All Formulir Beasiswa 2016

(1)

Formulir Data Beasiswa Hal : Permohonan Beasiswa Tahun 2016

Yth,

Rektor Universitas Trunojoyo Madura Cq. Pembantu Rektor III

Universitas Trunojoyo Madura

di-Universitas Trunojoyo Madura

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. NIM :

2. Nama KTM :

3. Nama KTP :

4. Nomor KTP :

5. JenisKelamin * : Laki – Laki Perempuan

6. Semester :

7. IPK :

8. No. HP :

9. Email :

10. Jurusan * : Manajemen Akuntansi

Ekonomi Pembangunan Akuntansi Sektor Publik

11. Jenis Pekerjaan Ortu * : Anak Yatim

Petani / Nelayan / Buruh

Wiraswasta / Pegawai Buruh

PNS / TNI / BUMN / BUMD aktif atau Pensiunan

12. Jumlah Tanggungan Ortu/Wali :

(2)

14. Penghasilan / Bln Ortu/Wali :

15. Alamat KTP Ortu/wali :

16. Prestasi Kemahasiswaan * : Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, dan Bendahara

Organisasi Mahasiswa

Ketua Divisi Organisasi Mahasiswa dan ketua,

Wakil Ketua, sekretaris, bendahara panitia kegiatan di lingkungan Fakultas Ekonomi

Anggota Organisasi Mahasiswa dan Anggota

Kepanitian di lingkungan Fakultas Ekonomi

Juara kegiatan olah raga, seni, mawapres, pimnas dan lain sebagainya baik regional, nasional dan internasional

17. TagihanListrik :

18. PBB :

19. Nama Ayah kandung :

20. Nama Ibu kandung :

21. No Kartu BLT/Jamkesmas/Raskin/BKH :

Berminat mengajukan permohonan beasiswa ……… Tahun 2016 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh PerguruanTinggi.

Pemohon ,

(………) NAMA, Tanda tangan dan NIM

(3)

(4)

SURAT KETERANGAN Nomor : 311/UN46.1.12/KM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama : Fathor AS., S.E., M.M.

NIP : 197811152003121001

Pangkat dan golongan : Penata / IIIc

Jabatan : Pembantu Dekan III Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura

dengan ini menerangkan bahwa,

Nama :

NIM :

semester :

Jurusan :

Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan benar-benar :

1. Sedang tidak menerima beasiswa tahun anggaran 2016, 2. Tidak sedang mengajukan beasiswa dari pihak manapun, 3. Tidak melanggar Tata Perilaku Kehidupan Kampus (TPK2), 4. Berkelakuan baik, dan

5. Memenuhi janji-janji yang diajukan.

Demikan surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, - -2016 Pembantu Dekan III,

Fathor AS., S.E., M.M. NIP 197811152003121001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506

(5)

PERMOHONAN BEASISWA MINAT BAKAT

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Yth. Bapak Rektor

Universitas Trunojoyo Madura Cq. Pembantu Rektor III di tempat

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Nomor Induk Mahasiswa :

2 Kode Perguruan Tinggi : 3 Jenis Beasiswa :

4 Counter : (Di kosongkan saja)

5 Nama Mahasiswa :

6 Jenis Kelamin :

7 Kode Program Studi : (Di kosongkan saja) 8 ID Jenjang Studi : (Di kosongkan saja)

9 Semester :

10 IPK :

11 Kode Pekerjaan : (Di kosongkan saja) 12 Jumlah Tanggungan :

13 Penghasilan : (Di kosongkan saja) 14 Prestasi : (Di kosongkan saja) 15 Mulai Bulan : (Di kosongkan saja) 16 Selesai Bulan : (Di kosongkan saja)

17 Tahun : 2016

18 Keterangan : (Di kosongkan saja)

19 Alamat :

20 Telepon/ HP :

21 Bank/ No. Rekening Bank :

 Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa...  Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.

 Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan

 Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.

 Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

(6)

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………... Pekerjaan : ………... Alamat : ………...

memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini

Nama : ………... NIM : ………... Jurusan / Program Studi : ………... Fakultas : Ekonomi dan Bisnis

untuk mengajukan beasiswa ……… Tahun 2016

Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan.

Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.

………..., ………...

Yang memberi ijin,

(7)

SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA Nomor : ...

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ... Kecamatan ... Kota/Kabupaten ... Propinsi ... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama ayah : ... Tempat/tgl lahir : ... Agama : ... Kebangsaan : ... Pekerjaan : ... Penghasilan : ... / bulan

Nama Ibu : ... Tempat/tgl lahir : ... Agama : ... Kebangsaan : ... Pekerjaan : ... Penghasilan : ... / bulan

Alamat ayah/ibu : ...

mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ... dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ... (dibawah 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Nama-nama anak dan tanggungan sebagai berikut.

N

o Nama anak Tempat/tgl lahir Pendidikan Status anak 1.

