusakan otak yang irreversibel dapat dicegah secara cepat dan e,ekti,.
BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA ).+
).+ De,iDe,inisnisii
0erdapat beberapa de,inisi yang menggambarkan arti dari kesadaran. 0erdapat beberapa de,inisi yang menggambarkan arti dari kesadaran. e
enunururut t PoPosnsner er dkdkk k 1e1esasadadararan n adadalalah ah susuatatu u kekeadadaaaan n yyanangg me
mengnggagambmbarkarkan an sejsejauauh h mamana na seseseoseorarang ng sisiagaga a ataatau u memengngetaetahuhuii keadaan yang terjadi pada
keadaan yang terjadi pada dirinydirinya a dan juga dan juga lingklingkungaungan n di sekitarnyadi sekitarnya)).. en
enururut ut papara ra pspsikikololog og dede,i,ininisi si dadari ri kekesadsadaraaran n ititu u sensendidiri ri adadalalahah kesi
kesiagaagaan an yanyang g terterus us menmeneruerus s terhterhadaadap p seluseluruh ruh ranrangsagsangangan n yanyangg meliputi perasaan# tingkah laku# emosi# kemauan dan impuls. !eberapa meliputi perasaan# tingkah laku# emosi# kemauan dan impuls. !eberapa aspe
aspek k yanyang g penpentinting g daldalam am keskesiagiagaan atauaan atau awarenessawareness adalah ,ungsiadalah ,ungsi mental yaitu proses kogniti, yang berhubungan dengan kejadian saat mental yaitu proses kogniti, yang berhubungan dengan kejadian saat ini
ini dan dan penpengalgalamaaman n terdterdahuahulu. lu. ParPara a kliklinisnisi i yanyang g menmengedgedepaepankankann penilaian kesadaran pada
penilaian kesadaran pada hal yang objekti, seperti kelakuan hal yang objekti, seperti kelakuan dan respondan respon pasien
pasien terhadap terhadap stimulus stimulus daripada daripada apa apa yang yang dikatakan dikatakan oleh oleh pasienpasien me
menanambmbahahkkan an dde,e,ininisisi i kkesesadadararan an yyaiaitu tu susuatatu u kkeaeaddaaaan n yyanangg me
mengnggagambmbarkarkan an sejsejauauh h mamana na seseseseororanang g siasiaga ga teterhrhadadap ap didiri ri dadann lin
lingkugkungangannynnya a dan dan sejasejauh uh manmana a respresponsonsiviivitas tas seseseseoraorang ng terterhadhadapap stimulus eksternal %nyeri# sentuhan( dengan kebutuhan internal %makan# stimulus eksternal %nyeri# sentuhan( dengan kebutuhan internal %makan# minum(. Pada ilmu medis terdapat batasan yang jelas antara tingkat minum(. Pada ilmu medis terdapat batasan yang jelas antara tingkat kesa
kesadardaran an dendengan gan isi isi dardari i keskesadaadaran ran tertersebusebut. t. 0i0ingkngkat at kekesadasadaranran dig
digambambarkarkan an dendengan gan ekseksprepresi si wajawajah# h# terbterbuka uka ataatau u tidtidaknyaknya a matmata#a# adanya kontak mata dan postur tubuh# contoh tingkat kesadaran adalah adanya kontak mata dan postur tubuh# contoh tingkat kesadaran adalah ko
kompmpos os mementntisis# # sedsedanangkgkan an isi isi dadari ri kekesadsadaraaran n cocontntohohnynya a adadalaalahh kualitas berpikir dan koherensi antara pemikiran dengan tingkah laku. kualitas berpikir dan koherensi antara pemikiran dengan tingkah laku. 2kan tetapi istilah-istilah seperti kesadaran# tingkat kesadaran seperti 2kan tetapi istilah-istilah seperti kesadaran# tingkat kesadaran seperti kom
kompos pos menmentis# tis# deldeliriuirium m dan dan komkoma a masimasih h ambambigu igu saat saat digdigunaunakankan karena tidak semua klinisi dan ilmuwan berpendapat sama.
).) 3isiologi kesadaran
Gambar +
2scending 4eticular 2ctivating System %242S(
1eadaan sadar dan siaga ditentukan oleh adanya stimulus. Stimulus yang membangkitkan kesadaran dapat berasal darimanapun seperti penglihatan# pendengaran# penciuman# pengecapan dan lainnya. 2da )
komponen yang dibutuhkan agar keadaan sadar dapat dipertahankan# yang pertama adalah stimulus dan juga 242S %2scending 4eticular 2ctivating System(. 242S adalah suatu jaras yang menghubungkan antara formatio reticularis di batang otak dengan seluruh bagian dari kedua korteks hemis,er serebri# meskipun arahnya yang ascending jaras ini terpisah dari jaras sensorik lainnya# penamaan 5reticular6
sendiri yang berarti 5jaring6 menunjukan bahwa 242S merupakan jaras yang tidak searah dan seperti halnya jaring# bercabang-cabang
menerima impuls dari berbagai reseptor sensorik.
