SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012 DAFTAR RUMAH TANGGA I. PENGENALAN TEMPAT II. KUNJUNGAN PETUGAS TANGGAL BULAN

(1)

SDKI12-RT

Rahasia

1. PROVINSI 2. KABUPATEN/KOTA *) 3. KECAMATAN 4. DESA / KELURAHAN

5. DAERAH **) PERKOTAAN -1 PERDESAAN -2

6. NOMOR BLOK SENSUS 7. NOMOR KODE SAMPEL SDKI12

8. NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL 9. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

10. NAMA PEMBERI KETERANGAN NO. URUT ART

11. TERPILIH SDKI12-PK (PRIA KAWIN)? YA -1 TIDAK -2

HASIL KUNJUNGAN ***) HASIL

TGL

JUMLAH KUNJUNGAN JAM

***)

KODE HASIL KUNJUNGAN:

1 SELESAI

2

JUMLAH PRIA

3 RUMAH TANGGA TIDAK ADA SELAMA WAKTU PENCACAHAN KAWIN

4 DITANGGUHKAN 15-54 TAHUN

JUMLAH WANITA

6 BANGUNAN KOSONG ATAU ALAMAT BUKAN TEMPAT TINGGAL 15-49 TAHUN

7 BANGUNAN DIBONGKAR

8 BANGUNAN TIDAK DITEMUKAN JUMLAH PRIA

9 LAINNYA BELUM KAWIN

15-24 TAHUN (TULISKAN)

NAMA TANGGAL *)

Coret yang tidak sesuai **)

Lingkari salah satu kode dan masukkan ke dalam kotak NAMA PEWAWANCARA KUNJUNGAN BERIKUT 2 1 1

SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012

2 3

II. KUNJUNGAN PETUGAS

TANGGAL WAWANCARA

EDITOR LAPANGAN PENGAWAS EDITOR BPS PONSER

KUNJUNGAN AKHIR TAHUN PEWA-WANCARA 2 0 5 DITOLAK JUMLAH ART TIDAK ADA ART DI RUMAH ATAU TIDAK ADA RESPONDEN YANG MAMPU MENJAWAB

PADA SAAT KUNJUNGAN

TANGGAL BULAN

DAFTAR RUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT

(2)

1 = 2 = 3 = BERSAMA 4 = 5 = 6 = (1) (2) L P YA TDK YA TDK TAHUN 01 1 2 1 2 1 2 02 1 2 1 2 1 2 03 1 2 1 2 1 2 04 1 2 1 2 1 2 05 1 2 1 2 1 2 06 1 2 1 2 1 2 07 1 2 1 2 1 2 08 1 2 1 2 1 2 09 1 2 1 2 1 2 10 1 2 1 2 1 2 11 1 2 1 2 1 2 12 1 2 1 2 1 2 13 1 2 1 2 1 2

*) KODE KOL(3): HUBUNGAN DENGAN KEPALA RUMAH TANGGA **) KODE KOL(13) dan Kol (16): PENDIDIKAN

01 = KEPALA RUMAH TANGGA 08 = SAUDARA KANDUNG JENJANG: KELAS:

02 = ISTRI ATAU SUAMI 09 = FAMILI LAIN 1 = SD 0 = TAHUN PERTAMA 03 = ANAK KANDUNG 10 = ADOPSI/ANAK ANGKAT 2 = SMP 1-6 = SELESAI KELAS 1-6

04 = MENANTU 11 = ANAK TIRI 3 = SMA 7 = TAMAT

05 = CUCU 12 = TIDAK ADA HUBUNGAN 4 = AKAD/D1/D2/D3 8 = TIDAK TAHU/TT 06 = ORANG TUA 98 = TIDAK TAHU 5 = DIPLOMA IV/UNIV

07 = MERTUA 8 = TIDAK TAHU/TT

***) KODE KOL(17): KEPEMILIKAN AKTA KELAHIRAN

1 = MEMILIKI AKTA KELAHIRAN 3 = TIDAK KEDUANYA 2 = DIDAFTARKAN 8 = TIDAK TAHU

NO ANGGOTA RUMAH TANGGA DAN TAMU

(NAMA) LINGKARI SALAH SATU KODE LINGKARI SALAH SATU KODE LINGKARI SALAH SATU KODE *) LIHAT KODE DI BAWAH JENIS KELAMIN HUBUNGAN

SETELAH MENDAFTAR SEMUA NAMA DAN MENCATAT HUBUNGAN DAN

JENIS KELAMIN UNTUK SETIAP ORANG.TANYAKAN PERTANYAAN

PROBING 1-5 DI BAWAH UNTUK MEYAKINKAN BAHWA SEMUA NAMA

SUDAH TERCATAT. UMUR ≥15 Apakah (NAMA) biasa tinggal di sini? UMUR TEMPAT TINGGAL Apa hubungan (NAMA) dengan kepala rumah tangga? JIKA KURANG DARI 1

Siapakah nama orang-orang yang biasanya tinggal di rumah tangga ini, dan siapa nama tamu yang tadi malam

menginap, mulai dari kepala rumah tangga? Apakah (NAMA) pria atau wanita? TULIS '00' Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun yang terakhir? MATI Apakah status perkawinan (NAMA) saat ini?

