ASUHAN KEPERAWATAN PRENATAL
Oleh :
Ika Choiriyah Lusiati
0810720037
JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2011
PENGKAJIAN PRENATAL A. DATA UMUM KLIEN1. Initial klien : Ny. W
2. Usia : 36 tahun
3. Status perkawinan : menikah
4. Agama : islam
5. Pekerjaan : ibu rumah tangga 6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Malang
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU NO TAHUN JENIS PERSALINAN PENOLONG JENIS KELAMIN KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR MASALAH KEHAMILAN
1 2008 normal bidan Laki-laki normal
-Pengalaman menyusui : ya Berapa lama : 6 bulan
Masalah saat menyusui : tidak
Riwayat ginekologi : Menarche : 12 tahun Dismenorhea :
-Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping) : KB suntik selama 2,5 tahun Riwayat Kehamilan Saat Ini
• HPHT : 11 April 2011
• Taksiran Partus : 18 Januari 2012 • BB sebelum hamil : 50 kg
• TB : 155 cm
• TD sebelum hamil : -• Berapa kali periksa hamil:
-C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI • Status Obstetric : G2 P1001 A000
• Usia Kehamilan : 33 minggu
• Keadaan umum : Pasien tampak lemah, cemas dan kesakitan • Kesadaran : komposmentis • BB/TB : 62 kg / 155 cm • TTV - TD : 165/110 mmHg - T : 370 C - N : 115 x/menit - RR : 23 x/menit • Kepala- Leher - Kepala :
-- Mata : tidak anemis
- Hidung :
-- Mulut :
-- Telinga :
-- Leher :
-- Masalah khusus : Pasien mengeluh pusing • Dada
- Jantung :
-- Paru :
-- Payudara : Membesar dan menegang - Puting susu : Menghitam, menonjol - Pengeluaran ASI :
-- Masalah khusus : -• Abdomen
Uterus
- TFU : 33 cm, Kontraksi : Reguler, 3x20s dalam 10 menit - Leopold I : Bokong
- Leopold II : Ka (Punggung), Ki (Bagian Kecil) - Leopold III : Kepala (Belum masuk PAP) - Leopold IV : -
-- Fungsi pencernaan : normal - Masalah khusus : -• Perineum dan Genital
- Vagina varises : tidak - Dilatasi serviks : 4 cm - Kebersihan : - Keputihan Jenis/warna : Konsistensi : Bau : - Hemorrhoid Derajat : Lokasi : Berapa lama : Nyeri : - Masalah khusus : -• Ekstremitas Ekstremitas atas - Edema : tidak - Varises : tidak Ekstremitas bawah - Edema: ya - Varises : ya
- Reflex patella: +, jika ada : +2
Masalah khusus : kelebihan volume cairan • Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK normal BAB : kebiasaan BAB normal Masalah khusus :
-• Istirahat dan kenyamanan (normal)
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama … jam, frekuensi … kali, pola tidur saat ini ………….. Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, alokasi ……..., sifat ………., intensitas ………… • Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ………. Latihan/senam : tidak
• Nutrisi dan cairan (normal)
Asupan nutrisi : ……… nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada Asupan cairan : ………... Cukup/ kurang
Masalah khusus : ……… • Keadaan mental (normal)
Adaptasi psikologis : cemas
Penerimaan terhadap kehamilan : ……… Masalah khusus : kecemasan
• Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ……… • Persiapan persalinan
Senam hamil :
Rencana tempat melahirkan :
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Kesiapan mental ibu dan keluarga :
-- Pengetahuan tentang tanda--tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan : kurang pengetahuan
Perawatan payudara :
-• Obat-obatan yang dipakai saat ini : tidak ada • Hasil pemeriksaan penunjang :
- VT : presentasi vertex, selaput ketuban utuh - Proteinuria +3
ANALISIS DATA
