Nomor : 344/J9 /PP/2013 3 Juli 2013 Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru Mata Pelajaran Yth.Kepala Dinas Pendidikan
1 Kab. Cilacap 14 Kab. Sragen 27 Kab. Pemalang 2 Kab. Banyumas 15 Kab. Grobogan 28 Kab. Tegal 3 Kab. Purbalingga 16 Kab. Blora 29 Kab. Brebes 4 Kab. Kebumen 17 Kab. Rembang 30 Kota Magelang 5 Kab. Karanganyar 18 Kab. Pati 31 Kota Surakarta 6 Kab. Purworejo 19 Kab. Kudus 32 Kota Salatiga 7 Kab. Wonosobo 20 Kab. Jepara 33 Kota Semarang 8 Kab. Magelang 21 Kab. Demak 34 Kota Pekalongan 9 Kab. Boyolali 22 Kab. Semarang 35 Kota Tegal 10 Kab. Klaten 23 Kab. Temanggung
11 Kab. Sukoharjo 24 Kab. Kendal 12 Kab. Wonogiri 25 Kab. Batang 13 Kab. Karanganyar 26 Kab. Pekalongan
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka Implementasi Kurikulum 2013, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Pelatihan Kurikulum 2013 bagi Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia SMA Provinsi Jawa Tengah. Tujuan pelatihan tersebut adalah untuk mempersiapkan pembelajaran, melaksanakan pembelajaran dan mengevaluasi hasil pembelajaran sesuai dengan kompetensi Kurikulum 2013.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Saudara untuk menugaskan guru sesuai dengan nama terlampir. Perlu kami informasikan bahwa nama yang sudah tercantum adalah nama guru yang mengajar pada sekolah yang menjadi sasaran awal Implementasi Kurikulum 2013, sehingga jika namanya belum tercantum, kami mohon Saudara untuk menunjuk dan menugaskan guru mata pelajaran Bahasa Indonesia sesuai dengan sekolah yang sudah tercantum. Pelatihan akan diselenggarakan pada:
Hari, Tanggal Check in Pembukaan Penutupan Tempat Peserta
Selasa s.d Sabtu, 9 s.d. 13 Juli 2013 Selasa, 9 Juli 2013 mulai pukul 13.00 WIB Selasa, 9 Juli 2013 pukul 13.30 WIB Sabtu, 13 Juli 2013 pukul 10.30 WIB Hotel Brongto, Jl. Parangtritis 123 Yogyakarta, Telp. 0274- 382602 kelas A-D Syailendra Hotel, Jl. Taman Siswa Yogyakarta,
kelas E-G Daftar nama terlampir
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in (mohon dimasukkan dalam stopmap dan diberi nama):
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah
2. SPD dari PPPPTK Matematika yang telah ditanda tangani oleh pemberi tugas dan di stempel (terlampir, rangkap 3/orang)
3. Fotocopy NPWP
4. Sampel RPP yang pernah digunakan di kelas masing-masing
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com
Ketentuan lain:
1. Membawa bahan-bahan pendukung untuk menyusun RPP saat pelatihan 2. Membawa laptop, flash disc dan rol kabel
3. Untuk mendukung penyelesaian tugas-tugas selama kegiatan, disarankan membawa printer 4. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
5. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 6. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
7. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan berlangsung
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 082136140499 a.n. Kaswati (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Saudara untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP.196210311989031002 Tembusan Yth:
