RAKOR JKN - BPJS KES 3 APRIL 2014 Pre Sos Kulon Progo

(1)

5 April 2014, Sosialisasi Kulon Progo

Tinjauan Pelaksanaan

JKN

Oleh

BPJS

&Pelayanan

FKTP

Dr.Donni Hendrawan, MPH

Ka. PT. Askes (Persero) Cabang Utama DIY

(2)

Nama : Dr. Donni Hendrawan , MPH

Jabatan

: Ka. KCU BPJS Kesehatan DIY (Senior Manager)

Pendidikan :

1. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (1991-1998)

2. Institute Of Public Health, Georgia State University, Atlanta ,

US Majoring Health Financing & Health Economics

(2011-2012)

Training :

3. Health Care Financing Course, Hanoi ,Vietnam (2007)

4. International Training on Social Health Insurance, Germany

(2008-2009)

Karir di Askes:

5. Pelaksana di KR I (2002-2003)

6. Ka.Seksi Assos KCU Medan (2003-2004)

7. Ka.Seksi Askom KCU Palembang (2004-2005)

8. Ka. Cab Bengkulu(2006-2008)

9. Ka Departemen Manajemen Manfaat & Litbang Ktr Pusat

(2009-2013)

(3)

PENGANTAR

KEPESERTAAN DAN IURAN

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

PENDAFTARAN DAN MUTASI PESERTA DI FKTP

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI

PENGELOLAAN KAPITASI DI PUSKESMAS DI ERA JKN

FUNGSI PELAYANAN PRIMER

(4)

Bagaimana mewujudkannya...?

Kesehatan bukanlah segalanya ,

Namun tanpa kesehatan, semuanya tidak ada

artinya

Prologue…

Karena kita memiliki keterbatasan……

(5)

PENGANTAR

(6)

Sistem

Jaminan Sosial

Nasional

Pelaksanaan Amanah UUD 45

Kewajiban

Negara

Hak

Warganegara

• _{Menyiapkan sistem}

• _{Mempersiapkan perangkat operasional : Kebijakan}

dan organisasi pelaksana

• _{Mempersiapkan sistem monitoring dan evaluasi}

• _{Menjamin keberlangsungan}

• _{Memiliki kesempatan yang sama untuk}

mendapatkan proteksi

• _{Memanfaatkan proteksi yang disediakan sesuai}

kebutuhan

• _{Mematuhi segala ketentuan}

Pasal 34 ayat 2

Pasal 28 H ayat

3 Komitmen

Internasional

(7)

UU No

40/2004

UU No

24/2011

+

• _{Penunjukkan PT.Askes}

sebagai BPJS

• _{Struktur organisasi}

• _{Kewenangan BPJS}

• _{Pengelolaan Aset dan}

Liabilitas

• _{BPJS tidak bisa pailit}

• _{5 Jaminan Sosial}

• _{Model jaminan kesehatan:}

Asuransi Sosial

• _{Kebijakan dan bentuk}

organisasi

• _{Monitoring dan evaluasi}

• _{Menjamin keberlangsungan}

sistem (Dana cadangan di

APBN)

Jaminan Kesehatan Nasional

yang dikelola

(8)

• Bersifat wajib

• Kepesertaan

melekat

seumur hidup

• Kewajiban

mengiur

• Wajib

mematuhi

prosedur

• Kartu peserta

dapat langsung

digunakan

setelah bayar

iuran

• Manfaat

komprehensif

• _{Manfaat medik}

sama

waktu tunggu

• Berlaku

diseluruh

wilayah RI

Hal

Pokok

JKN

• Dilakukan pada

semua fasilitas

pemerintah dan

swasta yang

bekerjasama

• Pemeriksaan,

tindakan dan

obat yang

diperlukan

• Pelayanan

medik dan non

medik

• Pelayanan

elektif dan

emergensi

• Bantuan

pembelian alat

bantu tertentu

(9)

• _{Merupakan perubahan dari PT.Askes → Pengelola}

jaminan kesehatan bagi PNS, Pensiunan, Veteran

dan Perintis Kemerdekaan selama 45 tahun

• _{Berstatus sebagai Badan Hukum Publik (Melayani}

kepentingan seluruh masyarakat dan tunduk

patuh pada ketentuan negara)

• _{Koordinasi langsung dibawah Presiden}

• _{Terdiri dari 1 direktur utama dan 7 direktur teknis}

• _{Memiliki 7 Dewan Pengawas yang merupakan}

perwakilan komponen masyarakat

(10)

Kerangka Kerja

JKN

Pelaksana Tugas !!!