3ormatio reticularis adalah kumpulan nukleus neuron yang terletak di pertengahan pons dan memanjang sampai ke otak tengah. Pada 7aman perang dunia ke +# terjadi sebuah epidemik dari penyakit ensefalitis lethargica dimana pasien dapat tidur sampai ) jam per hari# kemudian pada autopsi ditemukan adanya lesi pada batang otak di batang otak
dekat dengan otak tengah. !ukti lain bahwa ,ormatio reticularis dibutuhkan dalam mempertahankan kesadaran adalah eksperimen yang dilakukan oleh oru77i dan agoun. Pada eksperimen tersebut dilakukan diseksi pada dua ekor kucing# pada kucing pertama dilakukan diseksi di daerah kaudal medula oblongata# pada kucing kedua dilakukan diseksi di daerah di antara pons dengan otak tengah. "asilnya adalah penurunan kesadaran terjadi pada kucing kedua. "al ini menunjukan bahwa terdapat suatu sistem kesadaran pada daerah batang otak tersebut.)
aras dari 242S antara ,ormatio reticularis dengan korteks serebri dihubungkan oleh bagian medial dari thalamus# setelah singgah di thalamus# jaras ini akan menyebar ke seluruh korteks di kedua hemis,er serebri. 3ungsi dari 242S sendiri adalah mempertahankan impuls yang terus menerus agar korteks serebri tetap akti, dan memberikan respon terhadap stimulus tersebut sehingga seorang individu terlihat 5sadar6.9
).9 Pato,isiologi penurunan kesadaran:.
Penurunan kesadaran terjadi paling banyak karena adanya lesi pada jaras 242S. ;esi pada 242S bisa disebabkan oleh iskemia misalnya pada stroke iskemik# hipoksia pada su,okasi# penekanan oleh tumor# gangguan elektrolit# penumpukan metabolit seperti urea dan ammonia. Pada stroke iskemik# akan terjadi gangguan pada ,ungsi pompa <a=-1 pada membran sel sara, karena untuk menjalankan ,ungsinya pompa
ini memerlukan 20P yang banyak didapat dari proses ,os,orilasi oksidati,. Saat ,ungsi pompa ini terganggu maka akan terjadi pembengkakan sel akibat dari membran sel sara, yang tidak bisa mempertahankan kadar <a= ekstrasel dan 1 = intrasel yang seharusnya sehingga terjadi in,lu> dari cairan e>traseluler 9. Gangguan dari muatan dan pembengkakan sel sara, ini akan menyebabkan gangguan dari penghantaran impuls# dimana jika hal ini terjadi pada jaras 242S
impuls dari ,ormatio reticularis ke korteks serebri akan berhenti sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. "al yang sama berlaku
pada proses yang terjadi pada penekanan 242S oleh tumor yang akhirnya akan menyebabkan gangguan per,usi. "ipoglikemia juga dapat mengakibatkan pembengkakan sel karena tidak tersedianya energi bagi pompa <a=-1 =. 1eadaan hiponatremia dapat menyebabkan in,lu> cairan ekstrasel yang menyebabkan pembengkakan sel sedangkan hipernatremia dapat menyebabkan keluarnya cairan intrasel sehingga terjadi pengerutan sel sara, yang juga akan menggangu hantaran impuls dari 242S dan berakibat pada penurunan kesadara n.
Gambar ).
Pato,isiologi penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran akut)
o &louding o, consciousness %somnolen( 1eadaan dimana terjadi sedikit penurunan kesadaran yang ditandai dengan inatensi dan pasien tampak mengantuk. o &on,usion Pada keadaan ini pasien tampak
terdisorientasi# kebingungan dan kesulitan dalam memahami dan mengikuti instruksi yang diberikan
o Delirium gangguan kesadaran akut yang ditandai dengan kegelisahan# ilusi# halusinasi dan inkoherensi antara pikiran dengan perkataan.
o ?btundation pasien tampak apatis dengan keadaan sekitar dan cenderung tertidur# masih dapat dibangunkan akan tetapi akan cepat kembali pada keadaan tidur.
o Stupor kondisi dimana pasien mengalami tidur yang dalam atau tidak merespon# respon hanya timbul pada stimulan yang kuat dan terus menerus. Dalam keadaan ini dapat ditemukan gangguan kogniti,.
o 1oma Pasien sama sekali tidak merespon terhadap rangsangan apapun yang diberikan.
o Locked-in syndrome pasien tidak dapat meneruskan impuls e,eren sehingga tampak kelumpuhan pada keempat ektremitas dan sara, cranial peri,er. Pasien masih sadar akan tetapi tidak bisa merespon. !iasanya pemeriksa akan meminta pasien untuk menjawab pertanyaan tertutup %ya atau tidak( dengan kedipan
mata.