1. Kepala BPSDMPK dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi terkait 3. Kepala Sekolah yang bersangkutan
Lampiran surat
Nomor : 344/J9/PP/2013 Tanggal : 3 Juli 2013
Pelatihan Kurikulum 2013
Bagi Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia SMA Provinsi Jawa Tengah Tanggal 9 s.d. 13 Juli 2013
Di Hotel Brongto Yogyakarta (Kelas A-D) A. Kelas A
No Nama Instansi Kabupaten/Kota
1 Hernowo Wisnu Wartono SMAN 1 Binangun
Kab. Cilacap
2 Sri Sulasmi SMAN 1 Cilacap
3 Amat Khotib SMAN 1 Cilacap
4 Drs. Wahidin SMAS Muh. 1 Cilacap
5 Sri Rusmini SMAN 3 Cilacap
6 Endang Widayatsih SMAN 3 Cilacap 7 Suparyati, S.Pd. SMAN 2 Cilacap
8 Dra. SUSANTI SMAN 2 Cilacap
9 Een Nuraeny SMAN 1 Cipari
10 Sutartiningsih SMAN 1 Cipari
11 Drs. HARYONO SMAN 1 Jeruklegi
12 Rochani, S.Pd. SMAN 1 Jeruklegi
13 SMAN 1 Purwokerto
Kab. Banyumas
14 Tri Margono SMAN 1 Purwokerto
15 Setyanto Hery P SMAN 2 Purwokerto 16 Lucia Sri Suharjanti SMAN 2 Purwokerto
17 Supriyanto SMAN 1 Ajibarang
18 Mukhtar SMAN 1 Ajibarang
19 Agus Setyatmoko SMAN 1 Banyumas
20 Erlin Krisnawati SMAN 1 Banyumas 21 Nikmatul Khasanah SMAN 4 Purwokerto
22 Sri Wahyani SMAN 4 Purwokerto
23 Dwi Asih Handayani SMAN 5 Purwokerto 24 Amalia Rahayuni SMAN 5 Purwokerto 25 Dewi Maryanti SMAN 1 Purbalingga
Kab. Purbalingga
26 Irna Susanti SMAN 1 Purbalingga
27 Joko Rusmanto SMAN 2 Purbalingga
28 SMAN 2 Purbalingga
29 Dyah Asniningsih SMAS Muh. 1 Purbalingga
30 Ismularti SMAN 1 Banjarnegara
31 Sunarti SMAN 1 Banjarnegara
32 Suci Hartati SMAN 1 Purwareja Klampok 33 Dewi Rahmawati SMAN 1 Purwareja Klampok
34 Yusti Prihati SMAN 1 Kebumen
Kab. Kebumen
35 Entin Setiawati SMAN 1 Kebumen
36 Endang Setyarini SMAN 2 Kebumen
37 Suyanto SMAN 2 Kebumen
38 Kirwanto SMAN 1 Kutowinangun
39 Joko Pambrasto SMAN 1 Kutowinangun 40 Esti Nur Rachmawati SMAN 1 Gombong
41 Hartini SMAN 1 Gombong
B. Kelas B
No Nama Instansi Kabupaten/Kota
1 Murnaeni Widayati SMAN 1 Karanganyar Kab. Karanganyar
2 SMAN 1 Purworejo
Kab. Purworejo
3 Sunardi SMAN 1 Purworejo
4 Martina Tatik Sulanjari SMAN 5 Purworejo
5 Susi Haryani SMAN 5 Purworejo
6 Muhammad Suyudi SMAN 3 Purworejo
7 Sri Purwanti SMAN 3 Purworejo
8 Titik Mulawati SMAN 7 Purworejo
9 Tri Kustanti Surtiyati SMAN 7 Purworejo
10 SMAN 1 Wonosobo
Kab. Wonosobo 11 Yosephine Maaryati SMAN 1 Wonosobo
12 Eni Binteri SMAN 2 Wonosobo
13 Wijonarto SMAN 2 Wonosobo
14 Eni Kurnianingsih SMAS Muhammadiyah Wonosobo 15 Retno Widarsih SMAS Muhammadiyah Wonosobo
16 G. Anggoro Saputro SMAN 1 Mertoyudan Kab. Magelang
17 Amin Muhtadi, S.Pd SMAN 1 Mertoyudan 18 Prima Kris Astuti SMAS Taruna Nusantara
Kab. Magelang 19 Febri Dwi Lesmono SMAS Taruna Nusantara
20 Puji Handayani SMAN 1 Muntilan
21 Makfud SMAN 1 Muntilan
22 Endah Ari Murti SMAN 1 Salaman 23 Tuti Andariyatni SMAN 1 Salaman 24 Siti Marwah Nuraeni SMAN 1 Bandongan
25 SMAN 1 Bandongan