Kebijakan

Pembayaran Klaim

Koordinasi &

Pelaporan

Pelayanan Efektif &

(11)

Kebijakan

Teknis

N

o

Ketentuan

Perihal

Keterangan

1 Peraturan Pemerintah

No. 101 Tahun 2012

Penerima Bantuan Iuran

Jaminan Kesehatan

Daftar peserta → Kemensos

Update per 6 bulan

2 Peraturan Presiden

Nomor 12 Tahun 2013

Jaminan Kesehatan

Tatakelola JKN

3 KepMenkes

Nomor 455/Menkes/

2013

Assosiasi Faskes

Asossiasi faskes yang

berwewenang melakukan

nego tarif

4 Permenkes

(12)

Kebijakan

Teknis

N

o

Ketentuan

Perihal

Keterangan

5 Permenkes

No. 71/Menkes/ 2013

Pelayanan Kesehatan

JKN

Tatakelola JKN

6 Peraturan Presiden

Nomor 86Tahun 2013

Pengenaan Sanksi

Administratif

Kewajiban BU untuk ikut

JKN

7 Surat Edaran Menkes

No.

HK/Menkes/31/I/2014

Pelaksanaan standar

tarif pelayanan

kesehatan

Petunjuk teknis lanjutan

8 Surat Edaran Menkes

No.

HK/Menkes/32/I/2014

Pelaksanaan pelayanan

(13)

KEPESERTAAN DAN IURAN

(14)

www.bpjs-Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

(15)

Besaran

Iuran

PBI

Dibayar Pemerintah :

19,225/pmpm

Dibayar Pemerintah :

19,225/pmpm

Non PBI

PPU (Pekerja Penerima

PBPU & BP

Kelas I :

(16)

www.bpjs-kesehatan.go.id

• _{PBI (Jamkesmas)}

• _{TNI/POLRI dan}

Pensiunan

• _{PNS & Pensiunan}

• _{JPK JAMSOSTEK}

• _BUMN

penduduk yang

belum masuk

sebagai

Peserta BPJS

Kesehatan

paling lambat

tanggal 1

Januari 2019

Tahap

Selanj

utnya

(17)

–

Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan

kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku

–

Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas

kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan

–

Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran

secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan

(18)

–

Melaporkan perubahan data peserta, baik

karena pernikahan, perceraian, kematian,

kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas

kesehatan tingkat I dan melaporkan jika sudah

tidak berhak;

–

Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang

atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak

berhak.

–

Mentaati semua ketentuan dan tata cara

pelayanan kesehatan

(19)

(20)

Identitas

Peserta JKN

Sesuai Permenkes no 71/2013

No

Jenis

Kepesertaan

Identitas

Penjelasan

1 Eks Askes

Kartu Askes

Hingga pemberitahuan

selanjutnya

2 Eks Jamsostek

Kartu JKN (1 April

2014)

Kartu Jamsostek tidak

berlaku

3 Eks

Jamkesmas

Kartu Jamkesmas

Biru

Masih terdaftar dalam

MF

4 TNI/Polri Aktif

Kartu JKN (1 April

2014)

KTA masih berlaku

5 Mandiri

Kartu JKN

SE Menkes no HK/Menkes/31/I/2014

:

(21)

Tempat

Pendaftaran

1 Melalui Kantor BPJS Kesehatan

• _{Alamat kantor ada di}

_{www.bpjs-kesehatan.go.id}

• _{Pilih menu info peserta}

2 Pendaftaran melalui web

WWW.bpjs-kesehatan.go.id

3 Melalui

BPJS Corner

Mobile Customer Service

di instansi terpilih

*

Proses pendaftaran sudah online dengan

DUKCAPIL

(22)

Alur

Pendaftaran

dan pengisian

formulir

masterfile

penerbitan VA

Petugas I

Petugas II

Loket I

Petugas Bank

• BNI

• BRI

• Mandiri

• Bawa identitas yang berlaku: E-KTP, KK

• Bawa Pasfoto 3x4 1 lembar

(23)

• _{Setiap orang wajib mendaftarkan diri beserta keluarganya}

(pasal 11)

• _{Bagaimana kalo peserta terlambat/ berhenti mengiur : Pasal 17}

Denda bagi keterlambatan mengiur

PPU:

Denda (2% x tunggakan 3 bulan) + Total

tunggakan

PBPU/BP:

Denda (2% x tunggakan 6 bulan) + Total tunggakan

• _{Penghentian manfaat:}

PPU:

Setelah 3 bulan menunggak

PBPU/BP:

Setelah 6 bulan menunggak

Keterlambatan

Mengiur

Perpres no 111/2013

(24)

Sanksi Untuk

Pemberi Kerja

Perpres no 86/2013

Pemberi kerja tidak

mendaftarkan

pekerja atau

memberikan data

tidak sesuai

Surat

Peringatan I

Surat

Peringatan II

Pemberlakuan

denda (0,1% dari

iuran

Sanksi

Administratif

10 hr

(25)

Sanksi

Orang Umum

Perpres no 86/2013

Orang selain

pemberi kerja, PBI

dan pekerja yang

memberikan data

tidak sesuai

Orang selain

pemberi kerja, PBI

dan pekerja yang

tidak mendaftarkan

dirinya dan

keluarganya

(26)

a. perizinan terkait usaha

b. izin yang diperlukan dalam mengikuti tender

proyek;

c. izin memperkerjakan tenaga kerja asing;

d. izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh;

atau

e. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

Sanksi

Administratif

Perpres no 86/2013

a. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

b. Surat Izin Mengemudi (SIM)

c. Sertifikat tanah

d. Paspor

e. Surat Tanda Nomor Kendaraan

(STNK)

.

