BERITA ACARA ... NOMOR...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di ..., kami masing-masing::
1. Nama : ... NIP : ... Jabatan : ... Selanjutnya disebut Pihak Pertama,
2. Nama : ... NIP : ... Jabatan : ... Alamat : ... ... Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pasal 1
... ... ...
Pasal 2
... ... ...
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
... ...
NIP. NIP.
Mengetahui/Mengesahkan,