Formulir Permohonan Pemberian Hak Badan Hukum (F-03a-HBH)
Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) gabung. Bapak Kepala Badan Pertanahan Nasional
Perihal : Permohonan Hak Milik/ Hak Guna Bangunan/ Hak Pakai/ Hak Pengelolaan atas bidang tanah.
di Jakarta Up.
Kepala Kantor Pertanahan Kota Denpasar
di-Denpasar
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat, tgl lahir :
NIK : Umur: tahun
Alamat :
No. Telp : Email :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
dengan ini mengajukan permohonan Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak pengelolaan/Hak Pakai dengan jangka waktu:
a. Selama dipergunakan, atau ... b. Selama 10 tahun, atau ... c. Selama 25 tahun ... dengan keterangan sebagai berikut:
A. MENGENAI DIRI PEMOHON:
1. Nama (perorangan/
badan hukum) :
2. Tempat, tgl lahir/umur : 3. Kewarganegaraan :
KTP/Surat Bukti
Identitas lainnya : Nomor Tanggal Diterbitkan oleh 4. Pekerjaan (Jabatan) : 5. Tempat tinggal/domisili/ tempat kedudukan Badan Hukum : 6. Susunan Keluarga
Nama, umur Istri/Suami :
Formulir Permohonan Pemberian Hak Badan Hukum (F-03b-HBH)
Nama, umur anak yang masih menjadi tanggungan : a. tahun b. tahun c. tahun d. tahun 7. Peraturan Pembentukan
Badan Hukum : Nomor
Tanggal Dibuat oleh
Akta Pendirian Badan
Hukum : Nomor
Tanggal
B. MENGENAI TANAHNYA YANG DIMOHON:
1. Letaknya : Jalan : Desa/Kel : Kecamatan : Denpasar Kota : Denpasar Provinsi : Bali 2. Luasnya : M2 SU/GS No. : Tgl. SU/GS : 3. Batas-batas : Utara : Timur : Selatan : Barat :
4. Status Tanah : Tanah Negara bekas HM/ HGB/HP/HPL Nomor Desa Sertipikat/Surat Keterangan Kepala Nomor : Tanggal : 5. Jenis dan keadaan tanah:
Formulir Permohonan Pemberian Hak Badan Hukum (F-03c-HBH)
6. Dasar penguasaan : (siapa yang menguasai :
sekarang, kalau :
pemohon apa dasarnya, : disebutkan tanggal dan : nomor aktanya secara :
beruntun :
7. Rencana penggunaan
tanah untuk :
C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI
PEMOHON : a. Hak luas M2 dipergunakan untuk terletak di Kabupaten/Kotamadya b. Hak luas M2 dipergunakan untuk terletak di Kabupaten/Kotamadya c. Hak luas M2 dipergunakan untuk terletak di Kabupaten/Kotamadya d. Hak luas M2 dipergunakan untuk terletak di Kabupaten/Kotamadya
Formulir Permohonan Pemberian Hak Badan Hukum (F-03d-HBH)
D. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN 1. Fotokopi KTP/Surat : Nomor
Bukti Kewarganegaraan : Tanggal
Indonesia/Surat bukti : Sebanyak eksemplar
identitas lainnya
2. Fotokopi akta pendirian/:Nomor peraturan pembentukan : Tanggal
badan hukum dan : Sebanyak eksemplar
pengesahannya
3. Sertipikat, Girik, Surat : Nomor Kavling, surat bukti : Tanggal
pelepasan hak serta : Sebanyak eksemplar
pelunasan tanah dan rumah yang telah dibeli dari Pemerintah, Akta PPAT, Akta Pelepasan Hak, Putusan Pengadilan, Surat bukti perolehan lainnya
4. Salinan Surat Ukur/ : Nomor Gambar Situasi : Tanggal
: Sebanyak eksemplar
5. Fotokopi Izin : Nomor
Mendirikan Bangunan/ : Tanggal
Keterangan Kepala Desa: Sebanyak eksemplar
/Kelurahan mengenai penggunaan tanah
6. Fotokopi surat : Nomor persetujuan bidang : Tanggal usaha dari Instansi : Nama Instansi
: Sebanyak eksemplar
7. Fotokopi surat : Nomor rekomendasi dari : Tanggal
Departemen Luar : Sebanyak eksemplar
Negeri
Formulir Permohonan Pemberian Hak Badan Hukum (F-03e-HBH)
8. Fotokopi KTP/Surat : Nomor pernyataan penguasaan : Tanggal
tanah (permohonan Hak: Sebanyak eksemplar
Pakai khusus untuk Instansi Pemerintahan)
9. Surat pernyataan : Nomor pemohon mengenai : Tanggal
jumlah bidang, luas dan : Sebanyak eksemplar
status tanah yang telah dimiliki pemohon
10. Surat pelepasan : Nomor Kawasan Hutan dari : Tanggal
Instansi : Nama Instansi
: Sebanyak eksemplar
11. Surat penunjukan atau : Nomor penyerahan tanah dari : Tanggal
Pemerintah : Sebanyak eksemplar
12. Surat rencana : Nomor penguasaan tanah : Tanggal
jangka pendek dan : Sebanyak eksemplar
jangka panjang
13. Surat pernyataan atau : Nomor bukti bahwa seluruh : Tanggal
modal dimiliki oleh : Sebanyak eksemplar
Pemerintah
14. Fotokopi surat : Nomor penunjukan sebagai : Tanggal
badan hukum yang : Sebanyak eksemplar
dapat mempunyai hak milik atas tanah
15. Surat pernyataan : Nomor pemohon mengenai : Tanggal
riwayat penguasaan dan: Sebanyak eksemplar
Formulir Permohonan Pemberian Hak Badan Hukum (F-03f-HBH)
16. Fotokopi pemberitahuan: Nomor pajak terhutang Pajak : Tanggal Bumi dan Bangunan : No. PBB
: Sebanyak eksemplar
17. Fotokopi Nomor Pokok : Nomor Wajib Pajak (NPWP) : Tanggal
: Sebanyak eksemplar
18. Fotokopi surat : Nomor persetujuan Komisaris/ : Tanggal
Badan Pendiri : Sebanyak eksemplar
19. Surat Kuasa : Jenis : Nomor : Tanggal
: Sebanyak eksemplar
20. Surat pernyataan : Nomor susunan kepengurusan : Tanggal
Banjar/Pura/Badan : Sebanyak eksemplar
Hukum
21. Lain-lain :
: Nomor : Tanggal
: Sebanyak eksemplar
Apabila permohonan dikabulkan, pemohon bersedia mematuhi syarat-syarat yang akan ditetapkan dalam surat keputusan pemberian haknya dan syarat-syarat lain yang telah ditetapkan oleh pemerintah.
Pemohon,
* Semua permohonan hak dan warkah lampirannya dibuat dalam rangkap 3 (tiga) * Warkah yang merupakan hasil fotokopi agar dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
Lampiran Surat Pernyataan (L-03-HBH) 1. ( ... ) 2. ( ... ) 3. ( ... ) 4. ( ... ) 5. ( ... ) 6. ( ... ) 7. ( ... ) 8. ( ... ) 9. ( ... ) 10 ( ... ) 11 ( ... ) 12 ( ... )
*Lampiran ini untuk permohonan dengan lebih dari satu pemohon. *Lampiran ini merupakan satu kesatuan dengan formulir permohonan. *Gandakan lampiran ini apabila diperlukan.