Penurunan kesadaran kronis)
o Dementia kelainan mental yang kronis# progresi, dan persisten yang disebabkan oleh proses penyakit pada otak atau cedera pada otak yang ditandai dengan gejala kelainan memori# kemampuan pemecahan masalah dan perubahan kepribadian.
o Hypersomnia keadaan dimana pasien tampak tidur secara normal namun saat terbangun# kesadaran tampak menurun@tidak sadar penuh.
o Abulia keadaan dimana pasien kehilangan keinginan dan motivasi %lack o, will( dan merespon secara lambat terhadap rangsangan verbal.
o Akinetic mutism 1elainan kesadaran kronis yang ditandai dengan ppasien yang imobil %akinetic( dan diam# tidak mengeluarkan perkataan %mutism(.
o The minimally conscious state %&S( keadaan dimana terdapat penurunan kesadaran yang drastis@berat tetapi pasien dapat mengenali diri sendiri dan keadaaan sekitar. 1eadaan ini biasanya timbul pada pasien yang mengalami perbaikan dari keadaan koma atau perburukan dari kelainan neurologis yang progresi,. o Vegetative state %'S( bukan merupakan tanda
perbaikan dari pasien yang mengalami penurunan kesadaran#meskipun tampak mata pasien terbuka# namun pasien tetap dalam keadaan koma. Pada keadaan ini regulasi pada batang otak dipertahankan oleh ,ungsi kardiopulmoner dan sara, otonom# tidak seperti pada pasien koma dimana hemis,er cerebri dan batang otak
mengalami kegagalan ,ungsi. 1eadaan ini dapat mengalami perbaikan namun dapat juga menetap %persistent vegetative state(. Dikatakan persisten vegetative state jika keadaan vegetative menetap selama lebih dari 9 hari.
o Brain death dide,inisikan sebagai hilangnya seluruh ,ungsi otak yang si,atnya ireversibel# termasuk ,ungsi yang paling penting yaitu untuk mempertahankan sirkulasi dan homeostasis.
0enaga kesehatan yang bekerja di ruangan gawat
darurat biasanya lebih memilih menggunakan penilaian 2'PU karena lebih cepat. Penilaian 2'PU adalah sebagai berikutA
2A 2lert atau sadar penuh
'A 'erbal# hanya sadar saat dirangsang dengan suara PA Pain. Sadar saat dirangsang nyeri
UA Unresponsive# tidak sadarkan diri dengan stimulus apapun
). &ara menilai kesadaran secara kuantitati, Glasgow &oma Scale %G&S(
G&S adalah suatu cara untuk mengukur kesadaran seseorang secara objekti, dan kuantitati, berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan@ ata %B(# Pemeriksaan otorik %( dan 'erbal %'(.Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah 9 dan nilai tertinggi + %&ompos mentis atau sadar penuh(
Pemeriksaan derajat kesadaran GCS Eye:
B+ tidak membuka mata dengan rangsang nyeri B) membuka mata dengan rangsang nyeri
B9 membuka mata dengan rangsang suara B: membuka mata spontan
Mtrik:
+ tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri ) reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
9 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
: reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran / reaksi motorik sesuai perintah
!er"a#:
'+ tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri %none( ') respon mengerang dengan rangsang nyeri % sounds(
'9 respon kata dengan rangsang nyeri %words(
': bicara dengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat %confused (
' bicara dengan kalimat dengan orientasi baik %orientated (
ika nilai G&S +:-+9 menandakan somnolen# +)-C sopor# dan kurang dari 8 menandakan koma
$%& Eti#'i (en)r)nan kesadaran
Btiologi dari penuruan kesadaran dapat dibagi menjadi etiologi metabolik dan struktural. Di mana etiologi struktural dibagi lagi menjadi dua yaitu supratentorial dan in,ratentorial.
Btiologi metabolik %/*( Btiologi struktural %99*(
o SupratentorialA ditandai adanya gejala ,okal yang terjadi lebih dulu dan menonjol sebelum terjadinya penurunan kesadaran
o $n,ra tentorialA koma terjadi lebih dahulu akibat penekanan batang otak# dapat terjadi gangguan pada pola perna,asan dan re,leks batang otak seperti re,lek pupil# re,leks kornea# doll eye movement %respon
okulose,alik( dan respon okulovestibular
Psikiatri %)*( A ditandai dengan tertutupnya kelopak mata secara akti, dan pemeriksaan dengan hasil yang normal.
