CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………... PERKARA : PIDANA KASUS : ……… NOMOR PERKARA : ………PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. Surat PermohonanBantuan Hukum/ Surat Penunjukan dari Hakim untuk kasus limpahan dari Pengadilan disertai tandatangan Hakim dan stempel pengadilan
2. Surat Kuasa
3. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM
4. Bukti dan saksi pendukung sebagai seorang tersangka atau terdakwa 5. Pendapat hukum (legal opinion)
6. Eksepsi atau keberatan 7. Surat dakwaan
8. Surat tuntutan
9. Pledoi atau pembelaan 10. Replik
11. Duplik 12. Putusan
13. Memori banding atau kontra memori banding (wajib melampirkan putusan sebelumnya)
14. Memori kasasi atau kontra memori kasasi (wajib melampirkan putusan sebelumnya)
15. Memori peninjauan kembali atau kontra memori peninjauan kembali (wajib melampirkan putusan sebelumnya)
16. Dokumen lain yang berkenaan dengan perkara, sebutkan:
a. ………
b. ………
c. ………
17. Kuitansi (diberi materai 6000 dan stempel OBH)
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda
, tidak ada beri tanda
- Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor- Dokumen dari pengadilan harus ASLI atau LEGALISIR Pengadilan - Dokumen yang wajib dilampirkan adalah yang terdapat dalam aplikasi
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………... PERKARA : PERDATA KASUS : ……… NOMOR PERKARA : ………PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. Surat PermohonanBantuan Hukum 2. Surat Kuasa
3. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM 4. Relaas/Bukti Persidangan
5. Pendapat hukum (legal opinion) 6. Somasi
7. Gugatan atau jawaban
8. Tawaran mediasi atau jawaban 9. Replik
10. Putusan
11. Memori banding atau kontra memori banding (wajib melampirkan putusan sebelumnya)
12. Memori kasasi atau kontra memori kasasi (wajib melampirkan putusan sebelumnya)
13. Memori peninjauan kembali atau kontra memori peninjauan kembali (wajib melampirkan putusan sebelumnya)
14. Dokumen lain yang berkenaan dengan perkara, sebutkan:
a. ………
b. ………
c. ………
15. Kuitansi (diberi materai 6000 dan stempel OBH)
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda
, tidak ada beri tanda
- Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor- Dokumen dari pengadilan harus ASLI atau LEGALISIR Pengadilan - Dokumen yang wajib dilampirkan adalah yang terdapat dalam aplikasi
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………... PERKARA : TUN KASUS : ……… NOMOR PERKARA : ………PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. Surat PermohonanBantuan Hukum 2. Surat Kuasa
3. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM 4. Pendapat hukum (legal opinion)
5. Somasi
6. Gugatan atau jawaban gugatan 7. Eksepsi atau replik
8. Putusan
9. Memori banding atau kontra memori banding (wajib melampirkan putusan sebelumnya)
10. Memori kasasi atau kontra memori kasasi (wajib melampirkan putusan sebelumnya)
11. Memori peninjauan kembali atau kontra memori peninjauan kembali (wajib melampirkan putusan sebelumnya)
12. Dokumen lain yang berkenaan dengan perkara, sebutkan:
a. ………
b. ………
c. ………
13. Kuitansi (diberi materai 6000 dan stempel OBH)
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda
, tidak ada beri tanda
- Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor- Dokumen dari pengadilan harus ASLI atau LEGALISIR Pengadilan - Dokumen yang wajib dilampirkan adalah yang terdapat dalam aplikasi
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT NON LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………...
