PENGUMUMAN KUALIFIKASI DPM DPM QUALIFICATION ANNOUNCEMENT No. 7/DPM/1/2022

I. INFORMASI PELAKSANAAN KUALIFIKASI DPM / DPM QUALIFICATION INFORMATION Pelaksana Kualifikasi DPM / DPM Qualification Executor : PT Pertamina Hulu Rokan

Alamat / Address : RDTX Place, Lantai 17, Jl. Prof. DR. Satrio No.17, Karet Kuningan, Jakarta Selatan 12930

No. Kualifikasi DPM / DPM Qualification No. : 7/DPM/1/2022

Judul Kualifikasi DPM / DPM Qualification Title : Penyediaan Jasa-Jasa Profesional Supervisi Warehouse di Wilayah Kerja Rokan

Ringkasan Lingkup Pekerjaan atau Spesifikasi Barang / Scope of Work or Specification of Goods Summary

: Jasa /

Jasa jasa yang dilaksanakan oleh Kontraktor adalah

a. Supervisi atas aktivitas-aktivitas pendukung operasional pergudangan melalui penyediaan tenaga Warehouse Specialist, serta sebagai perwakilan Perusahaan untuk memastikan semua aktifitas dilakukan sesuai dengan SOP, Tata Kelola Organisasi (TKO), Sistem Tata Kerja (STK), standar HSSE, peraturan Pemerintah Indonesia, dan kebijakan Perusahaan.

b. Melakukan pemeriksaan dan pengawasan di lapangan terhadap metode dan teknik yang tepat pada aktivitas penerimaan, penyimpanan, pengeluaran, perawatan, penataan material, dan aktivitas lain yang diperlukan di area warehouse atau area lain yang ditentukan Perusahaan.

c. Berkoordinasi dengan Perwakilan Perusahaan dan membuat laporan untuk aktivitas pemeriksaan dan pengawasan sesuai dengan yang dbutuhkan Perusahaan.

Service

II. PERSYARATAN DAN DOKUMEN KUALIFIKASI DPM / DPM QUALIFICATION REQUIREMENT AND DOCUMENT A. Persyaratan Kualifikasi DPM / DPM Qualification Requirement

Golongan Usaha / Business Classification : Usaha Menengah / Medium Enterprise

Risiko Pekerjaan / Work Risk : Rendah / Low

Persyaratan Domisili Perusahaan/ Company Domicile

Requirement : Applicable, Riau Province

Jenis Pengadaan / Type of Procurement : Jasa Lainnya / Other Services

Status Perusahaan / Company Status : - PDN

- PN

- Kons. PDN - PDN - Kons. PDN - PN

Bidang Usaha / Business Field : - PERGUDANGAN DAN PENYIMPANAN (KBLI 2020)

- PENANGANAN KARGO (BONGKAR MUAT BARANG) (KBLI 2020) - AKTIVITAS KONSULTASI MANAJEMEN (KBLI 2020)

- AKTIVITAS PENYEDIAAN TENAGA KERJA WAKTU TERTENTU (KBLI 2020)

Sub-bidang Usaha / Business Subfield : - PERGUDANGAN DAN PENYIMPANAN (KBLI 2020).

- AKTIVITAS BOUNDED WAREHOUSING ATAU WILAYAH KAWASAN BERIKAT (KBLI 2020).

- PENGELOLA GUDANG SISTEM RESI GUDANG (KBLI 2020).

- PERGUDANGAN DAN PENYIMPANAN LAINNYA (KBLI 2020).

- PENANGANAN KARGO (BONGKAR MUAT BARANG) (KBLI 2020).

- AKTIVITAS KONSULTASI MANAJEMEN LAINNYA (KBLI 2020).

- AKTIVITAS PENYEDIAAN TENAGA KERJA WAKTU TERTENTU (KBLI 2020).

Batasan Minimal TKDN / Minimum Threshold of Domestic Content

: Tidak Berlaku / Not Applicable

Ketentuan-ketentuan untuk Konsorsium /Provisions for Consortium: 1. Pemuka Konsorsium / Leadfirm:

Dalam hal Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (Leadfirm) /In the event of Consortium, Domestic Company must act as Leadfirm of Consortium.

2. Keanggotaan Perusahaan Asing /Foreign Company membership:

Konsorsium tidak dapat beranggotakan Perusahaan Asing / Consortium can not be composed of Foreign Company.

3. Minimal salah satu pihak yang tergabung dalam Konsorsium memiliki izin usaha yang sesuai dengan yang dipersyaratkan / At least one of parties in Consortium has business license as per requirement.

4. Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhi golongan usaha yang dipersyaratkan. / Leadfirm has to meet business classification as per requirement.

5. Golongan usaha dari setiap pihak yang tergabung dalam Konsorsium tidak melebihi golongan usaha yang dipersyaratkan. / Business classification from all parties joined in the Consortium must not exceedrequirement.

All information contained in Daftar Penyedia Mampu (DPM) Qualification Announcement PT Pertamina Hulu Rokan (PHR) section Prequalification Invitation website CIVD SKK Migas solely for DPM PHR compilation data and is not part of Prequalification process.

Seluruh informasi yang

terdapat pada Pengumuman

Kualifikasi Daftar Penyedia

Mampu (DPM) PT Pertamina

Hulu Rokan (PHR) di bagian

Undangan Prakualifikasi

website CIVD SKK Migas

adalah dalam rangka

penyusunan data DPM PHR

dan bukan merupakan proses

Prakualifikasi.

B. Dokumen Kualifikasi DPM / DPM Qualification Document

1. Surat Permohonan mengikuti Kualifikasi DPM / Cover Letter to participate in DPM Qualification.

2. Menyerahkan Surat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) dari sistem (CIVD) yang masih berlaku sesuai golongan usaha dan sub bidang usaha sesuai dengan pengumuman ini. /

Bagi Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar sebagai Konsorsium, persyaratan ini berlaku bagi semua anggota konsorsium. /

Persyaratan bagi Perusahaan Asing pada prinsipnya sama dengan persyaratan Penyedia Barang/Jasa dalam negeri. / Centralized Integrated Vendor Database

Submit valid Administration Document Replacement Certificate (SPDA) from Centralized Integrated Vendor Database (CIVD) system, according to required business classification and business subfield as per this announcement.