0abel +
1lasi,ikasi etiologi penurunan kesadaran+
). Pemeriksaan umum pada kasus penurunan kesadaran
0eknik pemeriksaan pada seseorang dengan penurunan kesadaran dibagi menjadi tiga tahapanA/
• enentukan level kesadaran dari pasien dan primary survey • enentukan kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dari
• enentukan ada atau tidaknya gejala-gejala ,okal yang ada pada pasien yang menandakan kerusakan pada jaras# korteks
maupun batang otak.
Seperti penanganan kasus berat lainnya# sebelum mencari kemungkinan etiologi# seorang dokter atau tenaga medis harus yakin bahwa tidak ada kondisi yang mengancam nyawa pada pasien# oleh karena itu penting dlakukan primary survey yang meliputi 2irway# !reathing# &irculation %2!&(.
2irwayA 2pakah ada tanda-tanda sumbatan jalan na,as seperti snoring# gargling# stridor yang menandakan sumbatan parsial jalan na,as atau bahkan hilangnya suara na,as yang
menandakan obstruksi total dari jalan napas.
!reathingA 2pakah pasien masih berna,as# jika ya# nilai juga pola dan ,rekuensi na,as dari pasien apakah ada tachypnoe# apnoe# atau pola perna,asan yang abnormal seperti cheyne stoke respiration.
&irculationA enentukan apakah terjadi hipoper,usi atau syok pada pasien dengan cara meraba nadi a. 4adialis atau a. 1arotis
komunis# dinilai ,rekuensi nadi %tachykardia# bradikardia( dan pola nya apakah reguler atau tidak
Setelah melakukan primary survey# pemeriksaan baru dimulai dengan melakukan inspeksi pada pasien# dinilai posisi pasien saat berbaring# apakah ada posisi yang tidak biasa yang menandakan adanya spastisitas atau paralysis# apakah mata pasien terbuka atau tidak# apakah pasien menyadari kehadiran pemeriksa atau orang-orang lainnya di ruanganE ika pasien tampak sadar penuh# sadar terhadap kehadiran pemeriksa# tidak terdapat disorientasi tempat dan waktu dan pasien tidak kebingungan saat menjawab pertanyaan umum dan mendasar maka kesadaran dianggap normal. Pemeriksa harus berhati-hati dengan kelainan-kelainan yang tampaknya seperti penurunan kesadaran# padahal merupakan kelainan ,okal seperti a,asia dan hemiparese dan bukan kelainan global seperti yang terjadi pada penurunan kesadaran.
Saat mewawancara pasien pada penurunan kesadaran# untuk menilai kesadaran dapat dipakai berbagai skala penilaian# berikut diberikan contoh cara menilai kesadaran menggunakan Grady &oma Scale yang belum sering dibahas. Saat pemeriksa memanggil nama pasien perhatikan apakah pasien tampak kebingungan# mengantuk atau acuh tak acuh. Pasien yang merespon saat namanya dipanggil# contohnya dengan membuka mata# kemudian tidak tertidur lagi ketika tidak distimulasi# dapat dikatakan pasien tersebut ada dalam keadaan
Grade coma. Pada pasien yang ada dalam penurunan kesadaran yang lebih jauh lagi contohnya pada pasien yang tidak merespon saat namanya dipanggil dapat dicoba rangsangan dengan light pain atau nyeri ringan dengan menusukan secara halus jarum kecil pada dinding dada pasien# jika dengan cara ini pasien sadar maka dikatakan# pasien ada dalam tingkat kesadaran Grade coma.
ika dengan stimulasi suara dan light pain pasien belum juga bisa dibangunkan maka dapat dicoba dengan rangsang nyeri yang dalam atau deep pain. &ara untuk merangsang nyeri secara dalam dapat dilakukan dengan menarik atau memuntir puting susu dari pasien atau dengan cara memberikan penekanan pada sternum. enurut salah satu sumber# masalah yang ditimbulkan dengan menarik puting lebih ringan dibandingkan dengan nyeri periosteal kronik atau perdarahan subungual yang dapat terjadi dengan penekanan sternum. Pasien yang sadar setelah diberikan stimulus nyeri dalam dikatakan ada dalam keadaan
Grade coma.
4espon pasien terhadap rangsangan nyeri dalam belum tentu berupa kesadaran spontan. Dapat keluar postur yang abnormal seperti dekortikasi dan deserebrasi. 1edua posisi ini ditandai dengan sendi lutut yang terekstensi dan rotasi internal dan ,leksi plantar dari ekstremitas bawah. Bkstremitas atas pada pasien dengan posisi dekortikasi ditandai dengan aduksi pada bahu dan ,leksi pada sendi
sikut# pergelangan tangan dan &P# sedangkan ekstremitas atas pada pasien dengan kelainan deserebrasi ditandai dengan adanya aduksi pada sendi bahu# ekstensi dan rotasi internal pada sendi sikut. ika pasien menunjukan postur seperti ini setelah diberikan rangsang nyeri maka pasien dikatakan ada pada kesadaranGrade V coma.
ika setelah diberikan rangsangan nyeri dalam# pasien tidak merespon dan ada dalam keadaan lemah ,laccid maka dapat dikatakan pasien ada dalam keadaan Grade V coma.
