Lampiran 1. Lembar Persetujuan (Informed Concern) INFORMED CONCERN Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul “Analisis Penggunaan Monosodium Glutamat (MSG/VETSIN/MICIN) Pada Ibu Rumah Tangga Di Perkotaan Dan Pedesaan Bogor”. Persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Lampiran Nam Tem Alam No T Enu A. Ka No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Keteran Kuesion PENGG PERKO Mahasis Pertania menit) respond n 2. Kuesio KU ANA (MS PER Pro Eko ma Respond mpat Tangga mat Respon Des Kec Telp/ Hp merator arakteristik Nama ngan : L/P = ner ini dig GUNAAN M OTAAN DA swi Progra an Bogor ( untuk men den terjamin ner Penelit ESIONER P ALISIS PEN SG) PADA RDESAAN ogram Sarja ologi Manu INDE den : … al Lahir : … nden : J sa : … camatan : … : … : … k Sosial Eko L/ P Tgl L (Um = Laki-laki / gunakan s MONOSODI AN PEDESA am Sarjana IPB). Saya ngisi kuesio n, Terima ka tian PENELITIA NGGUNAA IBU RUMA BOGOR ana Depart usia, Institu Tangg NTITAS RE ……… ……… ln………… ……… ……… ……… ……… onomi Kelu Lahir mur) Sta (suam / Perempua ebagai ala UM GLUTA AAN BOGO a Gizi Mas a mohon ke oner ini se asih atas ba No. AN AN MONOS AHTANGGA temen Gizi ut Pertanian gal Wawanca ESPONDEN ……… ……… ……… ………Rt/Rw ………Kabu ……… ……… uarga Resp atus dalam K mi/istri/anak/ n at pengum AMAT (MSG OR oleh E syarakat, F esediaan Ib ecara jujur antuan dan . Responde SODIUM GL A DI PERKO Masyaraka n Bogor (IP ara : ... N ……… ……… ……… w……..….N paten :…… ……… ……… ponden Keluarga /saudara) pulan data G) PADA IB Elsa Murdi Fakultas Ek bu untuk m r dan leng kerjasama en: LUTAMAT OTAAN DA at Fakultas PB) ... ……… ……… ……… No. Rumah.. ……… ……… ……… Pendidikan Ditamatk a penelitia BU RUMAH ana (NRP kologi Man meluangkan kap. Kerah nya. AN s ... ... ….. ……… ... ……… ……. ……. yang kan Pek n ANALIS HTANGGA I14076012 nusia, Instit waktu (± 1 hasiaan da kerjaan IS DI 2), tut 15 ata
Sumber pendapatan keluarga Sumber
Pendapatan
Jenis dan Besar Pendapatan
Ket. Utama (Rupiah per-) Tambahan (Rupiah per-)
Hari Minggu Bulan Jenis
Pekerjaan Hari Minggu Bulan
Ayah
Ibu
Lainnya
Total
B. Pengetahuan, Persepsi, Sikap, dan Praktek Penggunaan MSG/Vetsin/Micin Responden
1. Pengetahuan Responden
Kami mohon bantuan Anda untuk menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Cara menjawab adalah dengan cara memilih dan melingkari salah satu jawaban yang Anda anggap benar.
No.
Pengetahuan tentang Monosodium Glutamat (MSG)
Koding (Diisi Petugas) 1. Monosodium Glutamat (MSG) merupakan bahan tambahan pangan yang
berfungsi sebagai :
a.Pengawet b. Pewarna c. Pemanis d.Penyedap 2. Bahan MSG dibuat dari :
a. Tetes tebu (molasses) c. Gula dan garam b. Kentang d. Gandum 3. Bentuk bahan MSG adalah:
a. Bubuk kristal halus seperti garam c. Cair seperti kecap b. Bubuk kasar seperti gula batu d. Tidak tahu 4. Contoh produk MSG yang ada di pasaran adalah :
a. Vetsin/micin b. Kecap c. Garam d. Tauco 5. Takaran aman penggunaan MSG per porsi makanan adalah :
a.1-2 korek kuping b.1 sendok teh c. ½ sendok teh d.½ sendok makan 6. Jika mengonsumsi MSG/Vetsin/Micin secara berlebihan akan mengakibatkan :
a. Tidak apa-apa
b. Chinese Restoran syndrome (Pusing, mual dan Sesak nafas) c. Mulas
d. Demam
7. Penggunaan MSG/Vetsin/Micin efektif pada masakan :
a. Sop buah b.Tempe goreng c.Pisang goreng d.Sop Sayuran 8. Selain dalam bentuk kemasan langsung, MSG/Vetsin/Micin sebagai bahan
tambahan juga dapat ditemukan (terkandung) pada produk :
a. Jus kemasan c. Bumbu instan dan makanan ringan b. Tahu d. Minuman bersoda
9. MSG/Vetsin/Micin lebih banyak terserap tubuh jika dikonsumsi dari makanan: a. Berkuah b. Dibakar c.Dikukus d Digoreng
No.
Pengetahuan tentang Monosodium Glutamat (MSG)
Koding (Diisi Petugas) 10. Pernyataan yang benar diantara berikut ini adalah :
a. MSG berlebih menyebabkan sesak nafas pada penderita asma b. MSG menyebabkan kanker
c. MSG menyebabkan darah tinggi d. Tidak tahu
Total Nilai
2. Persepsi Responden terhadap MSG/Vetsin/Micin
Apakah Anda Sangat Tidak Setuju (STS), Tidak Setuju (TS), Netral (N), Setuju (S), atau Sangat Setuju (SS) terhadap pernyataan-pernyataan di bawah ini? Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang Anda inginkan!
