Fa
ku
lt
a
s
Pe
te
rn
a
ka
n
U
n
iv
e
rs
it
a
s
B
ra
w
ija
y
a
Fakultas Peternakan Universitas Brawijaya
FORMULIR ISIAN
IDENTITAS DIRI
Nama :
NIP/NIK :
Golongan / Pangkat :
Jabatan Akademik :
Alamat e-mail dan No Telp : No.Telp :
Jumlah Pulikasi Internasional :
Jumlah Publikasi Nasional :
Jumlah Seminar Internasional :... oral dan...Poster
Jumlah Seminar Nsional :... oral dan...Poster
RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI
Tahun
Lulus
Program Pendidikan (diploma, sarjana, magister,
spesialis dan doktor)
PerguruanTinggi Jurusan/ ProgramStudi
Fakultas
Pete
rnak
Fa
ku
lt
a
s
Pe
te
rn
a
ka
n
U
n
iv
e
rs
it
a
s
B
ra
w
ija
y
a
2
ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang Keanggotaan
BIDANG KEPAKARAN
Fa
ku
lt
a
s
Pe
te
rn
a
ka
n
U
n
iv
e
rs
it
a
s
B
ra
w
ija
y
a
3
HaKI / PATEN
Tahun Nama Paten/Haki Ketua/anggota Tim
No Paten
Nb. Fototidakharusdenganukurantersebutdiatas
Jikamemerlukandifotodapatmenghubungistaf PSIK Fapet (08563686129 sdrDita)