This requirement is applicable for all consortium members in the event that Goods/Services Provider registers as Consortium.

Requirement for Foreign Company in principle is same with domestic Goods/Services Provider requirement.

3. Hanya Penyedia Barang/Jasa yang memiliki SPDA yang masih berlaku pada subbidang usaha yang sesuai yang dapat mengikuti proses Kualifikasi DPM ini. / Only Goods/Services Provider that has valid SPDA in relevant subfield may participate in this DPM Qualification process.

4. Khusus untuk Tender Barang, dalam hal Penyedia Barang/Jasa merupakan Agen/Distributor yang ditunjuk oleh pabrikan dalam negeri, harus menyerahkan bukti sebagai Agen/Distributor dari pabrikan dalam negeri. / Especially for Tender of Goods, in the event Goods/Services Provider is appointed Agent/Distributor of domestic manufacturer, must submit evidence as Agent/Distributor from the domestic manufacturer.

III. JADWAL KUALIFIKASI DPM / DPM QUALIFICATION SCHEDULE 1. Tanggal Penyerahan Dokumen Kualifikasi DPM / DPM

Qualification Document Submission Date

: 07 Februari 2022 - 09 Februari 2022

2. Waktu / Time : 08.00 – 14.00 WIB /8 am - 2 pm(UTC+7)

3. Tempat / Location : Surat Elektronik kepada Tender Admin di email

TenderAdminPHR@PTPTMN.onmicrosoft.com dan Pihak yang Dapat Dihubungi selama Proses Kualifikasi DPM / Email to Tender Admin TenderAdminPHR@PTPTMN.onmicrosoft.com and Contact Person during DPM Qualification Process

Pertamina/PHR File Transit

1. Penyerahan Dokumen Kualifikasi DPM adalah sebagaimana berikut / Submission of DPM Qualification Document are these followings:

Nama Folder / Name of Folder

Penyampaian Dokumen / Document Submission Catatan / Remarks Folder 1 - Administration

Qualification

Surat Elektronik kepada Tender Admin di email TenderAdminPHR@PTPTMN.onmicrosoft.com dan Pihak yang Dapat Dihubungi selama Proses Kualifikasi DPM / Email to Tender Admin

TenderAdminPHR@PTPTMN.onmicrosoft.com and Contact Person during DPM Qualification Process

Disarankan ukuran surel tidak melebihi 5 MB per surel / it is advised that size of e-mail not exceed 5 MB

Folder 2 - Technical Capability Qualification

Pertamina/PHR File Transit Undangan Pemasukan Dokumen Kualifikasi DPM melalui Pertamina/PHR File Transit akan dikirimkan oleh Pihak yang Dapat Dihubungi selama Proses Kualifikasi DPM. / Link Submission Invitation to Pertamina/PHR File Transit will be sent later by DPM Qualification Contact Person

Folder 3 - Compliance and Financial Qualification

Pertamina/PHR File Transit Undangan Pemasukan Dokumen Kualifikasi DPM melalui Pertamina/PHR File Transit akan dikirimkan oleh Pihak yang Dapat Dihubungi selama Proses Kualifikasi DPM. / Link Submission Invitation to Pertamina/PHR File Transit will be sent later by DPM Qualification Contact Person

Folder 4 - HES (CHSEMS) Qualification

Tidak Berlaku / Not Applicable

2. Peserta bertanggung jawab untuk memastikan bahwa dokumen yang diserahkan telah sesuai dengan persyaratan Kualifikasi DPM dan telah diterima oleh TenderAdminPHR@PTPTMN.onmicrosoft.com dan/atau Pihak yang Dapat Dihubungi selama Proses Kualifikasi DPM sesuai jadwal penyampaian. Hal tersebut menentukan kelanjutan proses penilaian Kualifikasi DPM. / Participants are responsible for ensuring the submitted documents are in accordance with DPM Qualification requirements and have been received by TenderAdminPHR@PTPTMN.onmicrosoft.com and/or Contact Person during DPM Qualification Process according to submission schedule. This determines the continuation of DPM Qualification evaluation process.

Catatan /Notes:

IV. LAIN-LAIN / MISCELLANEOUS

1. Ketentuan lain terkait prosedur Kualifikasi DPM akan mengacu kepada Dokumen Persyaratan Kualifikasi DPM terlampir. / Other provisions in relation to the DPM Qualification procedure shall refer to DPM Qualification Requirement Document as attached 2. Hasil dari evaluasi terhadap persyaratan dan dokumen Kualifikasi DPM akan diberitahukan kepada Peserta Kualifikasi DPM. / The

result of evaluation to the DPM Qualification requirements and documents will be notified to DPM Qualification Participant.

3. Pendaftaran dan pemasukan dokumen di luar waktu dan tempat yang ditentukan di atas tidak dapat diterima. / Registration and document submission beyond the above designated time and place is unacceptable

4. Proses ini hanya dalam rangka penyusunan data DPM. /This process is for DPM data compilation only.

Jakarta, 04 Februari 2022

PENGELOLA PENGADAAN / PROCUREMENT

Pejabat Berwenang / Authorized Officer

SURAT PENGANTAR / COVER LETTER

Kepada/To : Penyedia Barang/Jasa / Goods/Services Provider Dari/From : Pengelola Pengadaan / Procurement

Dengan Hormat/ Dear Sir/Madam

Bersama ini kami sampaikan persyaratan-persyaratan Kualifikasi DPM dari subjek Kualifikasi DPM yang dijelaskan dalam Pasal 1.1 Bagian 1.0 terlampir. Selanjutnya, Surat Pengantar ini beserta lampirannya disebut sebagai "Persyaratan Kualifikasi DPM".

