様式1
Form 1
平成29年度愛知のものづくりを支える留学生申請書
APPLICATION FOR 2017 AICHI SCHOLARSHIP PROGRAM
記入上の注意 INSTRUCTIONS
1. 申請書はタイプ打ち、あるいはローマ字活字体で明瞭に書くこと
Application must be typewritten or clearly handwritten, using the Roman alphabet.
2. 数字は算用数字を用いること
Numbers should be written in Arabic numerals.
3. 年は西暦にて書くこと
Use the Western calendar when writing dates.
4. 固有名詞は全て正式な名称とし、一切省略しないこと
Proper nouns should be written out in full; do not abbreviate.
愛知県知事殿
TO THE GOVERNOR OF AICHI PREFECTURE
１ 申請者氏名 ※推薦機関において「フリガナ」を振ってください。 Applicant’s name (in applicant’s native language):
In Roman alphabet, family name first:
Family Name: Middle Name: First Name:
２ 国籍 ３ 出生地
Nationality: Place of birth:
４ 現住所
Present address:
５ 本籍地
Permanent address:
６ 電話番号 ７ ファクシミリ番号
Telephone number: Fax number:
８ 電子メールアドレス ９ 性別 □ 男 □ 女
E-mail address: Sex:
10 生年月日
15 修学修了後の予定（大学院の修学後、愛知県の企業に就職して、どういった仕事をする
つもりか。また、留学で習得した知識を、どのように愛知県の産業発展に活かす予定であ
るか。（この項目は選考の重要な参考とするので、500語以上で詳細に記入すること。相
当の日本語能力を有する者は、日本語により記入すること。必要な場合は用紙を追加し てもよい。）
Proposed Work Plan After Completing the Program
16 学歴 Academic Background
学校名及び所在地
Name and location of school
所要年数
Years of
schooling
入学・卒業年月日
Year/month/day of
entrance and
graduation
専攻科目
Specialization
(major)
学位・資格
Diploma or
degree
earned
1 初等教育
Elementary
education
学校名 Name of school 年Years 入学年月
from
to
from
to
from
to
18 申請者による著書、論文（卒業論文を含む）があれば記入（題名（日本語訳も）、テーマ、
出版社の名称・住所）
Titles (in Japanese as well) and subjects of books or papers written by applicant (including graduation thesis), if any. Include name and address of publisher.
19 日本語の学習歴（日本語学習歴があれば、下記(1)から(3)まで記入すること）
Previous Japanese language study, if applicable:
(1)学習機関及びその住所
Name and address of educational institution:
(2)学習期間 Period of study:
年 月から 年 月 まで 計: 年間 from (year) (month) to (year) (month) Total: years
教師名 Name of instructor:
(3)日本語能力の自己評価（該当欄に×印を記入すること）
Japanese language proficiency
20 外国語能力の自己評価（該当欄に×印を記入すること）
Foreign language proficiency
(evaluate your level and enter an × in appropriate columns):
よくできる
Fluent
できる
Sufficient for everyday
conversation
できない
Very little to none
T T
（ ）
仏語
French
独語
German
西語
Spanish
よくできる
Fluent
できる
Sufficient for everyday conversation
できない
Very little to none
読む能力
Reading
書く能力
Writing
話す能力
Speaking
聞く能力
続柄
* All expenses incurred by dependents must be borne by the grantee. Grantees
are advised to take into consideration the various difficulties and considerable expense that will be involved in finding living accommodations for dependents. ※家族の中に愛知のものづくりを支える留学生又は他の留学生奨学金に採用されている
If you have ever been awarded a scholarship to study in Japan in the past, please list below:
期間 Period:
年 月から 年 月 まで 計 年間
大学名等 Name of school, university, or college:
23 他の奨学金への応募状況
If you are applying for other scholarships, give the name of the sponsor, duration and amount of award to be granted:
24 家族の同意
Approval of family: □ 同意あり
Approved 25 緊急の際の母国の連絡先
Person to be notified in applicant’s home country in case of emergency: (1)氏名 Full name:
(2)住所 Address:
(3)電話番号 (4)ファクシミリ番号
Telephone number: Fax number:
(4)電子メール
E-mail address:
(5)本人との関係 Relationship to applicant:
申請年月日 2017年 月 日 Date of application: 2017
(year) (month) (day)
申請者署名
Applicant’s signature:
申請者氏名
Applicant’s name in