1

2 Pemberi Kerja

(27)

NO

JENIS KEPESERTAAN

JUMLAH

1 Penerima Bantuan Iuran (PBI) bagi

rakyat Miskin dan orang tidak mampu

1.572.154 (MF dari Kemensos)

2 Peserta Non PBI meliputi :

- PNS, PP PNS, PP

TNI-POLRI,Veteran,Perintis kemerdekaan

beserta Keluarganya.

- TNI-POLRI aktif per 1 Januari 2014

- Peserta dari PT. Jamsostek ke BPJS

Kesehatan

392.606 (Otomatis)

52.566 (Data Pusat)

60.152 (Data peserta formal)

3 Masyarakat Umum

16.845 peserta ( Per 1 April

2014)

Jumlah

Peserta

(28)

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

(29)



_{Daftar dan harga obat serta BMHP yang dijamin BPJS}

ditetapkan pemerintah



_{Jenis pelayanan yang tdk dijamin ditetapkan pemerintah}

UU No 40/2004 Pasal 21



_{Pelayanan dilakukan pada faskes pemerintah & swasta}

yang bekerjasama dgn BPJS



_{Dalam kondisi darurat pelayanan dapat dilakukan pada}

faskes yang tidak bekerjasama



_{Pelayanan rawat inap di kelas standar}

UU No 40/2004 Pasal 23



_{Manfaat komprehensif :}

_{Promotif, Preventif, Kuratif dan}

Rehabilitatif



_{Pengenaan iur biaya utk pelayanan yg berpotensi moral}

hazard : Obat suplemen, tindakan yang tdk sesuai kebutuhan

medis

UU No 40/2004 Pasal 22

UU No 40/2004 Pasal 25 & 26

(30)

Jenis Manfaat

JKN

Sesuai Perpres Jaminan Kesehatan no

12/2013

1.Manfaat

Medis

• _{Sama untuk semua (One for All)}

• _{Cakupannya tidak tergantung pada besaran}

iuran namun sesuai kebutuhan medis

2. Manfaat

Non-Medis

• _{Manfaat akomodasi ruang rawat dan ambulans}

• _{Akomodasi ruang sesuai dengan besaran iuran}

yang dibayar

• _{Penggunaan ambulan disesuaikan dengan}

(31)

Pasal 22

1. Rawat jalan meliputi:

a) administrasi pelayanan;

b) pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan

subspesialis;

c) tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

d) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e) pelayanan alat kesehatan implan

f) pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

g) rehabilitasi medis;

h) pelayanan darah;

i)

pelayanan kedokteran forensik

; dan

j)

pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan

.

2. Rawat inap yang meliputi:

a) perawatan inap non intensif; dan

b) perawatan inap di ruang intensif.

3. Pelayanan kesehatan lain (katastropik

)

Rincian

Manfaat

(32)

JENIS PENYAKIT

MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal

Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,

Laboratorium maupun Tindakan

yang dibutuhkan baik untuk

penanganan penyakit katastrofik

sebagai penyakit utama maupun

kondisi penyulit yang menyertai

• Penyakit Jantung (Tindakan

invasive / non invasive)

• Kanker

• Penyakit Kelainan Darah

(Thalasemia, Hemofilia)

• Penggunaan Alat Kesehatan

Canggih

• MRI

• MS CT

• Radioisotop

• Radioterapi

Penyakit

Katastrofik

(33)

Pasien

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis

rawat Inap RITLRITL

RJTL

Bawalah selalu Kartu Peserta dan

Rujukan jika datang dalam kondisi tidak

gawat darurat !

_{*KP: Kartu}

Peserta

(34)

Pelayanan Tingkat I

Puskesmas, dr & drg praktik

perorangan,

Klinik pratama,

Bidan*

Pelayanan Tingkat II

RS Tipe D, RS Tipe C, Klinik

Utama

Pelayanan Tingkat III

RS Tipe B dan RS Tipe A

Kapitasi perjiwa/perbulan

Paket per diagnosa

(INA CBG’S)

Paket per diagnosa

(35)

Alur

Pelayanan RS

Legalisasi SEP

Pemeriksaan,

Peresepan,

Rujuk Balik

Pengambilan

Obat (Kronis 30

hr)

Petugas RS

_Pendaftaran

Ptgs

Petugas BPJS

Poliklinik

Pemeriksaan,

Peresepan,

Rujuk Balik

Penunjang

Medik

(36)

Pelayanan

(37)

Pelayanan

(38)

Alkes

Dimana diperoleh

Kelengkapan

1. Kacamata

Optik yang ditunjuk

Resep dari Poliklinik

Mata RS

2. Alat Bantu

Dengar

RS/Distributor yang

ditunjuk

Resep dari Poliklinik

THT RS

3. Protese Alat

Gerak

RS/Distributor yang

ditunjuk

Resep dari RS

4. Protese Gigi

RS/Drg yang

bekerjasama

Bukti pembuatan dari

Poliklinik gigi RS atau

Drg

5. Korset, Collar

Neck

RS/Distributor yang

ditunjuk

Resep dari RS

6. Kruk

RS/Distributor yang

ditunjuk

Resep dari RS

(39)

RS Mitra

BPJS

No Nama Fasilitas Kesehatan

Alamat Telepon Kelas RS Kepemilikan

1 RSUD KOTA YOGYAKARTA

Jl. Wirosaban No.