We hereby inform you on the DPM Qualification requirements of the subject of DPM Qualification as described in Article 1.1 Section 1.0 herein. Furthermore, this Cover Letter and its attachment hereinafter referred to as "DPM Qualification Requirements"

Sehubungan dengan proses Kualifikasi DPM yang akan dilakukan, Penyedia Barang/Jasa diminta mempersiapkan dan menyampaikan dokumen-dokumen kualifikasi yang dipersyaratkan dalam Persyaratan Kualifikasi DPM ini (dokumen-dokumen kualifikasi yang harus diserahkan Penyedia Barang/Jasa, selanjutnya disebut sebagai “Dokumen Kualifikasi DPM”). Penyedia Barang/Jasa yang berminat untuk mengikuti proses Kualifikasi DPM harus menyampaikan Dokumen Kualifikasi DPM pada jadwal dan tempat sebagaimana disebutkan dalam Pasal 1.2 Bagian 1.0. Penyedia Barang/Jasa yang tidak menyampaikan Dokumen Kualifikasi DPM pada jadwal tersebut tidak dapat mengikuti proses selanjutnya.

In connection with the DPM Qualification process which will be conducted, Goods/Services Provider is required to prepare and submit qualification documents required in this DPM Qualification Requirements (these qualification documents hereinafter referred to as "DPM Qualification Document"). Goods/Services Provider which has interest in participating in the DPM Qualification process must submit the DPM Qualification Document at the schedule and location specified in Article 1.2 Section 1.0. Goods/Services Provider which does not submit DPM Qualification Document during the specified schedule will not be able to participate in the next process.

Jakarta, 04 Februari 2022

Pengelola Pengadaan /Procurement

BAGIAN 1 / INFORMASI UMUM /

SECTION 1

GENERAL INFORMATION

1.1 INFORMASI KUALIFIKASI DPM / DPM QUALIFICATION INFORMATION

Pelaksana Kualifikasi DPM / DPM Qualification Executor : PT Pertamina Hulu Rokan

Sebagai pengguna barang/jasa sekaligus Pelaksana Kualifikasi bertindak untuk dan atas nama /

PT Pertamina Hulu Rokan

As the potential user of goods/services as well as DPM Qualification Executor, acting for and on behalf of:

Judul Kualifikasi DPM / DPM Qualification Title : Penyediaan Jasa-Jasa Profesional Supervisi Warehouse di Kerja Rokan

Persyaratan Domisili Perusahaan / Company Domicile Requirement

: Applicable, Riau Province

Informasi Umum Ruang Lingkup Pekerjaan / General Information of Scope of Work

: Jasa / Service

Jasa jasa yang dilaksanakan oleh Kontraktor adalah

a. Supervisi atas aktivitas-aktivitas pendukung operasional pergudangan melalui penyediaan tenaga Warehouse Specialist, serta perwakilan Perusahaan untuk memastikan semua aktifitas dilakukan sesuai dengan SOP, Tata Kelola Organisasi (TKO), Sistem Tata (STK), standar HSSE, peraturan Pemerintah Indonesia, dan kebijakan Perusahaan.

b. Melakukan pemeriksaan dan pengawasan di lapangan terhadap metode dan teknik yang tepat pada aktivitas penerimaan, penyimpanan, pengeluaran, perawatan, penataan material, dan aktivitas lain diperlukan di area warehouse atau area lain yang ditentukan Perusahaan.

c. Berkoordinasi dengan Perwakilan Perusahaan dan membuat untuk aktivitas pemeriksaan dan pengawasan sesuai dengan dbutuhkan Perusahaan.

Pihak yang Dapat Dihubungi selama Proses Kualifikasi DPM / Contact Person during DPM Qualification Process

: DEIRA TRIMADANIA

Email: deira.trimadania@pertamina.com Phone: +62-21-25098500

Fax: +62-21-25098501

1.2 JADWAL RAPAT PENJELASAN KUALIFIKASI DPM DAN PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI DPM / DPM QUALIFICATION ELUCIDATION MEETING AND DPM QUALIFICATION DOCUMENT SUBMISSION SCHEDULE

A.

Tidak dilaksanakan / Not conducted

RAPAT PENJELASAN KUALIFIKASI DPM / DPM QUALIFICATION ELUCIDATION MEETING

B.

Tanggal / Date : Mengacu kepada Pengumuman Kualifikasi DPM / Refer to DPM

Qualification Announcement

Waktu / Time : 08.00 – 14.00 WIB/ 8.00 am - 2.00 pm (UTC+7)

Tempat / Location : Mengacu kepada Pengumuman Kualifikasi DPM / Refer to DPM Qualification Announcement

Jumlah Dokumen / Document No. : Dokumen dikirimkan secara elektronik / Document to be sent electronically

JADWAL PENYAMPAIAN DOKUMEN KUALIFIKASI DPM / DPM QUALIFICATION DOCUMENT SUBMISSION

1.3 EVALUASI KUALIFIKASI DPM/ DPM QUALIFICATION EVALUATION

A.

Sistem Gugur / Pass-Fail System

Metode Evaluasi Kualifikasi DPM /DPM Qualification Evaluation Method:

B. Pemasukan Dokumen Tambahan /Additional Document Submission:

Selama proses Kualifikasi DPM, Pengelola Pengadaan dapat melakukan Klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan dalam Persyaratan Kualifikasi DPM ini. Pengelola Pengadaan akan menginformasikan permintaan klarifikasi maupun dokumen tambahan beserta tata waktu penyampaian dokumen tambahan Kualifikasi DPM melalui pemberitahuan tertulis. / During DPM Qualification process, Procurement may conduct clarification or asking for additional document required in the DPM Qualification Requirements. Procurement will inform clarification request or additional document request including the timeline of additional DPM Qualification document submission through written notification.

1.4 LAIN-LAIN / MISCELLANEOUS

A. Persyaratan Kualifikasi DPM ini mengacu kepada Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan Pelaksana Kualifikasi DPM / Pedoman Pengadaan Barang/Jasa

This DPM Qualification requirements refer to of DPM Qualification Executor.

B. Penyedia Barang/Jasa harus menyerahkan Dokumen Kualifikasi DPM yang dipersyaratkan dalam Bagian 2.0 Persyaratan. / Goods/Services Provider must submit DPM Qualification Document as required in Section 2.0 Requirement.

C. Dokumen Kualifikasi DPM disampaikan dalam bentukhardcopydan/atau bentuksoft filesesuai persyaratan. /DPM Qualification Document submitted in hardcopy and/or soft file as required.

