F 1.10 FORMULIR KELENGKAPAN PENCATATAN BIODATA PENDUDUK ORANG ASING

(1)

1. Nama Lengkap :

2. Nama Gelar Akademis

a. Dicantumkan di depan nama : b. Dicantumkan di belakang nama : 3. Nama Gelar Kebangsawanan

a. Dicantumkan di depan nama : b. Dicantumkan di belakang nama : 4. Nama Gelar Keagamaan : 5. Pencantuman Gelar dalam Dokumen

Kependudukan (KK dan KTP)

:

Tidak Dicantumkan Dicantumkan

6. Bukti Kepemilikan Gelar Akademis

a. Gelar Akademis Setingkat Guru Besar : a. Nama Perguruan Tinggi : b. Nomor dan Tanggal SK : c. Nama Pejabat yang mengesahkan :

b. Gelar Akademis Setingkat S3 : a. Nama Perguruan Tinggi : b. Nomor dan Tanggal Ijazah : c. Nama Rektor yang mengesahkan :

c. Gelar Akademis Setingkat S2 : a. Nama Perguruan Tinggi : b. Nomor dan Tanggal Ijazah : c. Nama Rektor yang mengesahkan :

d. Gelar Akademis Setingkat S1 : a. Nama Perguruan Tinggi : b. Nomor dan Tanggal Ijazah : c. Nama Rektor yang mengesahkan :

e. Gelar Akademis Setingkat Diploma/ Akademi

:

a. Nama Perguruan Tinggi : b. Nomor dan Tanggal Ijazah : c. Nama Rektor yang mengesahkan :

________________________ (Nama Jelas)

Catatan :

Mohon dilampirkan fotocopy Ijazah atau Surat Keputusan atas gelar-gelar yang dimiliki dimaksud.

………,………20..