1 Yogyakarta 0274-371195 B PEMERINTAH

2 RS TK.III 04.06.03 dr.Soetarto (DKT)

Jl. Juwadi No.19 Kotabaru Yogyakarta

0274-566596 D _TNI

3 RS ISLAM HIDAYATULLAH

Jl. Veteran No. 184 Yogyakarta

0274-389194 D _SWASTA

4 RS BETHESDA Jl. Jenderal Sudirman No.70

Yogyakarta

0274-586688 B _SWASTA

5 RS PKU

MUHAMMADIYAH YK

Jl. KH. Ahmad Dahlan Yogyakarta

0274-512653 B _SWASTA

6 RS PANTI RAPIH Jl. Cik Di Tiro No.

30 Yogyakarta 0274-563333 B SWASTA 7 RS Bethesda Yk

Lempuyangwangi

Jl. Hayam Wuruk 6

0274-588002 D _SWASTA

8 RS Happy Land Jl. Ipda Tut Harsono No. 53,

Timoho, Yogyakarta

0274-550061 D _SWASTA

9 RS Ludira Husada Tama Jl. Wiratama 4 0274-620333 D SWASTA

(40)

RS Mitra

BPJS

Kota Yogyakarta

No Nama Fasilitas _Kesehatan Alamat Telepon Kelas RS Kepemilikan

10 RS MATA DR. YAP Jl. Teuku Cik Ditiro No. 5 _Yogyakarta ₅₆₂₀₅₄0274- B KHUSUS

11 RSKB Soedirman Jl. Sidobali UH III/ 402 _{Muja muju Yk} ₅₈₉₀₉₀0274- C KHUSUS

12 RSK Anak 45 Jl. Patang puluhan 45 ₃₇₆₉₆₂0274- D KHUSUS

13 Muhammadiyah RSKIA PKU

Kotagede Jl. Kemasan 43

0274-371201 C KHUSUS

14 RSKIA Permata Bunda Jl. Ngeksi Gondo No.56 ₃₇₆₀₉₂0274- C KHUSUS

15 ( BP4 )/RSK Paru Balai Paru Yk Respira

Jl. DI Pandjaitan No. 49 Yogyakarta

(41)

RS Mitra

BPJS

Kab. Sleman

No Nama Fasilitas

Kesehatan Alamat Telepon Kelas RS Kepemilikan 1 RSUP DR. SARDJITO Jl. Kesehatan No. 1 Sekip _Yogyakarta 0274-587333 A PEMERINTAH

2 RSUD SLEMAN Jl. Bhayangkara No.48 Sleman 0274-868437 B PEMERINTAH

3 RSUD PRAMBANAN Jl. Prambanan-Piyungan KM.7 _{Delegan Sleman} 0274-4398570 D PEMERINTAH

4 RS BHAYANGKARA Jl. Solo KM 14 Kalasan Sleman 0274-498278 D POLRI

5 RS PANTI

NUGROHO Jl.Kaliurang, Pakem, Sleman 0274-897231 D SWASTA 6 RS PANTI RINI Jl. Solo KM 13,2 Kalasan _Sleman 0274-496022 D SWASTA

7 RS JIH Ringroad Utara No.16

Yogyakarta 0274-4663535 B SWASTA 8 RS ISLAM

YOGYAKARTA PDHI

Jl. Solo KM.12,5 Kalasan

Sleman 0274-498000 D SWASTA 9 RS CONDONG

CATUR

Jl. Manggis No.6 Gempol

(42)

RS Mitra

BPJS

Kab. Sleman

No Nama Fasilitas _Kesehatan Alamat Telepon Kelas _RS Kepemilikan

10 RS Puri Husada JL. PALAGAN TENTARA PELAJAR

NO 67 KM 11 REJODANI NGAGLIK 8672700274- D SWASTA

11 RS Queen Latifa JL RING ROAD BARAT MLANGI NOGOTIRTO GAMPING

0274-626309

D SWASTA

12 RS Mitra Paramedika Jl. Raya Ngempalk, Kemasan, Ngemplak Sleman

0274-4461098

D SWASTA

13 RS At Turots Al Islamy Klaci I Margoluwih Seyegan Sleman

0274-6496677

D _SWASTA

14 RS Gramedika 10 Jl. Kaliurang Km. 12,5 - Jalan Raya Besi Jangkang, Ngaglik,

Sleman

0274-7475402

D _SWASTA

15 RS Dharma Jl. Jogja - Wonosari KM.8,5 Gandu Berbah Sleman

Klepu, Sendangmulyo, Minggir, Sleman

0274-6497209

D _SWASTA

17 RS JIWA GRHASIA DIY Jl.Kaliurang kM. 17 Yogyakarta 0274-895142

A _KHUSUS

18 RSIA Sakina Idaman Jl. Nyi Condrolukito No.60

Blunyahgede Sleman 5820390274- C KHUSUS 19 Klinik Hemodialisis

Golden PMI

Ringroad Barat No.3 Kaliabu Banyuraden Gamping Sleman

0274-6499650

(43)