Setelah melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran# yang berikutnya harus dilakukan adalah mencari kemungkinan penyebab terjadinya penurunan kesadaran tersebut. 0ahap ini dimulai dengan anamnesis# biasanya dengan aloanamnesis jika pasien tidak bisa diajak berinteraksi. Perlu ditanyakan apakah pasien mengalami cedera kepala sebelumnya# perlu juga ditanya mengenai penyakit metabolik yang dimiliki oleh pasien seperti diabetes melitus# hipertensi# gangguan ,ungsi paru# ginjal dan hepar. Dapat ditanyakan juga apakah pada saat pasien ditemukan tidak sadar ada obat-obatan atau 7at yang berbahaya bila dikonsumsi di sekitar pasien untuk menyingkirkan kemungkinan intoksikasi. Gejala-gejala penyerta seperti apakah ada kelemahan pada separuh badan# nyeri kepala# mual muntah dan gangguan penglihatan perlu ditanyakan untuk menyingkirkan kemungkinan kelainan pada serebrovaskuler dan adanya peningkatan 0$1. Setelah anamnesis dilakukan# pemeriksaan ,isik secara terarah perlu dilakukan. Dimulai dengan pemeriksaan tanda-tanda vital yang dapat mengarahkan diagnosis pada in,eksi %jika suhu meningkat(# hipertensi# peningkatan 0$1 %bradikardia dan hipertensi(. $nspeksi dilakukan dari kepala# dicar apakah ada bekas luka atau jejas pada kulit kepala# wajah dan leher. 2pakah ada ekimosis pada daerah periorbita# retroaurikuler atau perdarahan pada membrana timpani yang mengarahkan diagnosis pada ,raktur basis kranii. Pada mata pasien dilakukan inspeksi juga apakah ada konjungtiva anemis#
sklera yang ikterik# pupil yang anisokor# miosis atau dilatasi sempurna yang tidak berespon terhadap rangsang cahaya. Dengan ,unduskopi dapat dicari papiledema sebagai tanda peningkatan 0$1 dan juga perdarahan intraokular misalnya karena diabetes dan hipertensi yang sudah lama. Pada bibir dan kuku dicari tanda hipoksia s eperti pucat atau sianosis yang mengarahkan diagnosis pada anemia dan penyakit paru. Pada leher dicari tanda seperti kaku kuduk akibat meningitis# namun perlu diperhatikan jika sebelumnya terjadi trauma kepala maka pemeriksaan ini tidak boleh dilakukan.
).8 Pemeriksaan neurologis pada kasus penurunan kesadaran
Selain pemeriksaan ,isik umum# pada pasien dengan penurunan kesadaran# perlu dilakukan pemeriksaan neurologis yang lengkap# yaitu meliputiA
+. Pemeriksaan kesadaran %G&S# 2'PU# Grady &oma Scale(
). Pemeriksaan pupil ber,ungsi untuk mengetahui apakah ada gangguan pada ,ungsi batang otak sekaligus mengarahkan pada kecurigaan letak lesi pada batang otak.)
Gambar 9
1elainan pada pemeriksaan pupil dan kemungkinan letak lesi) 9. Pemeriksaan respon okulose,alik %doll eye movement( atau
respon okulovestibuler. 4espon okulovestibuler dapat dites dengan dua cara# yaitu doll eye manuver dan respon kalori.
Pada doll eye movement# pergerakan kepala akan menimbulkan rangsangan pada nervus '$$$. Untuk menjaga keseimbangan saat pergerakan kepala# maka nervus '$$$ dan nervus yang mengatur otot eksternal bola mata berusaha agar bayangan yang dibentuk di retina stabil dan berada pada sentral retina# sehingga timbulah eksitasi dan inhibisi dari otot bola mata eksternal yang menyebabkan pergerakan bola mata ke satu arah %konjugat(. Pada tes kalori# hasil normal didapat bila pergerakan bola mata secara konjugat ke sisi dimana air dimasukan ke
dalam liang telinga.
Gambar :
0es re,leks okulose,alik )
:. Pemeriksaan re,leks korneaA re,lek dalam menutup kelopak mata dan elevasi kedua bola mata %!ellFs Phenomenon( menandakan jaras re,lek dari nervus trigeminal menuju tegmentum batang otak lalu kembali ke nervus oculomotor dan ,acial masih dalam keadaaan intak@baik
. Pemeriksaan nervus kranialis mulai dari <ervus $ sampai dengan <ervus $$.
