FORM ISIAN
untuk diisi oleh
Pejabat PTN Bidang Kemahasiswaan / Koordinator Kopertis Penandatangan Kontrak/ Kwitansi
Program Kreativitas Mahasiswa (PKM) 5 Bidang Tahun 2017
1. Identitas Personal
Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
No. Tlp/HP :
Email Pribadi :
2. Identitas Instansi
Kode PT
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. Tlp/Fax/HP :
Website :
Email Kemahasiswaan :
No. NPWP Institusi
(Lampirkan scan/fotocopy) :
3. Data Bank Penerima Dana (wajib rekening Instansi bukan rekening pribadi)
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. Tlp/Fax/HP
Nama Lengkap pemilik pada rekening koran / buku tabungan
:
Nomor Rekening Aktif (Lampirkan scan/fotocopy)
:
...,...2017
(...)
Setelah mengisi form ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang dibutuhkan (scan/fotocopy NPWP dan Rekening), mohon segera dikirim ke
kreativitas.belmawa@gmail.com
Contact Person :