KEGIATAN : PENYULUHAN HUKUM
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ………
TEMPAT PELAKSANAAN KEG. : ………
MATERI : ………
NARASUMBER : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. Surat Permohonan Penyuluhan Hukum 2. SK Panitia
3. Daftar Hadir (Peserta dan Narasumber) 4. Materi Penyuluhan 5. Notula 6. Laporan 7. Dokumentasi kegiatan 8. Kuitansi : a. Konsumsi b. Jasa Profesi/Narasumber
c. Penggandaan dan Penjilidan laporan akhir d. Dokumentasi kegiatan
e. Pembuatan Spanduk/Banner Kegiatan
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda , tidak ada beri tanda - Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor - Berkas harus ASLI dan difotokopi
- Format Surat Permohonan Penyuluhan Hukum bisa dilihat di Buku Panduan Implementasi Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Bantuan Hukum
- Kuitansi konsumsi, penggandaan, dokumentasi, dan pembuatan spanduk harus diberi materai (>Rp. 250rb diberi materai 3000, ≥ 1jt diberi materai 6000), dan dibubuhi stempel Rumah Makan, usaha fotokopi, cetak foto, dan spanduk ybs.
- Kuitansi konsumsi, penggandaan, dokumentasi, dan pembuatan spanduk harus melampirkan bon berkop dari usaha ybs.
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT NON LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………...
KEGIATAN : KONSULTASI HUKUM
MATERI KONSULTASI I : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA KONSULTAN : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir Konsultasi yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil konsultasi
4. Kuitansi Biaya Konsultan (diberi stempel OBH)
MATERI KONSULTASI II : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA KONSULTAN : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir Konsultasi yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil konsultasi
4. Kuitansi Biaya Konsultan (diberi stempel OBH)
MATERI KONSULTASI III : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA KONSULTAN : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir Konsultasi yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil konsultasi
MATERI KONSULTASI IV : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA KONSULTAN : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir Konsultasi yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil konsultasi 4. Kuitansi Biaya Konsultan
MATERI KONSULTASI V : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA KONSULTAN : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir Konsultasi yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil konsultasi
4. Kuitansi Biaya Konsultan (diberi stempel OBH) 5. Kuitansi Biaya Penggandaan dan Laporan Akhir
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda , tidak ada beri tanda - Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor - Konsultasi diajukan per-paket 5 kasus
- Berkas harus ASLI dan di fotocopy
- Kartu BPJS tidak diperkenankan
- Form laporan Konsultasi bisa dilihat di Buku Panduan Implementasi Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Bantuan Hukum
- Kuitansi biaya penggandaan harus dibubuhi stempel usaha fotokopi ybs. dan melampirkan bon berkop dari usaha ybs.
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT NON LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………...
KEGIATAN : INVESTIGASI KASUS
JENIS KEGIATAN INVESTIGASI : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA INVESTIGATOR : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir investigasi kasus yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil investigasi kasus 4. Kuitansi:
- Biaya Investigator (diberi stempel OBH)
KEGIATAN : INVESTIGASI KASUS
JENIS KEGIATAN INVESTIGASI : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA INVESTIGATOR : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir investigasi kasus yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil investigasi kasus 4. Kuitansi:
KEGIATAN : INVESTIGASI KASUS
JENIS KEGIATAN INVESTIGASI : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA INVESTIGATOR : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir investigasi kasus yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil investigasi kasus 4. Kuitansi:
- Biaya Investigator (diberi stempel OBH)
KEGIATAN : INVESTIGASI KASUS
JENIS KEGIATAN INVESTIGASI : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA INVESTIGATOR : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir investigasi kasus yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil investigasi kasus 4. Kuitansi:
KEGIATAN : INVESTIGASI KASUS
JENIS KEGIATAN INVESTIGASI : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA INVESTIGATOR : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 2. Formulir investigasi kasus yang sudah diisi lengkap
3. Laporan hasil investigasi kasus 4. Kuitansi:
- Biaya Investigator (diberi stempel OBH) - Biaya Penggandaan laporan Akhir KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda , tidak ada beri tanda - Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor - Investigasi diajukan per-paket 5 kasus
- Berkas harus ASLI dan di fotocopy
- Kartu BPJS tidak diperkenankan
- Form investigasi bisa dilihat di Buku Panduan Implementasi Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Bantuan Hukum
- Kuitansi biaya penggandaan harus dibubuhi stempel usaha fotokopi ybs. dan melampirkan bon berkop dari usaha ybs.
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT NON LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………...