/. Pemeriksaan tanda rangsang meningeal# pada kasus cedera kepala dan servikal# kaku kuduk jangan dilakukan bila belum ada ,oto rontgen cervical. Dapat dilakukan tanda rangsang meningeal lain
. Pemeriksaan pola perna,asan# pada kasus pasien koma pola perna,asan menjadi penting untuk diamati karena dari pola perna,asan yang abnormal dapat diketahui letak dari lesi di cerebral atau batang otak. !eberapa contoh kelainan pada pola perna,asan adalahA
• Pola &heyne-Stokes
Pola ini digambarkan dengan perna,asan yang
hyperventilation dan diselingi dengan periode apneu. Pola perna,asan ini bisa terjadi pada kasus koma dengan letak lesi pada supratentorial serebeli yang melibatkan kedua hemis,er serebri atau penurunan kesadaran karena penyebab metabolik.
• Pola !entral "eurogenic Hyperventilation
Pola ini digambarkan dengan perna,asan yang cepat# konstan dan reguler. Pola perna,asan ini menunjukan adanya lesi di daerah otak tengah bawah H pons bagian atas
• 2pneustic breathing
empunyai karakteristik ,ase inspirasi dan ekspirasi yang panjang kemudian diikuti dengan ,ase apneu. Pola perna,asan ini menunjukan adanya lesi pada pons bagian tengah sampai pons bagian bawah.
• &luster breathing
empunyai karakteristik adanya sebuah kelompk atau
cluster perna,asan dan disela dengan jeda yang ireguler di antaranya. enunjukan adanya lesi di bagian medulla oblongata atau pons bawah
• 2ta>ic breathing
Pola perna,asan yang tidak beraturan# dapat berupa perna,asan dangkal# dalam diselingi jeda yang acak dan
ireguler. 3rekuensi perna,asan lambat. enunjukan lesi pada medulla oblongata
Gambar
Pola perna,asan dan letak lesi
%Disadur dariA <ursing anagementA 2cute intracranial problem(
8. Pemeriksaan motorik pada penderita yang mengalami penurunan kesadaran dilakukan secara kualitati, dan hasilnya berupa kesan apakah terdapat parese atau tidak
C. Pemeriksaan re,lek ,isiologik +. Pemeriksaan re,leks patologis
).C Pemeriksaan penunjang# diarahkan untuk mencari penyebab dari penurunan kesadaran# meliputiA
$. ;aboratorium
- Darah peri,er lengkap %"b# ;eukosit# "0# ;BD# 0rombosit# Di,, cout(
- Gula darah sewaktu - SG?0@SGP0
- Ureum - 1reatinin
- Urinalisa untuk mencari metabolit sisa intoksikasi $$. Pemeriksaan-pemeriksaan khusus meliputi pungsi lumbal#
&0 scan kepala# BBG# B1G# ,oto toraks dan ,oto kepala. ).+ embedakan sebab metabolik dengan struktural
!eberapa pemeriksaan diketahui sangat baik dalam membedakan antara penyebab koma metabolik atau struktural. Pemeriksaan seperti pemeriksaan neurologi yang baik# &0 scan# &S3. 2namnesis bertujuan untuk mencari tanda Htanda patologi intra kranial contohnya hemiparese# kejang# nyeri kepala yang dapat mengarahkan diagnosis pada koma karena etiologi struktural. Pemeriksaan ,isik neurologi bertujuan untuk mencari tanda-tanda lateralisasi# tanda ,okal dan gejala lain seperti hemiparese# pupil yang anisokor# papiledema# hambatan pada gerakan bola mata# parese nervus ,asialis# tanda rangsang meningeal dan temuan-temuan lainnya. Pemeriksaan laboratorium misalnya analisa gas darah dapat mendiagnosis adanya proses koma karena asidosis metabolik# laboratorium ,ungsi ginjal yaitu ureum dan kreatinin dapat mendiagnosis koma karena uremia# dan masih banyak lagi pemeriksaan laboratorium lainnya. Pemeriksaan imaging seperti &0 Scan dapat mendiagnosis secara visualisasi langsung sebagian besar proses yang terjadi di dalam otak. Pemeriksaan &S3 juga dapat mendeteksi adanya in,eksi virus atau bakteri misalnya pada meningitis akut atau mendeteksi perdarahan pada perdarahan sub arachnoid. !erikut adalah tiga kelompok besar mengenai etiologi dari koma.
