Lampiran Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 10/3/UKMI tanggal 8 Februari 2008
Lampiran 3
CONTOH SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini1 :
Nama :
Jabatan :
No. Identitas Diri :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan2 ..., dengan demikian sah bertindak mewakili serta untuk dan atas nama3 ... selaku pemegang rekening giro Rupiah pada Bank Indonesia (selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”) nomor..., nama4 ... (selanjutnya disebut “Rekening”), dengan ini memberi kuasa kepada Bank Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh Unit Khusus Manajemen Informasi Bank Indonesia (UKMI), untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dengan demikian mewakili pemegang rekening mendebet rekening giro dimaksud dalam rangka pembayaran biaya lisensi dan/atau biaya pemeliharaan sistem LKPBU.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
...., ... (tempat & tanggal)
Penerima kuasa Pemberi kuasa
ttd
Meterai
Nama Jelas Nama Jelas
Jabatan
1
1 Diisi nama dan jabatan Pimpinan sesuai dengan kewenangannya. 2