No. Pertanyaan Tingkat persetujuan
STS TS N S SS Nilai 1. Iklan produk MSG/vetsin/micin sangat menarik
2. Harga produk MSG/vetsin/micin di pasaran terjangkau
3. Penambahan MSG/vetsin/micin sebagai penyedap itu penting
4. MSG/vetsin/micin adalah bahan yang aman digunakan dalam jumlah berapapun
5.
Menambahkan MSG/vetsin/micin dalam makanan tidak akan menimbulkan efek samping terhadap kesehatan
6. Masakan saya akan terasa kurang enak jika tidak ditambahkan MSG/vetsin/micin
7. MSG/vetsin/micin dapat bermanfaat bagi otak 8. MSG/vetsin/micin dapat membantu mengurangi
penggunaan garam.
Total Nilai
3. Sikap Responden terhadap MSG/Vetsin/Micin
Apakah Anda Sangat Setuju (SS), Setuju (S), Ragu-ragu (R), Tidak Setuju (TS) dan Sangat Tidak Setuju (STS) terhadap pernyataan-pernyataan di bawah ini? Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang Anda inginkan!
No. Pertanyaan Tingkat persetujuan SS S R TS STS Nilai 1. Setujukah Anda dengan penggunaan
MSG/vetsin/micin sebagai penyedap 2. Sebaiknya memasak menggunakan
MSG/vetsin/micin dengan jumlah yang dibatasi. 3. Menggunakan MSG/vetsin/micin lebih praktis
dibandingkan bumbu alami.
4. Sebaiknya mengurangi konsumsi produk/makanan olahan yang mengandung MSG/vetsin/micin.- 5. Menurut saya MSG/vetsin sama amannya dengan
gula dan garam.
6. Menurut saya penggunaan MSG pada makanan bayi sebaiknya dihindari
8. Penggunaan bumbu alami sebaiknya digantikan dengan MSG/vetsin/micin.
7. Anak-anak tidak perlu diberitahu bahwa makanan mengadung bahan penyedap harus dibatasi konsumsinya.
9. Sebaiknya memasak menggunakan bumbu instan (contoh: tepung tempe goreng instan) karena lebih enak dan praktis.
10. Sebaiknya label kemasan produk makanan diperhatikan apakah mengandung
MSG/vetsin/micin/tidak.
Total Nilai
4. Praktik penggunaan MSG/Vetsin/Micin Responden
Kami mohon bantuan Anda untuk menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Cara menjawab adalah dengan cara memilih dan melingkari salah satu jawaban yang Anda anggap benar.
No. Pertanyaan
Koding (Diisi petugas) 1. Saya selalu menggunakan MSG/Vetsin/Micin setiap kali memasak :
a. Ya b. Tidak
2. Setiap membeli bakso saya membiarkan pedagang bakso menambahkan MSG/vetsin/micin/vetsin dalam jumlah berapapun :
a. Ya b. Tidak
3. Jumlah MSG/Vetsin/Micin yang saya tambahkan setiap kali memasak : a. Lebih dari ½ sendok teh
b. 1/3 sendok teh c. ½ sendok teh d. Tidak ada
No. Pertanyaan
Koding (Diisi petugas) 4. Saya selalu melihat label pada produk makanan kemasan apakah
mengandung MSG/vetsin/micin atau tidak : a. ya
b. tidak
5. Saya memberikan/mengijinkan anggota keluarga saya
mengonsumsi makanan olahan yang mangandung MSG/vetsin/micin tanpa batasan jumlah tertentu :
a. Ya b. Tidak 6.
Saya sering menggunakan bumbu instan/tepung instan untuk memasak :
a. Ya b. Tidak
Total Nilai
5. Riwayat mengonsumsi makanan/bahan makanan yang mengandung MSG/Vetsin/Micin
Kami mohon bantuan Anda untuk menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Pertanyaan di bawah ini menyangkut bahan makanan yang Anda konsumsi dimana di labelnya tertulis mengandung Monosodium Glutamat/ Mononatrium glutamate atau diberi tambahan Monosodium Glutamat/ Mononatrium glutamate oleh penjual pada saat menyajikannya.
No. Daftar Makanan
Penggunaan 1 minggu
terakhir
Berapa kali per
Jumlah yang digunakan
(per pemakaian) Ya Tidak Hari Minggu Bulan
Tepung bumbu instan 1 Tepung tempe goreng
(Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya)
2 Tepung ayam goreng (Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya)
3 Tepung bakwan
(Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya)
Snack/ makanan ringan 4 Chiki
5 Chitos 6 Taro 7 lainnya
No. Daftar Makanan
Penggunaan 1 minggu
terakhir
Berapa kali per
Jumlah yang digunakan
(per pemakaian) Ya Tidak Hari Minggu Bulan
Mie /bubur instan 8 Indomie/ Supermie/ Mie
Sedap/Nissin Mie/ Lainnya 9 Bubur ayam instan
11 Pizza
12 Lainnya
Bumbu kemasan
13 Bumbu saos tiram/terayaki Ajinomoto
14 Royco/ masako 15 MSG murni kemasan
(Ajinomoto/Sasa/Miwon) 16 Bumbu kare/rendang instan
(Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya)
17 Bumbu sup instan
(Indofood/Sasa/Ajinomoto/ Miwon/lainnya)
18 Bumbu sayur lodeh instan (Indofood/Ajinomoto/lainnya) 19 Kaldu block (Meggie) 20 Lainnya