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DO:
• TD: 165/110 mmHg • N: 115x/menit • Wajah grimace
DS:
• Pasien mengeluh sakit kepala hebat sejak 5 hari • Skala nyeri 9
• Pasien mengatakan kenceng-kenceng sejak 2 hari yang lalu
Iskemia plasenta ↓ Disfungsi endotel ↓ Vasospasme ↓ Peningkatan tekanan vaskuler pada kepala
↓
Penurunan suplai darah ke otak
↓
Penurunan suplai O2 ke otak ↓
Metabolisme anaerob ↓
Pembentukan asam laktat ↓ Nyeri kepala ↓ Tubuh mengeluarkan prostaglandin ↓
Merangsang kontraksi uterus DO:
• Edema pada ekstremitas bawah
• Proteinuria 3+ • TD: 165/110 mmHg
DS:
• Klien mengatakan
bengkak pada kedua kaki selama 1 minggu Iskemia plasenta ↓ Disfungsi endotel ↓ Vasospasme pembuluh darah ginjal proteinuria ↓
Aliran darah ke ginjal ↓ ↓
Filtrasi glomerulus berkurang ↓
Filtrasi Na menurun ↓
Retensi garam dan air ↓
Edema ↓
Kelebihan volume cairan
Kelebihan volume cairan
DO:
• DJJ : 100x/mnt • TD : 165/110 mmHg • RR : 23x/mnt
• Nadi : 115x/mnt
• Kontraksi uterus reguler
Vasospasme ↓
Peningkatan tekanan vaskuler pada kepala
↓
Penurunan suplai darah ke otak
Risk for disturbed maternal/fetal dyad
3x20”/10 menit • Dilatasi serviks 4 cm
DS:
Klien mengatakan
pergerakan bayi menurun sejak kemarin
↓
Penurunan suplai O2 ke otak ↓ Nyeri kepala ↓ Tubuh mengeluarkan prostaglandin ↓
Merangsang kontraksi uterus >>
↓
Suplai O2 dan nutrisi pada janin menurun
↓
Risk for disturbed maternal/fetal dyad DO:
• Klien tampak gelisah • Klien tampak tidak fokus
DS:
• Klien mengatakan khawatir akan janinnya • Klien mengatakan
pergerakan bayi kurang aktif
• Klien mengatakan tidak pernah memeriksakan kehamilannya
Tidak pernah memeriksakan kehamilannya
↓
Pergerakan janin << ↓
Klien khawatir akan janinnya ↓
Pasien tampak gelisah ↓ Cemas Cemas/Ansietas DO: ???? DS:
Klien mengatakan tidak pernah memeriksakan kehamilannya
Tidak pernah memeriksakan kehamilannya
↓
Pergerakan janin << ↓
Klien khawatir akan janinnya ↓
Pasien tampak gelisah ↓
Cemas ↓
Kurang pengetahuan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa : Nyeri akut
Tujuan : setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri kepala berkurang Kriteria hasil :
• Klien tampak tenang • Grimace (-)
• TD 120/80 mmHg • N: 60-100x/menit
• Klien mengatakan nyeri berkurang Intervensi
Intervensi Rasional
1. Monitor TTV Dapat melakukan pencegahan bila terjadi perubahan secara tiba-tiba
2. Kaji skala nyeri Mengetahui intensitas nyeri, dapat melakukan tindakan yang tepat jika skala nyeri bertambah
3. Anjurkan klien untuk istirahat dan atur posisi yang nyaman bagi klien
Aktifitas yang berlebihan dapat
meningkatkan tekanan vaskuler pada otak 4. Minimalkan aktivitas vasokontriksi yang
dapat meningkatkan sakit kepala misalnya, mengejan, batuk panjang
Aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi memperparah sakit kepala yang dirasakan 5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi Membantu mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
6. Pemberian analgesik IV sesuai indikasi Menurunkan nyeri dan menurunkan rengsang system saraf simpatis
Diagnosa: Kelebihan volume cairan
Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam volume cairan normal Kriteria hasil:
• Edema pada ekstremitas bawah berkurang • Tidak terdapat protein pada urine
• Klien mengatakan kaki tidak bengkak
Intervensi
Intervensi Rasional