LALU TANYAKAN PERTANYAAN YANG SESUAI DENGAN KOL(5)-(17) UNTUK

SETIAP ORANG. CERAI (3) (4) (5) (8) UMUR HARUS DIISI. JIKA 95 ATAU LEBIH TULIS '95' HIDUP CERAI

III. DAFTAR ANGGOTA

Apakah (NAMA) mengi-nap di sini tadi malam? (6) BELUM KAWIN KAWIN STATUS PERKAWINAN HIDUP PISAH (7)

(3)

***)

(9) (10) (11) (15)

YA TDK JENJANG KLS YA TDK YA TDK JENJANG KLS

BERI TANDA

√

JIKA ADA LEMBAR TAMBAHAN Untuk meyakinkan bahwa tidak ada yang terlewat atau salah:

YA

1. Apakah ada orang lain seperti anak kecil atau bayi yang belum terdaftar? TAMBAHKAN 2. Adakah orang lain yang mungkin bukan merupakan anggota keluarga Anda seperti

pembantu menginap, orang kos dengan makan, atau teman yang biasanya TAMBAHKAN menginap di sini?

3. Adakah tamu yang sudah tinggal di sini selama 6 bulan atau lebih TAMBAHKAN yang belum terdaftar?

4. Adakah orang yang biasa tinggal di sini, tetapi sedang berpergian selama TAMBAHKAN kurang dari 6 bulan?

5. Adakah orang yang tercatat di sini, tetapi sudah pindah atau sedang CORET berpergian selama 6 bulan atau berniat menetap?

1 1 1 1 Apakah (NAMA) mempunyai akta kelahiran? JIKA 'TIDAK', TANYAKAN: Apakah (NAMA) pernah didaftar ke Kantor Pencatatan Sipil? LIHAT KODE DI BAWAH 1 2 2 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 02 03 1 1 1 1 1 1 13 12 13 01 01 04 05 06 07 08 07 10 11 10 11 12 09 09 08 08 09 10 11 02 03 04 05 06 02 01 1 2 12 13 03 04 05 06 07 (13) (14) JIKA KODE 2 YANG DILINGKARI LANJUT KE ART BERIKUT Apakah jenjang pendidikan dan kelas tertinggi yang pernah diduduki (NAMA) pada tahun ajaran 2010/2011? Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki (NAMA)? Apakah (NAMA) pernah/ sedang sekolah? JIKA KODE 1 YANG DILINGKARI LANJUT KE ART BERIKUT Apakah (NAMA) sekarang masih sekolah? 1 AKTA KELAHIRAN Apakah pada tahun ajaran 2010/2011 (NAMA) bersekolah? **) LIHAT KODE DI BAWAH **) LIHAT KODE DI BAWAH (16) JIKA KODE 2 YANG DILINGKARI LANJUT KE ART BERIKUT (12)

RUMAH TANGGA

Kelas berapa yang tertinggi diselesaikan (NAMA)? LINGKARI SEMUA NOMOR PRIA STATUS KAWIN/ HIDUP BERSAMA UMUR 15-54 TAHUN STATUS SEKOLAH UMUR 5-24 TAHUN UMUR 5 TAHUN KE ATAS

LINGKARI SEMUA NOMOR WANITA UMUR 15-49 TAHUN LINGKARI SEMUA NOMOR PRIA STATUS BELUM KAWIN, UMUR 15-24 TAHUN

ANGGOTA RUMAH TANGGA YANG MEMENUHI SYARAT

UMUR 0-4

(17)

(4)

101 HARIAN . . . 1

MINGGUAN . . . 2

BULANAN . . . 3

KURANG DARI BULANAN . . . 4

TIDAK PERNAH . . . 5

102 Apa sumber utama air minum untuk rumah tangga ini? LEDING DI DALAM RUMAH . . . 11

DI HALAMAN . . . 12 105 UMUM . . . 13

SUMUR TIDAK TERLINDUNG DI DALAM RUMAH . . . 21 DI HALAMAN . . . 22 105 UMUM . . . 23 SUMUR TERLINDUNG DI DALAM RUMAH . . . 31 DI HALAMAN . . . 32 105 UMUM . . . 33 MATA AIR . . . 41 SUNGAI . . . 42 DANAU . . . 43 BENDUNGAN . . . 44 AIR HUJAN . . . 51 105 TRUK TANGKI AIR/AIR PIKULAN . . . 61