RS Mitra

BPJS

Kab. Bantul

No Nama Fasilitas Kesehatan Alamat Telepon Kelas _RS Kepemilikan

1 RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Jl.Wahidin Sudiro Husodo Bantul

0274-367386 B PEMERINTAH 2 RSPAU dr. Suhardi _Hardjolukito Jl. Raya Janti Blok O _Yogyakarta ₄₄₄₇₀₂0274- B TNI

3 RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Jl. Jenderal Sudirman No.124 Bantul

0274-367437 C SWASTA 4 RS Nur Hidayah Jl. Imogiri Timur KM.11 _Bantul _74729410274- D SWASTA

5 RS Patmasuri Krapyak Yogyakarta ₃₇₂₀₂₁0274- D SWASTA

6 RS Rachma Husada Jl. Parangtritis KM.17 _Bantul _64600910274- D SWASTA

7 RSU Rajawali Citra Bantul

JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP

POTORONO

BANGUNTAPAN BANTUL

0274-7482003 D SWASTA

8 RS Santa Elisabeth Ganjuran, Sumbermulyo, Bambanglipuro, Bantul

0274-367502 D SWASTA

9 RS KBIA Permata Husada Jl. Raya Pleret Kotagede KM.5 Kauman Pleret Bantul

(44)

RS Mitra

BPJS

Kab. Kulon Progo

1 RSUD WATES

Jl.Tentara Pelajar KM. 1 No.5 Kulon

Progo

0274-773169 B PEMERINTAH

2 RSKB Kharisma Paramedika

Jl Khudori no 34,

Wates 0274-774633 D

KHUSUS

3 RSKB, BP & RB Rizki Amalia Medika

JL BROSOT - WATES KM 5 JOGAHAN BUMIREJO LENDAH

KULON PROGO

(45)

RS Mitra

BPJS

Kab. Gunung Kidul

1 RSUD WONOSARI Jl.Taman Bhakti No.6 _Wonosari ₃₉₁₀₀₇0274- C PEMERINTAH

(46)

Kelas I dan IIKelas I, II dan IIIKelas I, II dan III Kelas III Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima UpahBukan Pekerja

Fakir miskin dan Orang Tidak Mampu

Penerima Bantuan Iuran

(PBI)

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Manfaat Akomodasi

• Peserta dirawat di kelas sesuai haknya

• Jika hak kelas perawatan penuh maka dapat dinaikkan selama maksimal

3x24 jam setelah itu akan dikembalikan sesuai haknya atau dirujuk ke RS

lain bila hak kelas masih penuh

(47)

Kerjasama

Pertanggungan

Dasar PKS PT.Askes dan PT. Jasa Raharja tanggal 28 November

2013

• _{No: P/42.1/SP/2013}

• _{No: 382/III.2/KTR/1113}

1. PT. Jasa Raharja sebagai

Penjamin Utama

2. BPJS Kesehatan sebagai

Penjamin Kedua

3. Penjaminan dilakukan untuk pelayanan rawat jalan maupun rawat inap

4. PT. Jasa Raharja menanggung sesuai dengan batas maksimal yang

ditetapkan oleh UU baik untuk faskes yang sudah maupun yang belum

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

5. Korban KLL non BPJS Kesehatan namun dapat dijamin oleh PT. Jasa

Raharja maka biaya perawatan akan ditanggung PT. Jasa Raharja

6. Korban KLL peserta BPJS Kesehatan namun tidak dapat dijamin oleh

PT.Jasa Raharja maka akan dijamin sesuai ketentuan oleh BPJS Kesehatan

7. Korban KLL peserta BPJS Kesehatan dan dapat dijamin oleh PT. Jasa

(48)

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan

tanpa melalui prosedur

sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan

di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c.

pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan

kerja

terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau

hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program

kecelakaan lalu lintas

yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan

kecelakaan lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di

luar negeri

;

f.

pelayanan kesehatan untuk tujuan

estetik

;

g. pelayanan untuk mengatasi

infertilitas

;

h. Pelayanan

meratakan gigi

(ortodonsi);

i.

gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

j.

gangguan kesehatan akibat sengaja

menyakiti diri sendiri

, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

(49)

k.

pengobatan

komplementer

, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,

shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian

teknologi kesehatan (health technology assessment);

l.

pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai

percobaan

(eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat

bencana

pada masa tanggap darurat, kejadian

luar biasa/wabah;

p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian

tak diharapkan yang dapat

dicegah

(

preventable adverse events

); dan

q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

(50)

http://www.bpjs -kesehatan.go.id

Hotline KCU

Yogyakarta

08156579780

Media Lokal

Mobile Customer

Service

Kemudahan

Informasi

Peserta dan Provider

24 Jam

BPJS Center

Di RS

Call

Center

500400

(51)

PENDAFTARAN DAN MUTASI

PESERTA DI FKTP

(52)

Peserta

Pra JKN

3 Bulan Pertama

1. Askes Sosial

Sudah terdaftar

lanjut

2. Jamsostek

Sudah terdaftar

lanjut

3. TNI

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes

Primer TNI

4. Polri

Belum terdaftar

Didaftar di faskes

primer POLRI

5. Jamkesmas

Belum terdaftar

Didaftar sesuai

wilayah kerja

Puskesmas

6. Peserta Baru

Belum terdaftar

Didaftar di Faskes

Primer

terdekat/rekomendasi

BU

Pendaftaran

Peserta

di Faskes Primer

Untuk pertama kali setiap

Peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatan pada satu

Fasilitas Kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat

(53)

JIKA PESERTA

MUTASI

PADA TANGGAL 1 SD 31

BULAN BERJALAN

,

MAKA:



_{PESERTA BERHAK MENDAPATKAN PELAYANAN DI}

_{FKTP YANG}

BARU

PADA

BULAN BERIKUTNYA



_KAPITASI

_{ATAS PESERTA YANG MUTASI TERSEBUT AKAN}

DIBAYARKAN

DI FKTP YANG BARU

PADA BULAN BERIKUTNYA

INFORMASI PESERTA TERDAFTAR (TERMASUK MUTASI):



_{DIINFORMASIKAN KEPADA FKTP MELALUI}

_{EMAIL/SURAT/CD}

_PER

BULAN PADA SAAT PEMBAYARAN KAPITASI



_DAPAT

_{DIAKSES DI APLIKASI P-CARE}

_{BPJS KESEHATAN OLEH}

MASING-MASING FKTP



_BERDASARKAN

_KEINGINAN

_PESERTA



_{DIBUKTIKAN DENGAN}

_{DAFTAR ISIAN PESERTA}



_{DAPAT PINDAH KE FASKES LAINYA}

_{SETELAH 3}

BULAN

Pindah

Faskes

(54)

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI

(55)

Jenis Faskes

Tingkat Pertama

1. Puskesmas

2. Praktik dokter

3. Praktik dokter gigi

4. Klinik pratama atau yang setara

5. Rumah Sakit Kelas D Pratama

(56)

Peran

Faskes Primer



_{Pengendali mutu dan biaya (gatekeeper)}



_{Pelopor upaya promotif preventif}



_{Pembina bagi jejaring (bidan)}



_{Pemimpin perubahan (Paradigma masyarakat)}

Melaksanakan 4 fungsi dasar pelayanan primer dengan konsisten

1. Kontak pertama

2. Kemitraan jangka panjang dengan pasien

3. Pelayanan yang komprehensif

(57)

Perpres no 12/2013 Pasal 39 Ayat (1)

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan

tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah

Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama

.

Pembayaran

Faskes Primer

• _{Faskes primer}

berfungsi secara

optimal sebagai

Gatekeeper/

dikelola oleh

faskes sesuai

ketentuan

• _Pemanfaatan

dana kapitasi

sesuai ketentuan

yang berlaku

(RPP: 40-60%

untuk jasa medik)

• _{Pelaporan setiap}

bulan dilakukan

secara rutin

• _Kesesuaian

diagnosa laporan

dan rujukan

• _{Kelengkapan adm}

(58)

• Dibayarkan setiap bulan berdasarkan jumlah peserta

terdaftar di faskes (luaran aplikasi kepesertaan)→Rekon

data

• Seluruh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama milik TNI/Polri

dinyatakan sebagai klinik pratama

• Pembayaran kapitasi maksimal tanggal 15 setiap bulannya

• Laporan kunjungan rujukan dan laporan program rujuk balik

paling lambat tgl 15

• Faskes Tk I wajib melaporkan perubahan jumlah tenaga

dokter dan dokter gigi setiap bulan

• Selambat-lambatnya 5 tahun faskes sudah harus

terakreditasi

(59)

• _{Pusk. tanpa dokter umum  Rp. 3.000}

• _{Pusk. 1 dokter umum , tnp dokter gigi  Rp. 4.000}

• _{Pusk. 1 dokter umum, 1 dokter gigi Rp. 5.000}

• _{Pusk. >1 dokter umum, tnp dokter gigi  Rp.}

5.500

• _{Pusk. >1 dokter umum, 1 dokter gigi  Rp.6.000}

Tepat 1 Januari kapitasi dibayarkan :

• _{Klinik tanpa dokter gigi /praktik perseorangan  Rp. 8.000}

• _{Klinik dengan dokter gigi  Rp.10.000}

• _{Dokter Gigi mandiri  Rp. 2.000}

• _{Dokter didaerah terpencil  Rp. 10.000 (minimal untuk}

1000 jiwa)