Format penyusunan Folder/ Folder arrangement format:

Folder I : Kualifikasi Administrasi / Administration Qualification (Point 2.1 and 2.2)

Folder II : Kemampuan Teknis Kualifikasi (apabila berlaku) / Technical Capability Qualification, as applicable (Point 2.3.B)

Folder III : Kualifikasi Kepatuhan dan Kualifikasi Finansial / Compliance and Financial Qualification, as applicable (Point 2.3.C dan 2.3.D)

Folder IV : Kualifikasi Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (K3LL) (apabila berlaku) / HES (CHSEMS) Qualification Doc, as applicable (Point 2.3.A)

BAGIAN 2 / INFORMASI UMUM /

SECTION 2

GENERAL INFORMATION

Bentuk keikutsertaan (baik sendiri maupun Konsorsium) harus pasti pada saat penyerahan Dokumen Kualifikasi DPM / .

The form of Participation (either sole participant or Consortium) shall be firm at the time of DPM Qualification Document submission

2.1 PERSYARATAN PENYEDIA BARANG/JASA / GOODS/SERVICES PROVIDER REQUIREMENT

A. Penyedia Barang/Jasa yang dapat diikutsertakan antara lain orang perseorangan dan/atau badan usaha dalam negeri maupun luar negeri, termasuk perusahaan Joint Venture, Konsorsium, BUMN/BUMD, Perusahaan Terafiliasi Pertamina, pabrik, bengkel, Agen Tunggal, Agen, Distributor, Distributor Tunggal, ahli khusus, Usaha Mikro Kecil dan Menengah (UMKM), koperasi, lembaga ilmiah/pendidikan/penelitian negeri/swasta dan Lembaga/Badan Pemerintah sejenisnya, lembaga nirlaba/nonprofit serta Lembaga lainnya yang ditetapkan Pemerintah / Goods/Services Provider which includes individual and/or domestic and foreign business entities, including Joint Venture company, Consortium, BUMN/BUMD, Pertamina Affiliated Company, factory, workshop, Sole Agent, Agent, Distributor, Sole Distributor, special expert, Micro Small and Medium Enterprise (UMKM), Cooperative, scientific/education/state or private research institute and Government Institute/Agency, non-profit institute and also other institute set by Government;

B. Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan untuk menjalankan usaha/kegiatan sebagai Penyedia Barang/Jasa antara lain peraturan perundang-undangan di bidang Jasa Konstruksi, kesehatan, perhubungan, perindustrian, ketenagakerjaan dan lain sebagainya / Comply with applicable laws and regulation to run a business/activity as Goods/Services Provider including laws and regulation in Construction Services, medical, transportation, industry, employment etc.;

C. Memiliki kemampuan profesional, teknis dan manajerial berdasarkan pengalaman tertentu, Sumber Daya Manusia (SDM), modal, peralatan dan fasilitas lain yang memadai / Having professional, technical and managerial capability based on specific experience, Human Resources (HR), capital, equipment and other sufficient facilities;

D. Memiliki personil yang mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak (surat perjanjian/surat pesanan) / Having personnel who has capacity to sign Contract (agreement letter/order letter);

E. Dilarang ikut serta sebagai Penyedia Barang/Jasa untuk / Prohibited to participate as Goods/Services Provider:

1. Orang perseorangan yang berstatus sebagai pegawai negeri dan/atau pegawai BUMN/BUMD / Individual with government official status and/or employee of BUMN/BUMD.

2. Penyedia Barang/Jasa yang keikutsertaannya akan bertentangan dengan tugasnya sesuai dengan peraturan Pertamina/Anak Perusahaan Pertamina/Perusahaan Terafiliasi Pertamina yang berlaku (conflict of interest) atau/ Goods/Services Provider whose participation is contrary with their duty in accordance with Pertamina/Pertamina Subsidiaries/Pertamina Affiliated Company applicable regulation (conflict of interest) or;

3. Penyedia Barang/Jasa yang termasuk ke dalam daftar sanksi kategori merah dan daftar sanksi kategori hitam sesuai peraturan Pelaksana Kualifikasi DPM / Goods/Services Provider under red sanction and black sanction as regulated by DPM Qualification Executor.

F. Khusus untuk penyedia jasa tenaga kerja harus berbentuk badan hukum Perseroan Terbatas (PT) / Specific for labor service provider must be a limited company legal entity;

G. Persyaratan bagi Perusahaan Asing pada prinsipnya sama dengan persyaratan Penyedia Barang/Jasa dalam negeri / Requirement for Foreign Company is the same with domestic Goods/Services Provider requirement.

2.2 PERSYARATAN UMUM (BERLAKU UMUM UNTUK SEMUA KUALIFIKASI DPM) / GENERAL REQUIREMENTS (APPLICABLE FOR ALL DPM QUALIFICATION)

A. Menyerahkan Formulir Penilaian Kualifikasi beserta pernyataan yang ditandatangani diatas meterai / Submit Qualification Assessment Form which includes statements signed over duty stamp.

B. Menyerahkan Surat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) dari sistem (CIVD) yang masih berlaku sesuai golongan usaha dan sub bidang usaha yang dipersyaratkan. /

Centralized Integrated Vendor Database

Submit valid Administration Document Replacement Certificate (SPDA) from Centralized Integrated Vendor Database (CIVD) system according to required business classification and business subfield.

C. Salinan Surat Tanda Pendaftaran (STP) yang diterbitkan oleh Instansi pemerintah yang membidangi perdagangan, bagi Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar sebagai Agen/Distributor. / Copy of certificate of registration (STP) issued by the authorized government in charge of trading, for the Goods / Services provider registers as Agent/Distributor.

D. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri wajib menyerahkan dokumen pembuktian status Perusahaan Dalam Negeri berupa surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang dilengkapi: / For Goods/Services Provider who registers as Domestic Company must submit Domestic Company status evidence document which is statement letter as Domestic Company completed with:

1. Pernyataan bahwa tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila keadaan sesungguhnya berbeda, maka bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku dan / A statement that there is no engineering or manipulation of the actual conditions, and if the actual conditions are different, willing to be subject to sanctions in accordance with the applied provisions and

2. Data profil 6 bulan terakhir Perseroan Terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh data perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang dikelola oleh Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk perusahaan orang-perseorangan dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir/

(search/download)

Last six month's limited company profile (PT) profile data from search/download page of company data of Directorate General of General Law Administration (AHU Online) managed by Ministry of Law and Human Rights. For an individual company may be completed with the latest article of incorporation.

