Nomor : Purworejo, ...20...
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Perubahan Penggunaan Tanah Pertanian ke Non Pertanian Yth. Bupati Purworejo
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Purworejo di –
PURWOREJO
Yang bertanda tangan dibawah ini, nama : ...
dalam hal ini bertintak untuk dan atas nama : ...
mengajukan permohonan perubahan penggunaan tanah dari tanah pertanian ke non pertanian, dengan keterangan sebagai berikut :
A. MENGENAI DIRI PEMOHON :
N a m a : ...
Tempat, tanggal lahir : ...
Kewarganegaraan : ...
Nomor KTP/ SIM/PASPOR : ...
P e k e r j a a n : ...
Alamat : ...
Nomor Telepon/ HP : ...
B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON PERUBAHANNYA : Letaknya di :
Desa / Kel. (*) : ...
Kecamatan : ...
Kabupaten : Purworejo Batas - batas tanah :
U t a r a : ... T i m u r : ...
Selatan : ... B a r a t : ...
Status Tanah : Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai
Sertipikat Hak ... No. : ...
Nomor Persil, Klas, Luas : ...
Penggunaan Tanah saat ini : Sawah, tegalan, sudah dibangun rumah / tempat tinggal sejak tahun...
Tanah akan dipergunakan untuk : Rumah Tinggal/ Tempat Usaha/ Rumah Tinggal & Usaha/
...(*)
C. SURAT YANG DILAMPIRKAN : 1. Scan KTP Pemohon
2. Scan Akta Pendirian badan usaha dan Perubahannya (apabila terjadi perubahan) serta pengesahan oleh pejabat yang berwenang untuk pemohon badan usaha
3. Scan NPWP (dinyatakan valid oleh KPP Pratama) 4. Scan Informasi Kesesuaian Tata Ruang (IKTR) 5. Scan Pertimbangan Teknis Pertanahan (PTP) 6. Scan Sertifikat Tanah
7. Scan buku Letter C desa yang mencantumkan klasifikasi tanah atau surat keterangan klasifikasi tanah yang diterbitkan oleh Kepala Desa/ Kepala Kelurahan apabila dalam sertipikat tanah tidak mencantumkan klasifikasi tanah
8. Scan Surat Kuasa, apabila pengurusan dikuasakan
Apabila permohonan tersebut dikabulkan, maka kami pemohon bersedia memenuhi syarat-syarat yang ditentukan, apabila tidak melaksanakan sesuai ketentuan/ menyimpang dari ketentuan, kami sadari dengan sendirinya maka Surat Keputusan Izin Perubahan Penggunaan Tanah Pertanian ke Non Pertanian tersebut dinyatakan batal demi hukum.
Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah, P e m o h o n ,
……… ………
Catatan : ( * ) Coret yang tidak perlu.
GAMBAR DENAH LOKASI
N A M A P E M O H O N :
KELURAHAN/ D E SA :
K E C A M A T A N :
K A B U P A T E N : P U R W O R E J O P R O V I N S I : J A W A T E N G A H
TITIK KOORDINAT : 1……….. …..……….………..
2……….. …..…….…………..
3……….. ……...………..
4……….. …..….………..
Batas tanah yang dimohon
Rencana bangunan rumah tinggal, tempat usaha, rumah tinggal & tempat usaha.
Halaman
J a l a n
Rencana Jalan
Saluran / Selokan
Purworejo, ……….20…..
P e m o h o n,
(...)