Besaran

Kapitasi

(60)

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

1 Pemeriksaan ANC

*

25.000

2 Persalinan pervaginam normal

600.000

3 Penanganan perdarahan paska keguguran,

persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi

dasar

750.000

4 Pemeriksaan PNC/neonatus

*

25.000

5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis.

placenta manual)

175.000

6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan

dan neonatal

125.000

7 Pelayanan KB pemasangan

*

:

- IUD/Implant

- Suntik

100.000

15.000

8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan

125.000 Tarif Pelayanan

KIA

Non Kapitasi

*

Untuk pelayanan kebidanan diluar Puskesmas ataupun Klinik Pratama

(61)

1. Administrasi pelayanan

, meliputi biaya administrasi

pendaftaran peserta untuk berobat,

penyediaan dan

pemberian surat rujukan

ke faskes lanjutan untuk

penyakit yang tidak dapat ditangani di faskes

tingkat pertama;

2. Pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan

penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar,

keluarga berencana, skrining kesehatan

3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

4. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan

bayi

5. Upaya penyembuhan terhadap efek samping

kontrasepsi

6. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif;

(62)

6. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium

tingkat

pertama:

–

pemeriksaan

darah sederhana

(Hemoglobin, apusan

darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil,

eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria),

–

urin sederhana

(warna, berat jenis, kejernihan, pH,

leukosit, eritrosit),

–

feses sederhana

(benzidin test, mikroskopik cacing),

–

gula darah sewaktu (kecuali untuk peserta PRB dibayar

FFS)

9. Pemeriksaan

penunjang sederhana lain

yang dapat dilakukan di

faskes tingkat pertama

10.Pelayanan

rujuk balik

dari faskes lanjutan

11.Pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis)

12.Mewujudkan

4 Fungsi Pelayanan Primer

(63)

TIM PENENTU BESARAN KAPITASI

4 PILAR

TIM

KAPITA

SI

KEMENKE

S

ORGANIS

ASI

PROFESI

AKADEMIS I

BPJSK

PMK no 69/2013

tentang Besaran

(64)

TARIF

FEE FOR SERVICE

TARIF

FEE FOR SERVICE



_{BESARANNYA DITENTUKAN}

BERDASARKAN SUMBER DAYA

YANG DIPAKAI PER

TINDAKAN/PENANGANAN. Contoh

tarif pemeriksaan GDS Rp 10,000

terdiri dari harga reagen Rp

5.000, jasa medis Rp 2.500, biaya

sarana Rp 2.000 dan administrasi

Rp 500,-.



_DIBAYARKAN

_SETELAH

PUSKESMAS MEMBERIKAN

PELAYANAN



_{HANYA DIBAYARKAN}

_JIKA

PASIEN MENDAPATKAN

PELAYANAN.

KAPITASI



_{BESARANNYA DITENTUKAN}

BERDASARKAN SUMBER DAYA

YANG DIPAKAI PER

TINDAKAN/PELAYANAN DAN

DISESUAIKAN DENGAN ANGKA

PEMANFAATAN (UTILISASI)

(DARI DATA SURVEY NASIONAL)



_DIBAYARKAN

_SEBELUM

PUSKESMAS MEMBERIKAN

PELAYANAN (PRAUPAYA)



_{TETAP DIBAYARKAN}

WALAUPUN TIDAK ADA

KUNJUNGAN (POPULASI SEHAT)

(65)

KAPAN DIBAYAR?

Sistem pembayaran dimana biaya pelayanan kesehatan dibayar

sebelum

pelayanan kesehatan diberikan,

paling lambat tanggal 15 bulan berjalan

.

BERAPA DIBAYAR?



_{Dibayar berdasarkan}

_{jumlah peserta terdaftar}

_{per bulan}



_Tidak

_{dibayar berdasarkan jumlah peserta yang sakit}

CONTOH:



_{Puskesmas Purwodadi I memiliki peserta JKN yang terdaftar sebanyak}

10.000 orang.



_{Besaran kapitasi Puskesmas Purwodadi I adalah}

_{Rp 6.000,- per jiwa}

_.



_{Jumlah kunjungan di Puskemas Purwodadi I sebanyak 500 orang/bulan}



_{Kapitasi yang dibayarkan kepada Puskesmas Purwodadi I adalah}

= jumlah peserta x besaran kapitasi

=

10.000 orang x Rp

6.000,-= Rp 60.000.000



_{Kapitasi dibayarkan}

_{tanpa memperhitungkan}

_{banyaknya kunjungan}

(66)

CONTOH:

BERAPA

BIAYA PER KUNJUNGAN

DI PUSKESMAS PURWODADI I

TERSEBUT?