Golongan besar enis penyakit Pemeriksaan ,isik Pemeriksaan laboratorium dan
penunjang 1oma dengan gejala
,okal dan lateralisasi
Perdarahan intracerebral Perdarahan subdural Sumbatan arteri basilaris "emiplegia# hipertensi# perna,asan
siklik# pupil anisokor 4espirasi siklik# hipertensi# hemiparese# pembesaran pupil unilateral #$tensor posturing% tanda babinski bilateral# hilangnya respon okuose,alik
;esi hiperdens pada &0 scan
;esi hiperdens pada &0 scanI ;&S
>anthochromic dengan kadar protein rendah
2rteri basilaris yang hiperdens# &S3 yang
normal
1oma tanpa tanda ,okal dan lateralisasi#
tapi ada tanda rangsang meningeal
eningitis bakterial akut
Perdarahan subarakhnoid
Demam# kaku kuduk# tanda kernig# nyeri
kepala
Perna,asan disertai mengorok# hipertensi#
kaku kuduk# tanda kernig
Bdema serebri#
meningeal enhancement # protein yang meningkat
dan glukosa menurun pada ;&S
&0 scanA perdarahan pada sisterna dan sulcus#
;&S berwarna darah atau >antochrom.
1oma tanpa tanda ,okal# lateralisasi dan tanda iritasi meningeal
$ntoksikasi alkohol
1oma diabetik
Uremia
"ipotermia# hipotensi# ,lushing pada kulit# na,as berbau alkohol 0anda-tanda dehidrasi# perna,asan kussmaul#
na,as berbau 5 fruity6 "ipertensi# kulit kering dan
pecah-1adar alkohol darah meningkat
"iperglikemia#glikosuria 2sidosis# ketonemia#
ketonuria
Protein dan silinder pada urin# !U< dan creatinine
1oma hepatik
pecah# na,as berbau urin
2sites# jaundice# tanda hipertensi portal# asteri>is %,lapping tremor( serum meningkat# anemia# asidosis# hipokalsemia Peningkatan kadar <"9
darah# ;&S berwarna kuning dengan kadar protein normal atau sedikit meningkatI en7im
transaminase meningkat
0abel )
1arakteristik dari etiologi struktural dan metabolik +
Dari keterangan tabel diatas dapat disimpulkan bahwa koma yang disebabkan oleh kelainan struktural# pada pemeriksaan neurologi akan ditemukan tanda seperti lateralisasi# tanda ,okal# kejang# nyeri kepala# tanda rangsang meningeal. Sedangkan pada koma yang disebabkan oleh etiologi metabolik# tidak ditemukan tanda-tanda neurologis seperti yang telah disebutkan di atas
).++ 0atalaksana
Penurunan kesadaran # apapun penyebabnya seringkali ,atal karena penurunan kesadaran menunjukan adanya penyakit yang serius dan seringkali# saat pasien dengan penurunan kesadaran datang ke dokter sudah terjadi kerusakan otak yang ireversibel misalnya karena hipoglikemia atau hipoksia. 0ujuan utama seorang dokter dalam penanganan penurunan kesadaran adalah mendeteksi penyebabnya kemudian menghilangkan penyebab tersebut untuk
mencegah seJuelae lebih jauh lagi. 0atalaksana penurunan kesadaran# dapat dirangkum menjadi langkah-langkah berikutA+
+. ika terdapat na,as yang dangkal dan mengorok# berarti ada penyumbatan jalan na,as. Pasien harus segera ditempatkan dalam posisi miring agar tidak terjadi aspirasi. ;endir yang menyumbat harus segera di hilangkan dengan cara suctioning. 0anda-tanda vital pasien dipantau dengan monitor. !ila ada alat yang memadai pasien sebaiknya diintubasi untuk menjaga patensi jalan na,as.
). anajemen syok berupa resusitasi dengan ) liter cairan kristaloid jika terjadi syok derajat berat %9-:( harus didahulukan sebelum dilakukan pemeriksaan diagnostik lain.
9. Pasang akses intravena untuk memasukan obat dan mengambil sampel darah untuk mengecek kadar gula darah# 7at-7at toksik pada kasus overdosis# ,ungsi ginjal dan ,ungsi hati. ika terjadi intoksikasi narkotika# dapat diberikan nalo>one # mg# jika terjadi hipoglikemia dapat diberikan D: sebanyak ml# diikuti dengan in,us D.
:. ika curiga adanya peningkatan 0$1 segera periksa &0 scan cito.
. ika terdapat tanda peningkatan 0$1 dan dikon,irmasi oleh &0 scan# segera berikan mannitol )- g $' bolus dilarutkan dengan konsentrasi )*# diberikan secara intravena selama +-) menit sambil dilakukan hiperventilasi. Dapat diulang pemberian manitol sebanyak #)-# g@1g!! $' bolus tiap :-/jam. Setelah terapi boleh dilakukan pemeriksaan &0 scan ulang.