26 Endarlina SMAN 1 Kota Mungkid
27 Sugeng Riyanto SMAN 1 Kota Mungkid
28 Sri Wahyuni SMAN 1 Boyolali
Kab. Boyolali 29 Sri Darmastuti SMAN 1 Boyolali
30 Rini Istiyarin SMAS Bhineka Karya 2 Boyolali 31 Endang Suprinatun SMAS Bhineka Karya 2 Boyolali 32 Ririn Mardiyati SMAS Bhineka Karya 2 Boyolali
33 Mulyono SMAN 1 Klego
34 Supadi SMAN 1 Andong
35 SMAN 1 Andong
36 Widodo SMAN 1 Banyudono
37 Sri Rejeki SMAN 1 Teras
38 Raharjo SMAN 1 Teras
39 Mulyani SMAN 1 Klaten
Kab. Klaten
40 Resmiyati SMAN 1 Klaten
41 Indaryani SMAN 2 Klaten
42 Sri Murniati SMAN 2 Klaten
C. Kelas C
No Nama Instansi Kabupaten/Kota
1 Eko Susilowati SMAN 3 Klaten
Kab. Klaten
2 Siswanti SMAN 3 Klaten
3 Medi Widada SMAN 1 Cawas
4 Suharto SMAN 1 Cawas
5 Nugroho Tri Winarso SMAN 1 Karanganom
6 Agus Purwanto SMAN 1 Karanganom Kab. Klaten
7 Mursetyo SMAN 2 Sukoharjo Kab. Sukoharjo
9 Nur Cholidah SMAS Assalam Sukoharjo 10 Elly Damaiwati SMAS Assalam Sukoharjo
11 SMAN 1 Sukoharjo
12 Sumedi SMAN 1 Sukoharjo
13 Endang Iriyanti SMAN 1 Tawangsari 14 Endang Purwaningsih SMAN 1 Tawangsari
15 Karni SMAN 1 Jatisrono
Kab. Wonogiri 16 Tri Mardiyastuti SMAN 1 Wonogiri
17 Titik Setyaningsih SMAN 1 Wonogiri 18 Sulistyo Widodo SMAN 1 Baturetno
19 Ruwiyanto SMAN 1 Baturetno
20 Bety Setyowati SMAN 2 Wonogiri
21 Padi SMAN 2 Wonogiri
22 Erna Nurhayati SMAN 1 Karanganyar
Kab. Karanganyar
23 Samsi SMAN 1 Karanganyar
24 Yulil Choiri, S.Pd SMAN 2 Karanganyar
25 Sanusi SMAN 2 Karanganyar
26 Mariman SMAN Colomadu
27 Kristati Retnaningsih SMAN Colomadu 28 Harun Setyobudi SMAN 1 Sragen
Kab. Sragen
29 Dwi Handayani SMAN 1 Sragen
30 Nur Wijayati SMAN 2 Sragen
31 Ediyati Tri S SMAN 2 Sragen
32 Raharjo Dwi Untoro SMAN 3 Sragen 33 Febti Lita Yuliyanti SMAN 3 Sragen
34 Jumadi SMAN 1 Gemolong
35 Giyono SMAN 1 Gemolong
36 Joko Purwito SMAN 1 Purwodadi
Kab. Grobogan 37 Pudji Budiastuti SMAN 1 Purwodadi
38 Dwi Setyo Purnomo SMAN 1 Wirosari 39 R.Iguh Prasetyo SMAN 1 Wirosari
40 Hartatik SMAN 1 Kradenan
Kab. Grobogan 41 Tutik Handayani SMAN 1 Kradenan
42 Eva Fatmawati SMAN 1 Godong
D. Kelas D
No Nama Instansi Kabupaten/Kota
1 Yuni Riyanti SMAN 1 Godong
Kab. Grobogan
2 Retno Prasiwi D SMAN 1 Godong
3 Laswatiningsih SMAN 1 Grobogan
4 Budi Iswantoro SMAN 1 Grobogan
5 Muchlas SMAS Yasiha Gubug
6 Susanti SMAS Yasiha Gubug
7 Hery Kusmiatun SMAN 1 Cepu
Kab. Blora 8 Agustinus Kiryanto SMAN 1 Cepu
9 Antonius Untung Wintoro SMAN 2 Cepu
10 Hasri Peni SMAN 2 Cepu
11 Mujiati SMAN 1 Blora
12 Nensy Septiana Kw SMAN 1 Blora
13 SMAN 2 Blora
14 Dwi Suryanti SMAN 2 Blora
15 Masyhudi SMAN 1 Lasem
Kab. Rembang
16 Sri Mulatsih SMAN 1 Lasem
17 Sri Kusbianti SMAN 1 Lasem
19 Yohanes Babtis Sri Harnowo SMAN 1 Rembang
20 Luarlin SMAN 1 Juwana
Kab. Pati 21 Nining Sugiharti SMAN 1 Juwana
22 Suhartatik SMAN 1 Pati
23 Pangestu Supriyanto SMAN 1 Pati
24 SMAN 2 Pati
25 Sriyati SMAN 2 Pati
26 Jumiarsih SMAN 3 Pati
27 Juleha Retnowati SMAN 3 Pati
Kab. Pati
28 Sulistiyowati SMAN 1 Tayu
29 Tatik Wahyuni SMAN 1 Tayu