Dalam hal dokumen pada butir 2.2.D.1 dan 2.2.D.2 di atas tidak dapat disampaikan atau disampaikan namun tidak didapati informasi kepemilikan saham yang memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Penyedia Barang/Jasa tidak dikategorikan sebagai Perusahaan Dalam Negeri. / In the event documents in section 2.2.D.1 dan 2.2.D.2 cannot be submitted or submitted but ownership information does not meet Domestic Company requirement, Goods/Services Provider cannot be categorized as Domestic Company.

E. Surat pernyataan di atas meterai yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi atau pejabat yang memiliki kewenangan menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya atau kuasanya yang dibuktikan dengan surat kuasa sesuai format Lampiran 2 / Statement Letter with duty stamp signed by highest leader or authorized employee based on company’s deed of incorporation and its amendments or attorney-in-fact evidenced by power of attorney refer to form Attachment 2.

F. Dalam hal Penyedia Barang/Jasa melakukan kemitraan dalam bentuk Konsorsium harus menyampaikan / In the event Goods/Services Provider registered as Consortium must submit:

1. Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat antara lain / Copy of a joint agreement / Consortium which including:

a. Struktur dan keanggotaan Konsorsium / structure and membership of Consortium;

b. Tujuan dibentuknya Konsorsium dan jangka waktu dibentuk Konsorsium yaitu sekurang-kurangnya setahun setelah Kontrak berakhir / Objective of Consortium and validity of Consortium agreement which minimum at least one year after Contract expires;

c. Tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities) /Responsibility and jointly &

severally liabilities;

d. Bagian lingkup pekerjaan para pihak / work allocation each party;

e. Hak dan tanggung jawab para pihak / rights and responsibility of each party;

f. Perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium(Leadfirm)tersebut dan /Leadfirm Consortium and;

g. Program alih teknologi, jika dimungkinkan / technology transfer if possible.

2. SPDA dari CIVD seluruh anggota Konsorsium yang masih berlaku, dengan ketentuan / valid SPDA from CIVD of all Consortium member with provisions:

a. Minimal salah satu pihak yang tergabung dalam Konsorsium memiliki izin usaha yang sesuai dengan yang dipersyaratkan / At least one of parties in Consortium has business license as per requirement;

b. Pemuka Konsorsium (Leadfirm) harus memenuhi golongan usaha yang dipersyaratkan dan / Leadfirm has to meet business classification as per requirement and;

c. Golongan usaha dari setiap pihak yang tergabung dalam Konsorsium tidak melebihi golongan usaha yang dipersyaratkan / Business classification from all parties joined in the Consortium must not exceed requirement.

2.3 PERSYARATAN KHUSUS (BERLAKU KHUSUS UNTUK SETIAP KUALIFIKASI DPM) / SPECIFIC REQUIREMENTS (SPECIFIC FOR EACH DPM QUALIFICATION)

A. Memenuhi Persyaratan Kualifikasi K3LL sebagai berikut / Comply with HES Qualification Requirement as follows:

Persyaratan K3LL Tidak berlaku / HES requirement does not applicable.

B. Memenuhi Persyaratan Kualifikasi Kemampuan Teknis sebagai berikut / Comply with Technical Capability Qualification Requirement as follows:

Persyaratan Khusus Teknis / Technical Special Requirement

No. DPM Qualification Special Requirement Evaluation Method

1 Memiliki pengalaman dalam pengelolaan Warehouse/Material

Handling/Logistik/Inventory Management/Material Management. Sistem Gugur / Pass-Fail System

PRAK

C. Memenuhi Persyaratan Kualifikasi Kepatuhan sebagai berikut / Comply with Compliance Qualification Requirement as follows:

Menyerahkan SKKK yang masih berlaku atau kuesioner kepatuhan (apabila belum memiliki SKKK atau ada perubahan data pada SKKK sebelumnya). / Submitting valid SKKK or compliance questionnaire (if not having SKKK or if any change in previous SKKK data).

D. Memenuhi Persyaratan Kualifikasi finansial sebagai berikut / Comply with Financial Qualification Requirement as follows:

Tidak berlaku / Not Applicable

E. Status Keikutsertaan Penyedia Barang/Jasa / Goods/Services Provider Participation Status

1. Diikuti oleh Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional , Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Dalam Negeri, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan Nasional. / Participated by Domestic Company, National Company , Consortium of Domestic Company with Domestic Company, Consortium of Domestic Company with National Company.

2. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus bertindak sebagai Pemuka Konsorsium(Leadfirm) For Goods/Services provider in the form of Consortium, Domestic Company must act as Consortium’s/ leader (Leadfirm).

F. Ketentuan Lain / Other Provisions

1. Hubungan Istimewa / Special Relationship:

a. Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya, tidak diperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta dalam satu Paket Tender. / Goods/Services Provider who has Special Relationship with other Goods/Services Provider, is prohibited from participating in the same Tender Package.

i. Pada saat penilaian kualifikasi, maka Perusahaan mengharuskan Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut menetapkan satu Penyedia Barang/Jasa yang akan tetap mengikuti proses Kualifikasi DPM dan Penyedia Barang/Jasa yang harus mengundurkan diri. / in qualification process, Company requires Goods/Services Provider who has Special Relationship to determine one Goods/Services Provider which will participate in DPM Qualification process and Goods/Services Provider which will withdraw from DPM Qualification process.

ii. Setelah menyampaikan dokumen penawaran dalam proses Tender, maka seluruh Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut dinyatakan tidak lulus. / After bid document submission in Tender process, all Tender Participant who has Special Relationship will be declared as fail.

iii. Setelah penandatanganan Kontrak, Pelaksana Kontrak yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut dikenakan sanksi merah, namun pelaksanaan Kontrak dapat dilanjutkan sesuai kebutuhan Perusahaan. / After Contract signing, Contract Executor who has Special Relationship will be imposed to red sanction, however contract implementation may be continued based on Company needs.