1. Observasi TTV setiap 4 jam Mengetahui kondisi klien sehinga dapat dilakukan tindakan sewaktu-waktu bila terdapat perubahan dan kelainan
2. Observasi intake dan output Mengontrol keseimbangan masukan dan keluaran cairan
3. Timbang BB klien setiap hari Mengetahui retensi air dalam tubuh 4. Istirahatkan klien dengan posisi kaki lebih
tinggi
Mengurangi edema pada ekstremitas bawah Kolaborasi
5. Pemberian diuretik sesuai dengan indikasi
Menghambat reabsorpsi natrium dan menurunkan kelebihan cairan
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit rendah garam
Diit rendah garam menurunkan Na+ sehingga edema dapat berkurang Diagnosa : Cemas
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam kecemasan klien menurun
Kriteria Hasil :
• Pasien dapat mengidentifikasi sumber kecemasan • Pasien dapat mengatasi kecemasannya
• Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa cemasnya berkurang
Intervensi Rasional
1. Kaji faktor-faktor penyebab kecemasan seperti faktor psikologis,familial
Faktor psikologis dan faktor familial dapat menyebabkan peningkatan ansietas 2. Identifikasi persepsi atau pandangan
klien terhadap ancaman dari situasi yang sedang dihadapi
Pemahaman sudut pandang klien dapat mendukung keakuratan pelayanan keperawatan
3. Monitor tanda-tanda vital Perubahan tanda-tanda vital dapat
mengindikasikan derajat kecemasan klien sebagai dampak dari faktor psikologis
4. Observasi tingkah laku yang mengindikasikan klien mengalami kecemasan
Tingkah laku dapat menandakan derajat tingkat kecemasan
5. Diskusikan penggunaan musik dan memfasilitasi keinginan klien
Menciptakan suasana yang nyaman untuk menurunkan kecemasan
Diagnosa : Risk for disturbed maternal/fetal dyad
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam bayi tidak menunjukkan tada-tanda distress dan tekanan darah ibu terkontrol
Kriteia Hasil :
• Pergerakan janin mulai aktif • DJJ : 110-150x/menit • Nadi ibu : 60-100x/menit • RR : 16-20x/menit • Tidak ada dispnu
Intervensi Rasional
1. Periksa kembali riwayat pemeriksaan prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan prenatal
Pemeriksaan prenatal dapat mendeteksi gangguan congenital jauh sebelum
kelahiran untuk memberikan kesempatan dalam pengambilan keputusan kelahiran dengan tepat.
2. Observasi adanya ronkhi yang menunjukkan ALO
Gangguan vascular dan penurunan pengangkutan oksigen berpengaruh langsung terhadap sirkulasi uteroplasenta dan pertukaran gas
3. Kaji fetal heart rate dan regularitas serta pergerakan janin
Takikardia mengindikasikan mekanisme kompensasi terhadap penurunan oksigen atau sepsis. Penurunan aktivitas janin terjadi sebelum bradikardi
4. Periksa kontraksi uterus pada kehamilan preterm yang mungkin disertai atau tidak disertai oleh dilatasi serviks
Terjadi pada 6%-7% dari semia kehamilan dan mungkin dampak dari manajemen tocolityc yang tidak berhasil untuk menurunkan kontraksi uterus
5. Instruksikan klien untuk melaporkan gejala dan monitor gejala yang tidak biasa, seperti perdarahan vagina, sakit kepala disertai pandangan kabur, dan lemah
Memberikan kesempatan untuk melaksanakan intervensi dini untuk mencegah komplikasi lebih lanjut
6. Pemeriksaan urin untuk melihat adanya keton
Keton mengindikasikan ketidakadekuatan pengguanaan glukosa dan pemecahan lemak untuk proses metabolisme 7. Sediakan tambahan oksigen jika
diperlukan
Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk pengambilan oleh janin, terutama ketika ada gangguan sirkulasi maternal/fetal.