KEGIATAN : PENELITIAN HUKUM
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
JUDUL PENELITIAN : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. SK Panitia Penelitian 2. Proposal Penelitian Hukum 3. Pembuatan Instrumen 4. Penelitian Lapangan 5. Pengolahan Data 6. Laporan Sementara 7. Pertemuan ilmiah/FGD
8. Laporan Akhir hasil penelitian hukum 9. Kuitansi :
- Pembuatan Proposal - Pembuatan Instrumen - Penelitian Lapangan - Tabulasi/Pengolahan Data - Pembuatan Laporan Sementara - Pertemuan ilmiah/FGD
- Penggandaan dan Penjilidan akhir
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda , tidak ada beri tanda - Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor
- Proposal Penelitian diajukan anggota panitia kepada Pemberi Bantuan Hukum - Berkas harus ASLI dan difotokopi
- Form Sistematika Proposal Penelitian dan Form Sistematika Laporan Akhir Penelitian bisa dilihat di Buku Panduan Implementasi Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Bantuan Hukum
- Kuitansi Pembuatan Proposal, Pembuatan Instrumen, Tabulasi/Pengolahan data, dan Pembuatan Laporan Sementara diberi stempel OBH (>Rp. 250rb diberi materai 3000)
- Kuitansi Penelitian lapangan sementara dan Pertemuan Ilmiah /FGD harus melampirkan bukti pengeluaran. Kuitansi harus dibubuhi stempel usaha ybs. dan melampirkan bon berkop dari usaha ybs. (≥ 1jt diberi materai 6000)
- Kuitansi biaya penggandaan harus dibubuhi stempel usaha fotokopi ybs. dan melampirkan bon berkop dari usaha ybs.
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT NON LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………... KEGIATAN : MEDIASI TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ……… KASUS : ………PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA MEDIATOR : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. Formulir permohonan bantuan hukum
2. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 3. Berita acara mediasi (ditandantangani para pihak)
4. Laporan mediasi 5. Kuitansi:
- Biaya Mediator (diberi stempel OBH)
- Biaya penggandaan dan penjilidan laporan akhir
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda , tidak ada beri tanda - Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor
- Mediasi diajukan per-paket 1 kasus
- Berkas harus ASLI dan di fotocopy
- Pemegang Kartu BPJS tidak diperkenankan
- Form mediasi bisa dilihat di Buku Panduan Implementasi Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Bantuan Hukum
- Kuitansi biaya penggandaan harus dibubuhi stempel usaha fotokopi ybs. dan melampirkan bon berkop dari usaha ybs.
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT NON LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………... KEGIATAN : NEGOSIASI TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ……… KASUS : ………PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NAMA NEGOSIATOR : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. Formulir permohonan bantuan hukum
2. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 3. Berita acara Negosiasi (ditandatangani oleh Pemberi Bantuan Hukum
dan Penerima Bantuan Hukum) 4. Laporan Pelaksanaan Negosiasi 5. Kuitansi:
- Biaya Negosiator (diberi stempel OBH)
- Biaya Penggandaan dan Penjilidan Laporan Akhir
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda , tidak ada beri tanda - Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor - Berkas harus ASLI dan di fotocopy
- Kartu BPJS tidak diperkenankan
- Formulir negosiasi bisa dilihat di Buku Panduan Implementasi Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Bantuan Hukum
- Kuitansi biaya penggandaan harus dibubuhi stempel usaha fotokopi ybs. dan melampirkan bon berkop dari usaha ybs.
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT NON LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………...
KEGIATAN : PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ………
TEMPAT PELAKSANAAN KEG. : ………
MATERI : ………
NARASUMBER : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. Formulir permohonan bantuan hukum 2. SK Panitia
3. Materi mengenai pengetahuan hukum 4. Daftar Hadir Peserta
5. Notula
6. Dokumentasi kegiatan 7. Laporan Kegiatan 8. Kuitansi:
- Biaya Konsumsi
- Biaya jasa Profesi/Narasumber (diberi stempel OBH) - Biaya Penggandaan dan Penjilidan Laporan Akhir - Dokumentasi Kegiatan
- Pembuatan Spanduk/Banner
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda
, tidak ada beri tanda
- Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor - Berkas harus ASLI dan di fotocopy- Kartu BPJS tidak diperkenankan
- Formulir laporan pelaksanaan kegiatan pemberdayaan hukum bisa dilihat di Buku Panduan Implementasi Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Bantuan Hukum
- Kuitansi konsumsi dan penggandaan harus diberi materai (>Rp. 250rb diberi materai 3000), dan dibubuhi stempel Rumah Makan dan usaha fotokopi ybs.