2. 3. 4. 5.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ... .

..., ...

Orang tua Lurah/Kepala Desa

... ...

(8)

S U R A T P E R N Y A T A A N

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Program Studi :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia membuat atau menyusun PKM (Program Kreatifitas Mahasiswa) Baik PKM AI/GT Maupun PKM 5 Bidang di tahun 2016 Sebagai Ketua. Apabila saya melanggar, maka saya SIAP UNTUK TIDAK DIPRIORITASKAN SEBAGAI CALON PENERIMA BEASISWA PADA PERIODE / TAHUN BERIKUTNYA baik beasiswa yang bersumber dari DIPA dan / atau NON DIPA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bangkalan Pada Tanggal : - - 2016 Yang Membuat Pernyataan

(9)

SURAT KETERANGAN YATIM

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ... Kecamatan ... Kota/Kabupaten ... Propinsi ... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N0 Nama Tempat/tgl lahir Pendidikan

1. 2. 3. 4.

Benar-benar berstatus sebagai yatim piatu.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai ... .

..., ... Lurah/Kepala Desa

...

(10)

SURAT KETERANGAN KEMAMPUAN AKADEMIK (BEASISWA ASISTEN) Yang bertandatangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan/Program Studi :

Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa asisten (peningkatan softkskill Mahasiswa) Tahun 2016 guna menunjang keberhasilan studinya. Kami berjanji akan memberikan tugas terstruktur kepada mahasiswa dan pembahasannya melalui asisten di luar jam perkuliahan normal minimal 12 kali pertemuan. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa tersebut mampu menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari menunjukkan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai :

Sangatbaik Baik Cukup

Disiplin Akademik (4) (3) (2)

Integritas Kepribadian (4) (3) (2)

Kegiatan Ko/Ekstrakurikuler (4) (3) (2)

Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum.

Bangkalan, - - 2016 Mengetahui,

Ketua Jurusan ………. Dosen Pengampu MK,

... ... NIP. ………... NIP. ………...

Mengetahui PD III,

Fathor AS., S.E., M.M. NIP. 197811152003121001

Note: nilai dicentang dan di isi oleh dosen pengampu MK

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

(11)

SURAT PENGANTAR BEASISWA MAGANG INSTITUSI Nomor : 861/UN46.1.12/KM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama :

NIP :

Pangkat dan golongan :

Jabatan :

nama :

NIM :

semester :

jurusan :

fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura yang kami rekomendasikan untuk magang institusi di unit kami dan mahasiswa bersangkutan telah berjanji untuk bersedia menandatangani kontrak magang.

Bangkalan, - - 2016 Kajur/unit/dan lain sebagainya,

.……….…. NIP ………

Form 9

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

(12)

DATA PRIBADI MAHASISWA CURIKULUM VITAE MAHASISWA DATA MAHASISWA :

NAMA LENGKAP : _______________________________________ TEMPAT TANGGAL LAHIR : _______________________________________ JENIS KELAMIN : _______________________________________ NOMOR POKOK MAHASISWA (NPM) : _______________________________________

FAKULTAS / PROGRAM STUDI : Ekonomi dan Bisnis/

______________________________

SEMESTER : _______________________________________ INDEK PRESTASI KOMULATIF (IPK) : _______________________________________

ALAMAT YANG MUDAH DI HUBUNGI : _______________________________________ _______________________________________ ALAMAT EMAIL : _______________________________________

TELP AKTIF : Rumah : ____________________________ Ponsel : ____________________________ JENIS BEASISWA : _______________________________________ DATA ORANG TUA :

KETERANGAN : BAPAK IBU

NAMA ORANG TUA

DATA DIISI SESUAI REKENING MHS :

NOMOR REKENING : _______________________________________ NAMA PEMILIK : _______________________________________

BANK : _______________________________________

CABANG : _______________________________________

Wajib menyetor Fotocopy rekening diatas.

Bangkalan, - - 2016

(………) NAMA TERANG

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

Laman : www.trunojoyo.ac.id

Form 11

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS

(13)

SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama :

NIP :

Pangkat dan golongan :

Jabatan : Kaprodi ………..

nama :

NIM :

semester :

jurusan :

fakultas : Ekonomi dan Bisnis

Adalah mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo Madura dan yang bersangkutan telah menyelesaikan proposal tugas akhir. Saya rekomendasikan untuk mendapatkan beasiswa DIPA PPA Tugas Akhir.

Bangkalan, - - 2016

Kaprodi ………,

.……….…. NIP ………

S U R A T P E R N Y A T A A N

(14)

Nama :

NIM :

Program Studi :

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia untuk ikut berpartisipasi dalam kegiatan Mawapres Tahun 2016-2017 yang dilaksanakan oleh Fakultas Ekonomi dan Bisnis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Bangkalan Pada Tanggal : - - 2016 Yang Membuat Pernyataan