AIR KEMASAN . . . 71

AIR ISI ULANG . . . 81

LAINNYA 96 (TULISKAN) 103 _{DI RUMAH SENDIRI} _{. . .} ₁ DI HALAMAN SENDIRI . . . 2 105 TEMPAT LAIN . . . 3 104 MENIT . . . TIDAK TAHU . . . 998 105 YA . . . 1 TIDAK . . . 2 TIDAK TAHU . . . 8 107 106 DIREBUS/DIMASAK . . . A DITAMBAH PENJERNIH/KHLOR . . . B DISARING DENGAN KAIN . . . C DISARING DENGAN PENYARING AIR

Ada lagi? (KERAMIK/PASIR/CAMPURAN DLL) . . . . D

PEMBASMIAN HAMA DENGAN

SINAR MATAHARI . . . E DIBIARKAN BEBERAPA WAKTU

DALAM WADAH/PENYIMPANAN . . . F

LAINNYA X

(TULISKAN)

TIDAK TAHU . . . Z LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI.

JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.

Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air dari rumah sampai kembali lagi ke rumah?

Apakah yang dilakukan di rumah tangga ini supaya air minum lebih aman diminum?

Di mana letak sumber air minum tersebut?

Apakah harian, mingguan, bulanan, kurang dari bulanan, atau tidak pernah?

Seberapa sering seseorang merokok di dalam rumah ini?

Apakah Anda melakukan sesuatu pada air tersebut agar lebih aman diminum?

IV. KEADAAN TEMPAT TINGGAL

TERUS KE

PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE

(5)

TERUS KE

NO.

107 KAKUS SENDIRI

DENGAN TANGKI SEPTIK . . . 11

TANPA TANGKI SEPTIK . . . 12 109A KAKUS BERSAMA/UMUM . . . 21 SUNGAI/PARIT . . . 31 CUBLUK . . . 41 HALAMAN/SEMAK/HUTAN . . . 51 LAINNYA 96 109A (TULISKAN) 109 KURANG DARI 10 . . . 10 ATAU LEBIH . . . 95 TIDAK TAHU . . . 98 109A LIHAT 102: SUMUR SELAIN KODE (KODE 21, 22, 23, 31, 32, 33) 21, 22, 23, 31, 32, 33 109B JARAK . . . BULATKAN DALAM METER. JIKA ≥ 95 TULIS '95' TIDAK TAHU . . . 98

110 Apakah di rumah tangga ini ada: YA TIDAK - Listrik? LISTRIK . . . 1 2 - Radio? RADIO . . . 1 2 - Televisi? TELEVISI . . . 1 2 - Telepon? TELEPON . . . 1 2 - Hand phone? HAND PHONE . . . 1 2 - Lemari es? LEMARI ES . . . 1 2 111 LISTRIK . . . 01 GAS LPG/ALAM . . . 02 BIOGAS . . . 03 MINYAK TANAH . . . 04 BATU BARA . . . 05 ARANG . . . 06

KAYU BAKAR/RANTING POHON. . . 07

JERAMI/SEMAK/RUMPUT/DAUN . . . 08

TANAMAN HASIL PANEN . . . 09

KOTORAN HEWAN . . . 10

TIDAK ADA KEGIATAN MEMASAK . . . 95 114 LAINNYA 96 (TULISKAN) 112 DALAM RUMAH . . . 1 BANGUNAN TERPISAH . . . 2 LUAR RUMAH/TERBUKA . . . 3 LAINNYA 6 (TULISKAN) 113 Apakah ada tempat memasak di ruangan terpisah/tertentu YA . . . 1

yang digunakan sebagai dapur? TIDAK . . . 2

114 BAHAN BANGUNAN UTAMA LANTAI RUMAH LANTAI ALAMI TANAH . . . 11 LANTAI BAHAN KAYU/PAPAN . . . 12 BAMBU . . . 22 LANTAI JADI PARKET . . . 31 KERAMIK/MARMER/GRANIT . . . 32 UBIN/TEGEL/TERASO . . . 33 SEMEN/BATA MERAH . . . 34 LAINNYA 96 (TULISKAN) 114 Berapa rumah tangga yang menggunakan kakus tersebut?

JIKA KAKUS SENDIRI, TANYAKAN APAKAH MEMAKAI TANGKI SEPTIK.