Diagnosa: Kurang pengetahuan
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x24 jam pengetahuan klien bertambah
Kriteria hasil:
• Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisinya • Klien dan keluarga mampu melaksanakan anjuran mengatasi masalah
• Klien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim kesehatan
Intervensi
Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang pentingnya persiapan persalinan
Kebutuhan belajar dapat meliputi banyak hal. Klien mungkin tidak bertanya tentang
informasi yang dibutuhkan atau
menunjukkan persepsi yang salah tentang kebutuhan kesehatan
2. Kaji kemampuan dan kesiapan klien serta hambatan dalam belajar
Mungkin saat dilakukan intervensi klien merasa belum siap secara fisik, emosianal, atau mental dalam menerima informasi 3. Jelaskan kepada klien dan keluarga
tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan secara rutin
Pemeriksaan kehamilan secara rutin perlu dilakukan untuk mengetahui kondisi ibu dan janin
4. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi klien dengan cara yang tepat
Mengurangi kecemasan klien dan keluarga
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut 1x24
jam
a. Memonitor TTV b. Mengkaji skala nyeri
c. Menganjurkan klien untuk istirahat dan atur posisi yang nyaman bagi klien
d. Meminimalkan aktivitas vasokontriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misalnya, mengejan, batuk panjang
e. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi f. Kolaborasi dalam memberikan analgesik IV
sesuai indikasi 2. Kelebihan volume cairan 1x24
jam
a. Mengobservasi TTV setiap 4 jam b. Mengobservasi intake dan output c. Menimbang BB klien setiap hari
d. Mengistirahatkan klien dengan posisi kaki lebih tinggi
e. Kolaborasi dalam memberikan diuretik sesuai dengan indikasi
f. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk memberikan diit rendah garam
3. Cemas 1x24
jam
a. Mengkaji faktor-faktor penyebab kecemasan seperti faktor psikologis, familial
b. Mengidentifikasi persepsi atau pandangan klien terhadap ancaman dari situasi yang sedang dihadapi
c. Memonitor tanda-tanda vital d. Mengobservasi tingkah laku yang
mengindikasikan klien mengalami kecemasan
e. Mendiskusikan penggunaan musik dan memfasilitasi keinginan klien
4. Risk for disturbed maternal/fetal dyad
1x24 jam
a. Memeriksa kembali riwayat pemeriksaan prenatal, jumlah dan waktu pemeriksaan prenatal
b. Mengobservasi adanya ronkhi yang menunjukkan ALO
c. Mengkaji fetal heart rate dan regularitas serta pergerakan janin
d. Memeriksa kontraksi uterus pada
kehamilan preterm yang mungkin disertai atau tidak disertai oleh dilatasi serviks e. Menginstruksikan klien untuk melaporkan
gejala dan monitor gejala yang tidak biasa, seperti perdarahan vagina, sakit kepala disertai pandangan kabur, dan lemah f. Memeriksa urin untuk melihat adanya keton g. Menyediakan tambahan oksigen jika
diperlukan 5. Kurang pengetahuan 2x24
jam
a. Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang pentingnya persiapan persalinan
b. Mengkaji kemampuan dan kesiapan klien serta hambatan dalam belajar
c. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya pemeriksaan kehamilan secara rutin
d. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi klien dengan cara yang tepat
EVALUASI
Tanggal Diagnosa
Keperawatan Jam Evaluasi
19/12/11 Nyeri akut 13.00 S: Klien mengatakan rasa nyeri berkurang dari 9 ke 6
O: Klien sedikit tenang Grimace (+)
TD: 140/100 mmHg N: 100x/menit
A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi I: Intervensi no. 1, 2, dan 3
-Pemberian analgesic oral E:
-20/12/11 Kelebihan volume cairan
08.00 S: Klien mengatakan kaki tidak bengkak O: Edema pada ekstremitas bawah berkurang
Proteinurea( - ) A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi I :
E:
-20/12/11 Cemas 08.00 S: Pasien tampak rileks dan melaporkan bahwa cemasnya berkurang
pasien dapat mengidentifikasi sumber kecemasan
Pasien dapat mengatasi kecemasannya
O: Pasien tidak menanyakan keadaan janinnya berulang-ulang
A: Masalah teratasi P: Hentikan intervensi
I:- E:-20/12/11 Risk for disturbed
maternal/fetal dyad
08.00 S
:-O: Pergerakan janin mulai aktif • DJJ : 110-150x/menit • Nadi ibu : 60-100x/menit • RR : 16-20x/menit • Tidak ada dispnu A: Masalah teratasi
P: Pertahankan Monitoring Janin I:
E:
-20/12/11 Kurang pengetahuan 08.00 S: Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang kondisinya
• Klien dan keluarga belum mampu
melaksanakan anjuran mengatasi masalah • Klien dan keluarga mampu menjelaskan
kembali apa yang sudah dijelaskan oleh tim kesehatan
O:-A: Masalah teratasi sebagaian P: Lanjutkan intervensi
I: Lanjutkan intervensi no. 3 E:
-DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E.,Moorhouse, M.F.,Murr, A.C. 2010. Nursing Diagnosis Manual; Palnning,
Individualizing, and Documenting Client Care, 3th Ed. F.A Davis Company:
Philadelphia
Ward, S.L.,Hisley, S.M. Maternal-Child Nursing Care; Optimizing Outcomes for Mother,
