SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN
PENDUDUK ORANG ASING
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap/Sure Name : ...………... N I K/Number of Population Identity : ...………... Alamat rumah/Family Address : ...………... ...
Menyatakan bahwa data status kependudukan saya telah berubah, mengenai :
Status Pendidikan Terakhir/Last Educatin Agama/Religion
Pekerjaan/Occupation
Perubahan Lainnya/Others, sebutkan...*)
Adapun perubahannya adalah sebagai berikut :
1. Status Pendidikan Terakhir/Last Educatin
Semula/fierst :... Menjadi/become :... Dasar Perubahan :... No.:... Tgl………...
2. Agama/Religion
Semula/fierst :..., menjadi/become :... Dasar Perubahan :... No.:... Tgl………...
3. Pekerjaan/Occupation
Semula/fierst :..., menjadi/become :... Dasar Perubahan :... No.:... Tgl………...
4. Perubahan Lainnya/Others, sebutkan...*) Semula/fierst :..., menjadi/become :...
Dasar Perubahan :... No.:... Tgl………...
Terlampir kami sampaikan copy dari berkas-berkas yang terkait dengan perubahan-perubahan tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Materai Rp
6.000,-(………...………..)