- Kuitansi konsumsi, penggandaan, dokumentasi, dan pembuatan spanduk harus melampirkan bon berkop dari usaha ybs.
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT NON LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………...
KEGIATAN : PENDAMPINGAN DILUAR PENGADILAN
KASUS : ………
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : A. Pendampingan I: tanggal ……….. B. Pendampingan II: tanggal ……….. C. Pendampingan III: tanggal ……….. D. Pendampingan IV: tanggal ………..
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ……… L/P
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. Surat permohonan bantuan hukum
2. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 3. Berita Acara Pendampingan di luar pengadilan (ditandatangani oleh
Penerima dan Pemberi Bantuan Hukum) : A. Pendampingan I B. Pendampingan II C. Pendampingan III D. Pendampingan IV 4. Laporan Pendampingan 5. Kuitansi:
- Pendampingan terhadap saksi dan/atau korban tindak pidana - Biaya penggandaan dan penjilidan laporan akhir
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda , tidak ada beri tanda - Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor
- Pendampingan di luar pengadilan dilakukan paling sedikit empat kali untuk waktu paling lama dua bulan - Setiap kegiatan pendampingan di luar Pengadilan dibuat berita acara yang ditandatangani oleh Penerima dan
Pemberi Bantuan Hukum
- Pencairan Pendampingan dilakukan dengan mengumpulkan paling sedikit empat kasus kecuali pada tahap terkhir dapat dilakukan berdasarkan alokasi yang ditentukan.
- Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor - Berkas harus ASLI dan di fotocopy
- Kartu BPJS tidak diperkenankan
- Surat permohonan pendampingan di luar pengadilan bisa dilihat di Buku Panduan Implementasi Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2011 Tentang Bantuan Hukum
- Kuitansi biaya penggandaan harus dibubuhi stempel usaha fotokopi ybs. dan melampirkan bon berkop dari usaha ybs.
CHECK LIST BERKAS REIMBURSEMENT NON LITIGASI
OBH : ………... ALAMAT : ………... PROVINSI : ………...
KEGIATAN : DRAFTING DOKUMEN HUKUM
TGL PELAKSANAAN KEGIATAN : ………
MATERI DRAFTING : ……… L/P
PENERIMA BANTUAN HUKUM : ………
DRAFTER : ………
NO BERKAS OBH KANWIL BPHN
1. Surat Permohonan Bantuan Hukum
2. SKTM Asli/ Legalisir Kartu JAMKESMAS/Kartu GAKIN/BLSM, dll. 3. Formulir Laporan drafing dokumen Hukum
4. Drafting dokumen terdiri dari: - Surat gugatan - Surat jawaban - Replik - Duplik - Permohonan - Dokumen lain ………
5. Bukti Penyerahan dokumen hukum kepada Penerima Bantuan Hukum 6. Kuitansi:
- Biaya drafter (diberi stempel OBH)
- Biaya penggandaan dan penjilidan laporan akhir
KETERANGAN :
- Jika ada beri tanda , tidak ada beri tanda - Form ini harus dilampirkan diatas dokumen - Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor
- Surat permohonan bantuan untuk penyusunan drafting dan form laporan drafting dokumen bisa dilihat di Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2013 tentang Peraturan PelaksanaanPeraturan Pemerintah tentang Syarat dan Tata Cara Pemberian Bantuan Hukum dan Penyaluran Dana Bantuan Hukum
- Reimbursement drafting dokumen hukum hanya bisa diajukan atas kasus/perkara yang belum pernah diajukan reimbursement
- Berkas harus disusun berdasarkan urutan nomor - Berkas harus ASLI dan di fotocopy
- Kartu BPJS tidak diperkenankan
- Kuitansi biaya penggandaan harus dibubuhi stempel usaha fotokopi ybs. dan melampirkan bon berkop dari usaha ybs.