2. Ketentuan Hubungan Istimewa ini tidak diberlakukan bagi / Special Relationship provisions is not valid for:

a. BUMN/BUMD, Anak Perusahaan BUMN/BUMD, afiliasi BUMN/BUMD; dan / BUMN/BUMD, BUMN/BUMD Subsidiaries, BUMN/BUMD affiliated company; and

b. Hubungan Istimewa sebagai akibat hukum tindakan korporasi (penggabungan, peleburan, pengalihan atau pemisahan), yang terjadi setelah penyampaian dokumen penawaran. / Special Relationship as result of corporate action law (merger, consolidation, acquisition, or spin-off) which happened after bid document submission.

3. Pekerja Pertamina/Anak Perusahaan Pertamina/Perusahaan Terafiliasi Pertamina termasuk anggota keluarga inti Pekerja serta pekerja alih daya yang bekerja untuk Pertamina/Anak Perusahaan Pertamina/Perusahaan Terafiliasi Pertamina sebagai individu tidak boleh bertindak, baik langsung maupun tidak langsung dengan sengaja turut serta dalam pemborongan, pengadaan, atau persewaan sebagai penyedia jasa dan/atau sebagai pengurus dan/atau pelaksana usaha perusahaan Penyedia Barang/Jasa kecuali bertindak sebagai yang mewakili Anak Perusahaan Pertamina dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina. / Employee of Pertamina/Pertamina Subsidiaries/Pertamina Affiliated Company including their nuclear family member and outsourced workforce who work for Pertamina/Pertamina Subsidiaries/Pertamina Affiliated Company as individual is prohibited to act, intentionally or indirectly intentionally participate in outsourcing, procurement or leasing as service provider and/or as management and/or business executive of Goods/Services Provider company except act as representative of Pertamina Subsidiaries and/or Pertamina Affiliated Company.

2.4 DAFTAR DOKUMEN KUALIFIKASI DPM / DPM QUALIFICATION DOCUMENT LIST

No. Nama Dokumen Kelompok

Dokumen

No.

Folder Keterangan

1 Formulir Penilaian Kualifikasi Admin/ Legal Doc.

1 Harus ada 2 Lampiran 2 Surat Pernyataan Peserta

Kualifikasi DPM

Admin/ Legal Doc.

1 Harus ada

No. Nama Dokumen Kelompok Dokumen

No.

Folder Keterangan

3 Surat Pengganti Dokumen Administrasi (SPDA) dari sistem

(CIVD) yang masih berlaku

Centralized Integrated Vendor Database

Admin/ Legal Doc.

1 Harus ada

4 Salinan Surat Tanda Pendaftaran (STP) yang diterbitkan oleh Instansi pemerintah yang membidangi perdagangan

Admin/ Legal Doc.

1 Dokumen ini hanya diperlukan bagi Penyedia Barang/Jasa sebagai Agen dan/atau Distributor

5 Perjanjian Konsorsium Admin/ Legal

Doc.

1 Bagi Penyedia Barang/Jasa berbentuk Konsorsium 6 Dokumen Kualifikasi Teknis lainnya Dok.

Kualifikasi Teknis

2 Apabila disyaratkan

7 Kuesioner Kualifikasi Kepatuhan Dok.

Kualifikasi Kepatuhan

3 Apabila disyaratkan

Daftar ini hanya merupakan alat bantu. Penyedia Barang/Jasa harus memastikan kelengkapan persyaratan Dokumen Kualifikasi DPM sesuai Section 2.0. /

Disclaimer

This list only serves as aids. Goods/Services Provider shall ensure completeness of DPM Qualification Document requirements as per Section 2.0.

Judul Kualifikasi DPM : ………

Perusahaan : ………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : ……….

- Jabatan : ……….

- Bertindak untuk dan atas nama : ……….

- Alamat : ……….

- Telepon : ……….

- Faksimili : ……….

- Email : ……….

- Status perusahaan

Peserta Kualifikasi DPM : ……….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ...

....

[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/

perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya]

2. Saya/Peserta Kualifikasi DPM tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. Saya/Peserta Kualifikasi DPM tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan Perusahaan dan/ atau Afiliasi baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

4. Saya/Peserta Kualifikasi DPM tidak akan memberikan uang fasilitasi/uang pelicin/uang suap/gratifikasi dalam bentuk apapun kepada Panitia Tender dan/atau pegawai Perusahaan yang terkait dengan proses Tender ini dan/atau operasi bisnis Peserta Kualifikasi DPM dengan Perusahaan;

5. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses Tender dan dikenakan sanksi hitam;

6. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah atau hitam pada Perusahaan dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina sesuai kebijakan Perusahaan;

7. Bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. Persentase minimal TKDN yang disyaratkan oleh Perusahaan;

b. Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri dan/atau Perusahaan Asing sebagaimana diatur pada Dokumen Tender;

8. Kesediaan untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh Perusahaan, berdasarkan data hardcopy dan data digital 9. Data-data saya/Peserta Kualifikasi DPM adalah sebagai berikut:

1.1 Data Administrasi

1.1.1 Umum

Telepon Faksimili

4. Alamat Kantor Pusat Telepon Faksimili

5. Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika konsorsium)

Telepon Faksimili

1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan

No

Jenis Izin Usaha (Contoh: SIUP,

IUT, SIUJK, SIUPAL, SKT, STP,

dll.)

Nomor Surat Izin Usaha

Tanggal Masa Berlaku Izin Usaha

Instansi Pemberi Izin Usaha

1.

2.

…

1.1.3 Landasan hukum pendirian perusahaan 1. Akta Pendirian

a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte b. Tanggal c. Nama Notaris

1.1.4 Pengurus

1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha 1.

2.

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha 1.

2.

…

1.2 Data Keuangan

1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. ID

(KTP/Paspor)

Warga negara

Indonesia/Asing Persentase 1.

2.

…

1.2.2 Pajak

Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan Tender dan tanda terima dari kantor pelayanan pajak. Salinan ini disyaratkan juga untuk setiap anggota Konsorsium serta Pemuka Konsorsium (Leadfirm) dalam hal Peserta Kualifikasi DPM mendaftar sebagai Konsorsium.

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan

PPh Badan 1771)

No.

Tanggal 3. Bukti setoran pajak

a. PPh Pasal 21; No.

Tanggal

b. PPh Pasal 23; No.

