SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : N am a : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya : 1) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau Calon/Anggota TNI/Polri;
2) Tidak berkedudukan sebagai anggota dan/atau pengurus partai politik; 3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil, Calon/anggota TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta; 4) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
5) Tidak akan mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dihitung sejak Pengangkatan CPNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten/Kota Yang dilamar, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………, ……….
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,- (*)
Kota Pelamar, tgl bulan tahun
Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar No suratedaran : ... tanggal bulan tahun pembuatan surat edaran pengadaan CPNS tentang Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar Formasi Tahun 2017, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah
ini :
(Nomor 2 diisi apabila melamar lebih dari 1 jabatan)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman Pengadaan CPNS (Pemerintah Kabupaten/Kota yang dilamar) nomor surat edaran tanggal pembuatan surat edaran pengadaan CPNS, yang terdiri : 1. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 2. Foto copy KTP diperbesar 200 % dilegalisir;
3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir;
4. Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis “tidak buta warna”, bagi
5. Foto copy SIP/STR dilegalisir, bagi pelamar Tenaga Kesehatan; 6. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-.
7. Amplop kecil ukuran 23 x 11 cm berperangko .
Demikian untuk menjadikan maklum.
Hormat kami,
Ttd
nama lengkap