Apakah jenis kakus yang biasanya digunakan anggota rumah tangga ini?

110

0

(TIDAK USAH DITANYAKAN, CUKUP DILIHAT LALU LINGKARI KODE YANG SESUAI).

Berapa meter jarak antara sumur dengan tempat rembesan/penampungan kotoran/tinja terdekat?

Apakah kegiatan memasak biasa dilakukan di dalam rumah, di bangunan terpisah, atau di tempat terbuka di luar rumah?

Apa jenis bahan bakar utama yang digunakan untuk memasak?

(6)

TERUS KE

NO.

114A Berapa luas lantai rumah ini?

LUAS . . . BULATKAN DALAM METER PERSEGI (M2).

JIKA ≥ 995 TULIS '995'. TIDAK TAHU . . . 998

114B Berapa banyak kamar dalam rumah ini yang digunakan untuk tidur? _KAMAR _{. . .} 115 BAHAN BANGUNAN UTAMA ATAP RUMAH ATAP ALAMI JERAMI/IJUK/DAUN-DAUNAN . . . 11 ATAP BAHAN KAYU/SIRAP . . . 21 BAMBU . . . 22 ATAP JADI SENG . . . 31 ASBES . . . 32

(CATAT BERDASARKAN PENGAMATAN) GENTENG . . . 33

BETON . . . 34

GENTENG METAL . . . 35

LAINNYA 96 (TULISKAN) 116 BAHAN BANGUNAN UTAMA DINDING RUMAH DINDING ALAMI BAMBU . . . 11

BATANG KAYU . . . 12

DINDING JADI ANYAMAN BAMBU . . . 31

(CATAT BERDASARKAN PENGAMATAN) KAYU . . . 32

TEMBOK . . . 33

LAINNYA 96 (TULISKAN) 118 Apakah rumah tangga ini mempunyai: YA TIDAK - Sepeda? SEPEDA . . . 1 2 - Sepeda motor? SEPEDA MOTOR . . . 1 2 - Sampan? SAMPAN . . . 1 2 - Perahu motor tempel? PERAHU MOTOR TEMPEL . . . 1 2 - Delman (Sado, Cidomo, Dokar, Andong, Bendi)? DELMAN . . . 1 2 - Mobil atau truk? MOBIL/TRUK . . . 1 2 - Kapal? KAPAL . . . 1 2 119 YA . . . 1

TIDAK . . . 2 121 120 HEKTAR . . . , JIKA 95 ATAU LEBIH, LINGKARI '950'. 95 HEKTAR ATAU LEBIH . . . 950

TIDAK TAHU . . . 998

121 Apakah rumah tangga ini memiliki ternak, unggas, atau _YA _{. . .} ₁

binatang pertanian lain? TIDAK . . . 2 123 Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki lahan

pertanian?

Berapa hektar luas lahan pertanian yang dimiliki oleh anggota rumah tangga ini?

(7)

TERUS KE

NO.

122 Berapa banyak binatang yang dimiliki rumah tangga ini?

- Lembu/sapi potong? LEMBU/SAPI POTONG . . .

- Sapi perah/Kerbau? SAPI PERAH/KERBAU . . .

- Kuda/keledai? KUDA/KELEDAI . . .

- Kambing/domba? KAMBING/DOMBA . . .

- Babi? BABI . . .

- Ayam/burung/unggas? UNGGAS . . . JIKA TIDAK ADA, TULIS '00'

JIKA LEBIH DARI 95 EKOR, TULIS '95' JIKA TIDAK TAHU, TULIS '98'

123 YA . . . 1

TIDAK . . . 2

137 DAPAT DIAMATI . . . 1

TIDAK DAPAT DIAMATI

DI LUAR RUMAH/HALAMAN . . . 2

TIDAK DIIZINKAN UNTUK MELIHAT. . . 3 STOP ALASAN LAIN . . . 4

138 PENGAMATAN SAJA: AIR TERSEDIA 1

AIR TIDAK TERSEDIA . . . 2

139 PENGAMATAN SAJA: SABUN ATAU DETERJEN

(PADAT, CAIR, BUBUK, PASTA) A

ABU, LUMPUR, PASIR . . . B TIDAK ADA . . . C Mohon tunjukkan di mana anggota rumah tangga Anda

paling sering mencuci tangan mereka.

AMATI KETERSEDIAAN AIR PADA TEMPAT UNTUK MENCUCI TANGAN

AMATI KETERSEDIAAN SABUN, DETERJEN, ATAU CAIRAN PEMBERSIH LAIN

. . .

. . . Apakah ada anggota rumah tangga yang memiliki rekening

bank?

(8)