30 Agnes Wijayanti SMAN 1 Bae Kudus
Kab. Kudus 31 Agus Dwi Widiarto SMAN 1 Bae Kudus
32 Yasir SMAN 1 Kudus
33 Noor Rina Kastatria SMAN 1 Kudus 34 Erlina Mamik Kismawati SMAN 2 Kudus
35 Lilik Mashud SMAN 2 Kudus
36 Ulfah Rohana SMAN 1 Bangsri
Kab. Jepara
37 Subronto SMAN 1 Bangsri
38 Suharyono SMAN 1 Jepara
39 Anisah Achadiyah SMAN 1 Jepara
40 Dasiman SMAN 1 Pecangaan
41 Sri Yuniati SMAN 1 Pecangaan
42 Mansur SMAN 1 Tahunan
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP.196210311989031002
Lampiran surat
Nomor : 344/J9/PP/2013 Tanggal : 3 Juli 2013
Pelatihan Kurikulum 2013
Bagi Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia SMA Provinsi Jawa Tengah Tanggal 9 s.d. 13 Juli 2013
Di Syailendra Hotel, Yogyakarta (Kelas E-G) E. Kelas E
No Nama Instansi Kabupaten/Kota
1 SMAN 1 Tahunan Kab. Jepara
2 Zumakhisin SMAN 1 Demak
Kab. Demak
3 Siti Sumintrah SMAN 1 Demak
4 Rias Arimukti Kaiden Wilujeng SMAN 1 Mijen 5 Agus Budi Purwaka SMAN 1 Mranggen 6 Rr Tri Widyastuti SMAN 1 Mranggen
7 Hadi Prayitno SMAN 2 Mranggen
8 Drs. Edy Sukoyono,M.Pd SMAN 2 Mranggen 9 Endah Purwaningrum SMAN 3 Demak
10 SMAN 3 Demak
11 Esti Ambirati SMAN 1 Karangtengah 12 Sri Respatiningsih SMAN 1 Karangtengah
13 SMAN 1 Ambarawa Kab. Semarang
14 Tati Yuliati SMAN 1 Ambarawa
15 SMAS Islam Sudirman Ambarawa
Kab. Semarang
16 SMAS Islam Sudirman Ambarawa
17 Endang Setyaningsih SMAN 1 Tengaran
18 Mahanani Utami SMAN 1 Tengaran
19 Sri Sustiyani SMAN 1 Ungaran
20 SMAN 1 Ungaran
21 SMAN 1 Temanggung
Kab. Temanggung 22 Muhammad Nur Asifudin SMAN 1 Temanggung
23 Erlina Wahyu Atmajaningsih SMAN 2 Temanggung
24 SMAN 2 Temanggung
25 Rita Nuraeni SMAN 1 Kendal
Kab. Kendal 26 Titien Sumartini SMAN 1 Kendal
27 Eki Wahyuningsih SMAS Pondok Modern Selamat
28 SMAS Pondok Modern Selamat
29 SMAS Pondok Modern Selamat
30 Kristanti Hastuty SMAN 1 Weleri
31 Sri Budiasih SMAN 1 Weleri
32 Nurhadi SMAN 1 Boja
33 Edy Suparsono SMAN 1 Boja
34 Abdul Basyid SMAN 1 Kaliwungu
35 Sri Sujati SMAN 1 Kaliwungu
36 SMAN 1 Batang
Kab. Batang
37 Suyanta SMAN 1 Batang
38 Agustina Djati W SMAN 2 Batang
39 Sri Hanjayanti SMAN 2 Batang
40 Murzanah Wahyu Rusmiatun SMAN 1 Kajen
Kab. Pekalongan
41 Sumito SMAN 1 Kajen
42 Andy Rosyadi SMAN 1 Kedungwuni
F. Klas F
No Nama Instansi Kabupaten/Kota
1 Haryanti Bernadetha SMAN 1 Wiradesa Kab. Pekalongan
2 Burhanudin SMAN 1 Wiradesa
3 Sri Murjiasih SMAN 3 Pemalang
Kab. Pemalang
4 Sri Budi Arti SMAN 3 Pemalang
5 Saptorini Wahyuningsih SMAN 1 Pemalang
6 Muh. Fatoni SMAN 1 Pemalang
7 Waryo SMAN 1 Petarukan
8 Hadi Saswito SMAN 1 Petarukan
9 Ulfiyatun SMAN 1 Randudongkal
10 Sutami SMAN 1 Randudongkal
11 Naeni Sri Murniasih SMAN 2 Pemalang 12 Ani Sri Umiatsih SMAN 2 Pemalang
13 Asih Anggraeni SMAN 1 Bojong
Kab. Tegal
14 Edy Riyanto SMAN 1 Bojong
15 SMAN 1 Slawi
16 Muarif SMAN 1 Slawi
17 Kusnadi SMAN 2 Slawi
18 Sudarto SMAN 2 Slawi
19 Molek Yuniarti SMAN 3 Slawi
20 Juriah SMAN 3 Slawi
21 Rita Maphilinda SMAN 1 Brebes