Tanggal

c. PPh Pasal 25; No.

Tanggal

d. PPN No.

Tanggal

Catatan: Jika Peserta Kualifikasi DPM berbentuk Konsorsium, maka kolom tabel di atas ditambahkan sesuai dengan jumlah anggota konsorsium

1.2.3 Pengalaman Peserta Kualifikasi DPM

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh

tahun terakhir pada sub bidang yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan

No.

Judul Pekerjaan

sesuai Kontrak

Bidang/

Sub Bidang

Usaha Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Nama Alamat&

Telepon

Nomor&

Tanggal

Nilai

(Rp/US$) Kontrak

Berita Acara Serah Terima

1.

2.

3.

…

Peserta Kualifikasi DPM harus melampirkan:

− Salinan dokumen kontrak yang sekurang-kurangnya memuat informasi mengenai lingkup pekerjaan, durasi kontrak, nilai kontrak, dan bagian penandatanganan kontrak;

dan

− Bukti pembayaran yang diterima dari pemberi kontrak atau dokumen sah lainnya yang dapat menunjukkan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan.

1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan

Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.

No.

Judul Pekerjaan

sesuai Kontrak

Bidang/ Sub Bidang Usaha

Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/

Telepon

Nomor/

Tanggal

Nilai

(Rp/US$) Tanggal Prestasi Kerja (%) 1.

2.

3.

…

Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan Perusahaan yang berlaku pada saat dokumen ini dibuat.

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..

…..[nama Peserta Kualifikasi DPM]…..

[Rekatkan meterai

dan tanda tangan

mengenai meterai]

…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Kualifikasi DPM]…..

Nama : ……….

Jabatan : ……….

Bertindak Untuk dan Atas Nama

: PT/CV/UD/Koperasi ………...

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Pengadaan Barang/Jasa No. A7- 001/PHE52000/2021-S9 termasuk perubahannya, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses penilaian kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender dan dikenakan sanksi hitam;

3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana;

4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan Perusahaan, Anak Perusahaan Pertamina, dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

5. Tidak dalam sengketa dengan Pertamina, Anak Perusahaan Pertamina dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina;

6. Direksi yang berwenang menandatangani Kontrak atau kuasanya belum pernah dihukum berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konduite profesional perusahaan atau profesional perorangan untuk bidang Pengadaan Barang/Jasa;

7. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah atau hitam pada Perusahaan dan/atau Perusahaan Terafiliasi Pertamina sesuai kebijakan Perusahaan;

8. Tidak memiliki Hubungan Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lain dalam Pengadaan Barang/Jasa yang sama, kecuali yang diperbolehkan dalam Pedoman Pengadaan Barang/Jasa No. A7-001/PHE52000/2021-S9 termasuk perubahannya;

9. Bahwa dokumen yang disampaikan dalam proses Pengadaan Barang/Jasa yang sedang diikuti adalah benar, dan apabila di kemudian hari pernyataan tersebut tidak benar maka akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang mengatur.

10. Bersedia untuk memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. Persentase minimal TKDN yang disyaratkan oleh Perusahaan;

b. Persentase pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri;

c. Persentase komponen jasa yang dilaksanakan di wilayah negara Republik Indonesia;

11. Kesediaan untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh Perusahaan, berdasarkan data hard copy dan data digital.

12. Narahubung dari perusahaan kami untuk tender No. _______, perihal <Judul Tender> adalah:

Nama :

Jabatan :

Email :

Semua korespondensi kepada perusahaan kami untuk ditujukan kepada narahubung sebagaimana disebutkan di atas. Narahubung tersebut juga bertindak secara resmi mewakili perusahaan kami dalam korespondensi kepada PT Pertamina_________ selama proses Tender berlangsung.

13. Menyatakan bahwa Perusahaan saya adalah Perusahaan Dalam Negeri dan tidak merekayasa

atau memanipulasi kondisi yang sebenarnya mengenai status perusahaan, dan apabila keadaan

sesungguhnya berbeda, maka saya/perusahaan saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai

Demikian persyaratan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina ______________ <masukkan nama KKKS> dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas. Dan apabila PT Pertamina ______________ <masukkan nama KKKS> menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini selama proses tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi.

…..[tempat]…..,

…..[tanggal]…..

[Meterai]

…..[nama lengkap]…..

…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Kualifikasi DPM]…..

Hal. 1 dari 9

[Instruction to Bidder Candidate [Instruksi kepada Calon Peserta:

All Bidders Candidate in form of consortium participating in this Tender process must include all of provisions hereunder in its consortium agreement as the minimum provisions. The Bidder Candidate may stipulate additional provisions to accommodate the Parties’ need, but shall not in anyway reduce and/or modify and/or otherwise contrary to these minimum provisions. Failure to observe this instruction shall prevent Bidder Candidate from participation in this Tender]

Semua Calon Peserta yang berpartisipasi dalam Tender ini yang berbentuk konsorsium harus memasukkan semua pasal di bawah ini dalam perjanjian konsorsiumnya sebagai ketentuan minimum. Calon Peserta dapat memasukan pasal tambahan untuk mengakomodir kebutuhan Para Pihak namun tidak boleh dengan cara apapun mengurangi dan atau memodifikasi dan/atau bertentangan dengan ketentuan-ketentuan minimum ini.

Kegagalan untuk mematuhi instruksi ini akan berakibat pada tidak dibolehkannya Calon Peserta berpartisipasi dalam Tender ini.]