/. Pemeriksaan lumbal pungsi dilakukan jika dicurigai adanya meningitis atau perdarahan subarakhnoid. 0etapi# jika terdapat &0 scan lebih baik dilakukan pemeriksaan &0 scan untuk menyingkirkan massa atau perdarahan yang menimbulkan e,ek tekanan. Perdarahan subarakhnoid juga dapat didiagnosis dengan &0 scan.
. Dapat dilakukan bilas lambung dengan <a&l dapat menjadi alat diagnosis dan terapi untuk kasus-kasus intoksikasi obat yang masuk melalui saluran pencernaan. ?bat-obatan seperti salisilat# opiat dan antikolinergik yang menimbulkan atoni gaster dapat diamil sampelnya bahkan beberapa jam setelah kejadian. ?bat untuk menetralisir asam lambung dapat diberikan untuk mencegah perdarahan lambung dari stress ucer.
8. Pasang kateter urin agar tidak terjadi retensi urin# dan agar pasien tidak buang air di tempat tidur. Dapat juga dipasang
kombinasi <G0 dan B00 untuk mencegah aspirasi. <G0 juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya cairan
lambung yang hitam akibat perdarahan
C. ika pasien dapat bergerak dan memberontak sebaiknya kaki dan tangan pasien diikat di tempat tidur.
+. !erikan lubrikan mata agar tidak kering# jaga oral hygiene untuk mencegah aspirasi.
).+) Prognosis+
+. Penyembuhan dari koma akibat metabolik lebih baik jika dibandingkan dengan kelainan struktural.
). Pada pasien stroke yang mengalami koma kebanyakan akan meninggal. 1ecuali jika dilakukan kraniotomi atau etiologinya adalah hidrose,alus yang disebabkan S2"
9. ika satu hari setelah onset koma bentuk apapun# jika tidak ada re,lek pupil# kornea atau okulovestibular prognosis akan buruk baik secara kehidupan maupun ,ungsi.
:. Setelah +-9 hari setelah onset koma didapati re,lek kornea negati,# pasien tidak mau buka mata# dan atonia keempat ekstremitas merupakan penunjuk akan terjadi outcome yang buruk secara ad vitam maupun ,ungsionam.
BAB III KESIMPULAN
Penurunan kesadaran adalah suatu kegawatdaruratan pada bidang neurologi. eskipun penurunan kesadaran merupakan penyakit di bidang neurologi namun sangat penting bagi dokter umum untuk mengetahui cara mendiagnosis dan tatalaksana awal karena dokter umum akan banyak menjumpai kasus penurunan kesadaran di Unit Gawat Darurat. Dari sekian banyak etiologi penurunan kesadaran# diperlukan waktu yang cepat untuk mendiagnosis etiologinya# karena itu pengetahuan untuk membedakan penurunan kesadaran karena etiologi metabolik ataupun struktural sangat penting. Penurunan kesadaran karena kelainan struktural biasanya disertai dengan kelainan pada pemeriksaan neurologi seperti adanya lateralisasi# gejala ,okal dan tanda rangsang meningeal
yang positi, dan pemeriksaan &S3 yang abnormal. Sedangkan pada kelainan metabolik biasanya dijumpai pemeriksaan lab darah# urin yang abnormal sebagai contoh hipoglikemia# namun tidak dijumpai kelainan pada pemeriksaan ,isik neurologis.
0ujuan dari tatalaksana kasus penurunan kesadaran adalah untuk mendiagnosa etiologi secepatnya kemudian melakukan tindakan li,e saving jika diperlukan kemudian setelah pasien stabil baru dilakukan tatalaksana spesi,ik untuk kausa dari penurunan kesadaran tersebut.
DA*TA+ PUSTAKA
+. 4opper 2"# Samuels 2# 1lein P. 2dams and 'ictorFs P4$<&$P;B ?3 <BU4?;?GK. <ew KorkA c Graw "ill Bducation. )+:.p.9-98 ). Posner !# Saper &!# Schi,, <D# Plum 3. Plum and PosnerFs Diagnosis o,
Stupor and &oma. ?>,ordA ?3?4D University Press. ).p.:-9:# :-8#
9. Silbernagl S# ;ang 3. 0eks L 2tlas !erwarna Pato,isiologi. akartaA BG&I )+9.p.9:)
:. Parvi7i # Damasio 2. &ounsciousness and !rainstem. &ognition C %)+( +9M+C
. ;indsay 1N# !one $# 3uller G. <eurology an <eurosurgery $llustrated th ed. ;ondonA Blsevier.)+.p.8
/. Nalker "1# "all ND# "urst N.&linical ethodA 0he "istory# Physical and ;aboratory B>amination# 9rd edition. !ostonA !utterworthsI )