Kab. Brebes 22 Endang Prihatiningsih SMAN 1 Brebes
23 Widodo SMAN 2 Brebes
24 Sri Wahyuni SMAN 2 Brebes
25 Siti Sumiyati SMAN 3 Brebes
26 Riptono SMAN 3 Brebes
27 Retnowati SMAN 1 Tanjung
28 Siti Sa'diyah SMAN 1 Tanjung
29 Rohmat Basuki SMAN 1 Bumiayu
30 Gatot Susanto SMAN 1 Bumiayu
31 Mm Dwi Hastuti SMAN 1 Magelang
Kota Magelang 32 Wahyu Sekar Dewi SMAN 1 Magelang
33 SMAN 2 Magelang
34 Badru Zaman SMAN 2 Magelang Kota Magelang
35 Yustina Dwinuryati SMAN 1 Surakarta
Kota Surakarta 36 Endah Sri Nuryati SMAN 1 Surakarta
37 Natalia Sri Sulanjari SMAN 4 Surakarta 38 Widodo Eko Rusmanto SMAN 4 Surakarta 39 Carolina Widayasih SMAS Regina Pacis 40 Clemens Rudy Widoyoko SMAS Regina Pacis
41 Sudaryono SMAN 3 Surakarta
42 Siti Nur Wahyuningsih SMAN 3 Surakarta 43 Rini Wahyuningsih SMAS Batik 1 Surakarta
G. Klas G
No Nama Instansi Kabupaten/Kota
1 Sri Suwarni SMAS Batik 1 Surakarta
Kota Surakarta
2 Sawitri SMAS Mta Surakarta
3 Siti Hariyah SMAS Mta Surakarta
4 Retno Hermawati SMAN 1 Salatiga Kota Salatiga
5 SMAN 1 Salatiga
7 Dwi Setiyowati SMAN 7 Semarang
8 Ida Yunara SMAN 2 Semarang
9 Teguh Wibowo SMAN 2 Semarang
10 Tri Handayani SMAN 2 Semarang 11 Nur Tri Astuti SMAN 6 Semarang
12 Sudiyati SMAN 6 Semarang
13 Tarisno SMAN 3 Semarang
14 SMAN 3 Semarang
15 Soleh Amin SMAN 3 Semarang
16 Teguh Wibowo SMAN 2 Semarang 17 Prantaningrih SMAN 2 Semarang
18 Ida Yunara SMAN 2 Semarang
19 Nuning Astari SMAS Karangturi
20 Nur Anisah SMAS Karangturi
21 Darsono SMAS Kesatrian 1
22 Heri Sunanto SMAS Kesatrian 1 23 Sri Handayani SMAN 1 Semarang
Kota Semarang 24 Ninik Dwi Astuti SMAN 1 Semarang
25 Sudaryono SMAN 1 Semarang
26 Sri Hastuti SMAN 4 Semarang
27 Sri Supadmi SMAN 4 Semarang
28 Nathalia Wiharyati SMAS Theresiana 1 Semarang
29 Sunarno SMAS Kesatrian 2
30 SMAS Kesatrian 2
31 Dahrotun SMAN 13 Semarang
32 Sunyoto Prasetyo Utomo SMAN 13 Semarang
33 SMAN 5 Semarang
34 Mulyaningsih SMAN 5 Semarang
35 Sustiyowati SMAN 1 Pekalongan
Kota Pekalongan 36 Diyana Dewi Istiningsih SMAN 1 Pekalongan
37 Suciati SMAN 3 Pekalongan
38 Nur Setiati SMAN 1 Tegal
Kota Tegal 39 Djoni Kristianto SMAN 1 Tegal
40 Rawoyo SMAN 3 Tegal
41 Endang Lestari SMAN 3 Tegal
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP.196210311989031002
PETUNJUK PENGISIAN SPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon dicetak 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang
bertanda “
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama : ………
(lengkap dengan gelar)
NIP : ………
LAMPIRAN I No. SPD :
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Tanggal SPD :
NOMOR 113/PMK.05/2012
I Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
V Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya.
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen,
Dra. Endah Wahyuningsih Dra. Endah Wahyuningsih
NIP 195906131985032001 NIP 195906131985032001
V Catatan Lain-lain VI PERHATIAN:
Pejabat Pembuat Komitmen,
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaannya.
