APPLICATION FORM
FORM
1
Ajinomoto Scholarship for ASEAN International Students
「
の
素
ス
カ
ラ
シ
ッ
プ
」
申
請
書
味
・ Type or write in Japanese or in English block letters. (明 ) に記入すること 瞭
・ Numbers should be Arabic numerals. (数 ) は算用数字を用いること 字
・ Years should be written using the Anno Domini system. ( 年 ) はすべて暦を用いること西 号
・ Proper nouns should be written in full and not abbreviated. (固 ) 名詞は正式名で省略しないこと称 有
氏
Name
名
(In Roman block capitals)
姓 Family name 名 First and middle name 写 Photograph 真
Paste a passport size
photograph taken within past 6 month. Write your name in block letters on the back of the photo.）
生
Date of birth
月
日
年
年 月 日
Year Month
Day
性
Sex
別
Male
Female
男 女
婚
Marital
状
況
姻
status
Single
Married
未 既婚 婚
年
Age
国
Nationality
出
Place of Birth
地
齢
籍
生
現 Present status with the name of your university or employer) 況
現 Present contact address 絡先 連
Address
Tel: Fax :
Cell Phone:
E-mail :
緊 Person to contact in case of emergency 連絡先 急
Name Relation:
Address
GPA(Grade Point Average) Bachelor’s Master’s
GRE General Point 科 Subject Point 識 点 一点般知 目
（ If possible） (Subject name)
学 Educational background 歴
Name and Location of School Period attended to schools Years and month attended
Major Subject, Diploma or Degree Awarded 小 校 学 Elementary School Name Location (City) From To
Year
s Months 中 校 学 Middle School Name Location (City) From To
Years
Months 高 校 High School Name Location (City) From To
Year
s Months 大 学 University/College Name Location (City) From To
Year
s
Months
4年 4-Year University/College 大学 制
5年 5-Year University/College 大学 制
大 院 学 Graduate School Name Location (City) From To
Year
s
Months
修 Total years of education Ye 計年限合 業
ars
Months
組 の名前 織 Name and address of organization
勤 期間 務
Period of employment
役 職
Position
職 種
Type of work From
To From
To From
To
学 Academic D egree 位
機 Institution 年 Year 関
月 Month
取 Conferred Degree: a) Bachelor’s Degree b) Master’s Degree c) Doctorial Degree 学位 得
学 博 士士 修 士
東 す究研院学大る望希るけおに学大科 京
（※希 （入記を名員教導、指）スーコ攻、専科究研院学大学大京東るす。） 望
Name of the graduate school, the major and host professor of the University of Tokyo which you wish to enroll.
Graduate School Major (Course) Host Professor
以 Select one with placing × in the ( ). のいずれかをんでください。 選 下
( ) 外 間（２年す）を希望課る程間士修＋）１年則原（生究研人。 国
Foreign research student (Generally 1 year) + Master course student (2 years)
（ Master course student (2 years) ２。るす望希を）年（ 課士修 ） 程
日 Japanese Language Proficiency (If possible) 語習熟度 本
日 学 Details of Japanese Language Study 語歴 本 習
学 期間 習
Period of Study(MM/YY)
学 時間 習
Total study Hours
日 語学習機関又は大学履修科目名 本
From: To: Hours
日 Result of your JLPT (Japanese Language Proficiency Test) 語能力検定試験の結果 本
受 日 験
Date of the test
受 地 験
Place of the test
試 結果 験
Your test result
Month Year Level passed:
Total score:
語 Language Proficiency (Except your native language) 習熟度（母国語を除く） 学
語 (Evaluate your language level using the following scale: 習熟度を自己価してください評 学
4 – Excellent, 3 – Good, 2 – Fair, 1 - Poor.) Japanese English Others (Specify in
blank)
( )
Others (Specify in blank)
( ) Reading
Writing
Oral
Communication
他 If you are applying for other scholarship, state the 奨の 入記を等額、金関、機前名、そ学合場るいてし募応に金は の
I understand and accept all the matters stated in the Application for “Ajinomoto
Scholarship for ASEAN International Students” and hereby apply for this
scholarship.
(私 ) 「了る事項をすべて承てし、申請します。いれ味プの素スカラシッ」募集要項に記載さ は
申 Date of application 年月日 請
申 Applicant’s Signature 者署名 請
申 Applicant’s name 者氏名 請