MAKIN RENDAH JUMLAH PESERTA YANG SAKIT

(BERKUNJUNG KE PUSKESMAS)  MAKIN TINGGI UNIT COST

MAKIN RENDAH JUMLAH PESERTA YANG SAKIT

(BERKUNJUNG KE PUSKESMAS)  MAKIN TINGGI UNIT COST

MAKIN TINGGI TARAF KESEHATAN MASYARAKAT, MAKIN

TINGGI SURPLUS (KEUNTUNGAN) BUAT PUSKESMAS

MAKIN TINGGI TARAF KESEHATAN MASYARAKAT, MAKIN

(67)

PENGELOLAAN KAPITASI DI

PUSKESMAS DI ERA JKN

(68)

PUSKESMAS

MENGUSULKAN BENDAHARA DANA KAPITASI KE DINKES

MENYUSUN RENCANA PENDAPATAN DAN BELANJA

KAPITASI

MENGELOLA DANA KAPITASI

MEMBUAT

PERTANGGUNGJAWABAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI

KEPALA SKPD

DINKES

MENGUSULKAN BENDAHARA DANA KAPITASI JKN KE

PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH MENYUSUN RKA-SKPD

MENYUSUN DOKUMEN PENYELENGGARAAN

ANGGARAN (DPA) MELAKUKAN PENGAWASAN TERHADAP PENERIMAAN DAN

PEMANFAATAN KAPITASI

KEPALA DAERAH

MENETAPKAN BENDAHARA DANA KAPITASI JKN MENETAPKAN REKENING DANA KAPITASI

MASING-MASING FKTP

BPJS KESEHATAN

MENERIMA DATA BENDAHARA DANA KAPITASI

MENERIMA DATA REKENING DANA KAPITASI

MEMBAYAR KAPITASI LANGSUNG KE FKTP MENYAMPAIKAN BUKTI BAYAR

DAN DATA PESERTA TERDAFTAR KE FKTP

PERAN/TUGAS MASING-MASING

STAKEHOLDERS

PERAN/TUGAS MASING-MASING

STAKEHOLDERS

Draft

Perpres

(69)

Tugas Bendahara dana Kapitasi

JKN

Tugas Bendahara dana Kapitasi

JKN

1. Membuka rekening dana kapitasi JKN FTKP

2. Menyampaikan data rekening ke BPJS Kesehatan

3. Mencatat dan menyampaikan realisasi pendapatan dan belanja

setiap bulan kepada kepala unit kerja FKTP

Pengelolaan dana kapitasi

1. Tidak disetorkan ke rekening Kas Umum Daerah

2. Langsung dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan peserta JKN di

FKTP

(70)

Pendaftaran Peserta

Pemeriksaa n di Poli, Poli

gigi dan KIA

Pemeriksaa

n di Lab Pelayanan Obat

kesmas

sanitasi

gizi

KB

Penyakit Penyakit _menular_menular

non medis

Kegiatan

lain

TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

JASA PELAYANAN KESEHATAN MELIPUTI JASA PELAYANAN

KESEHATAN PERORANGAN YANG DILAKUKAN TENAGA MEDIS DAN

NON MEDIS DI PUSKESMAS DAN JEJARING (PUSTU, POLINDES,

POSKESDES, DLL)

JASA PELAYANAN KESEHATAN MELIPUTI

JASA PELAYANAN

KESEHATAN PERORANGAN

YANG DILAKUKAN TENAGA MEDIS DAN

NON MEDIS DI PUSKESMAS DAN JEJARING (PUSTU, POLINDES,

POSKESDES, DLL)

NON MEDIS DOKTER, DRG/PERAWAT/BIDA

N

ANALIS

APT, AA

PROPORSI PEMBAGIAN DIATUR LEBIH LANJUT DALAM PERMENKES

40 Proporsi

Pengunaan Kapitasi

(71)

Asumsi Gambaran

Penerimaan Kapitasi Puskesmas X

Jasa Pelayanan kesehatan tahun 2014* ₌_{50% dari kapitasi}_{= Rp 570.168.000 per tahun atau}

Rp 47.514.000 per bulan Untuk biaya operasional = 50%

dari kapitasi = Rp 47.514.000 per bulan

 Kegiatan kunjungan rumah dalam rangka UKP

 _{Operasional untuk Puskesmas}

keliling;

 Komputer, Printer dan Jarkomdat

 _{Bahan cetak atau alat tulis}

kantor;

 kegiatan administrasi keuangan; dan/atau

 _{Pengadaan sarana penunjang}

upaya kesehatan perorangan lainnya (misal tensi meter dll)

 kegiatan upaya kesehatan perorangan lainnya.

CO

NT

OH

CO

NT

OH

CONTO

_H

SLIDE INI HANYA ILUSTRASI

CONTOH

(72)

HARAPAN BPJS KESEHATAN

(73)

Harapan

1. Dana kapitasi JKN dapat dioptimalkan untuk meningkatkan mutu

→

• Pelayanan Medik

• Pelayanan non Medik

• Dokumentasi dan pelaporan

2. Faskes Primer berkomitmen untuk menguatkan fungsi pelayanan

primer sebagai gatekeeper

3. Dukungan yang konsisten dan kerjasama seluruh pemangku

kepentingan untuk mensosialisasikan dan mengawasi jalannya

program JKN

(74)

(75)