No.: [Consortium agreement number]

This Consortium Agreement (hereinafter referred to as the “Agreement”) is made and signed on Day, date-month-year, by and between [or if more than 2 parties, word

“between” is replaced with “among”]:

Perjanjian Konsorsium ini (untuk selanjutnya disebut sebagai “Perjanjian”) dibuat dan ditandatangani pada Hari, tanggal-Bulan- tahun oleh dan antara:

1. [Insert the name of company which enter into this Agreement], an entity duly established and incorporated under the law of the Republic of Indonesia, having its office at [entity’s address], in this matter represented by [Name of the highest authorized person], acting in [his/her] capacity as a [Position] and therefore authorized to act for and on behalf of [Insert the name of company which enter into this Agreement]

(hereinafter referred to as “[Insert nickname of company which enter into this Agreement, example PT Angin Sepoi to be “Angin”]; and

1. [Masukkan nama perusahaan yang akan membuat Perjanjian ini], suatu entitas yang didirikan dan dibentuk berdasarkan hukum Republik Indonesia, memiliki kantor di [alamat entitas], dalam hal ini diwakili oleh [Nama pimpinan berwenang tertinggi], yang bertindak dalam kapasitasnya sebagai [Posisi], dan oleh karenanya berwenang untuk bertindak untuk dan atas nama [Masukkan nama perusahaan yang akan membuat Perjanjian ini], (untuk selanjutnya disebut sebagai “[Masukkan nama singkat perusahaan yang akan membuat Perjanjian ini, misalnya PT Angin Sepoi menjadi “Angin”]; dan 2. [Insert the name of company which enter

into this Agreement], an entity duly established and incorporated under the law of [insert country name], having its office at [entity’s address], in this matter represented by [Name of the highest authorized person], acting in [his/her]

2. [Masukkan nama perusahaan yang

akan membuat Perjanjian ini], suatu

entitas yang didirikan dan dibentuk

berdasarkan hukum [Masukkan

negara], memiliki kantor di [alamat

entitas perusahaan], dalam hal ini

diwakili oleh [Nama pimpinan

Hal. 2 dari 9 authorized to act for and on behalf of [Insert the name of company which enter into this Agreement] (hereinafter referred to as “[Insert nickname of company which enter into this Agreement, example PT Hujan Rintik to be “Hujan”]”;

and

dalam kapasitasnya sebagai [Posisi], dan oleh karenanya berwenang untuk bertindak untuk dan atas nama [Masukkan nama perusahaan yang akan membuat Perjanjian ini] selanjutnya disebut sebagai “[Masukkan nama singkat perusahaan yang akan membuat Perjanjian ini, misalnya PT Hujan Rintik menjadi “Hujan”]”; dan

[Insert the name of all parties who entered into this Agreement] individually referred to as the

“Party” and collectively referred to as the

“Parties”.

Masukkan nama semua pihak yang akan membuat Perjanjian ini] masing-masing secara individual disebut sebagai “Pihak” dan secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”.

WITNESSETH MENGINGAT

Whereas, the Parties intend to participate in PT Pertamina Hulu Rokan (“PHR”)’s tender Number [Tender No.] “ [Tender Title]”

(hereinafter referred to as “Tender”);

Bahwa, Para Pihak bermaksud untuk berpartisipasi dalam tender PT Pertamina Hulu Rokan (“PHR”) Nomor Tender [No.

Tender] “[Judul Tender]” (selanjutnya disebut sebagai “Tender”);

Whereas, in view of the above, the Parties intend to enter into this Agreement, for participation in the Tender and if awarded as the winner of Tender by PHR, the Parties shall execute, complete, and fulfill all terms and conditions of the contract with PHR (hereinafter referred to as “Contract”).

Bahwa, berkenaan dengan hal tersebut di atas, Para Pihak bermaksud untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini, untuk berpartisipasi dalam Tender dan jika ditunjuk sebagai pemenang Tender oleh PHR, Para Pihak akan melaksanakan, melengkapi dan memenuhi semua syarat-syarat dan ketentuan- ketentuan yang tercantum pada kontrak dengan PHR (untuk selanjutnya disebut sebagai “Kontrak”).

NOW THEREFORE, in consideration of the mutual promises and subject to the terms and conditions stipulated herein, the Parties hereby agree to execute this Agreement under the following terms and conditions:

OLEH KARENANYA, dengan

mempertimbang-kan janji dan dengan tunduk kepada ketentuan- ketentuan dan syarat- syarat yang diatur dalam Perjanjian ini, Para Pihak dengan ini setuju untuk melaksanakan Perjanjian ini berdasarkan syarat- syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. General 1. Umum

1.1 The Parties agree to establish a consortium with the name [Insert consortium name], in which [Insert nickname of company who act as leader of the Consortium] shall act as the

1.1 Para Pihak setuju untuk membentuk

suatu konsorsium dengan nama

[Sebutkan nama konsorsium], dimana

[Sebutkan nama singkat perusahaan

yang berperan sebagai pimpinan

Hal. 3 dari 9 nickname of company(ies) who act as member(s) of the Consortium] shall act as the Consortium Member(s).

Pemuka Konsorsium sekaligus merangkap sebagai Anggota dan [Sebutkan nama singkat perusahaan(- perusahaan) yang berperan sebagai angota Konsorsium] yang masing- masing bertindak sebagai Anggota Konsorsium.

1.2 For the purpose of participating in the Tender process and/or execute Contract, this consortium shall use consortium’s name as stipulated above and consortium’s letter head as follow [insert letter head that will be used by the Consortium].

1.2 Untuk kepentingan berpartisipasi pada proses Tender dan/atau pelaksanaan Kontrak, konsorsium ini akan menggunakan nama konsorsium sebagaimana tersebut di atas dan kop surat sebagai berikut: [sebutkan kop surat yang akan digunakan oleh Konsorsium, bisa kop surat Leadfirm atau kop Konsorsium].

1.3 The member of Consortium hereby gives full authority to the Leadfirm to act for and on behalf of the Consortium, including without limitation to attend every and all steps of the Tender process/stage, to sign tender documents, to attend qualification meeting, to take any tender document, to attend pre-bid meeting, to submit offering letter, to attend the opening of tender and other related steps/process which deemed necessary and useful relating to the Tender, and in the event the Consortium is awarded as the winner of Tender by the PHR, including without limitation to signing the Contract, invoicing payment, performing any and all actions required for the implementation and execution of Contract.

1.3 Anggota Konsorsium bersama ini memberikan kuasa penuh kepada Pemuka Konsorsium untuk bertindak untuk dan atas nama Konsorsium, termasuk tanpa pembatasan untuk menghadiri setiap dan semua langkah- langkah proses/tahapan Tender, menandatangani dokumen- dokumen Tender, menghadiri Rapat Penjelasan kualifikasi, mengambil setiap Dokumen Tender apapun, menghadiri Rapat Penjelasan Tender (Prebid Meeting), menyampaikan surat penawaran, menghadiri pembukaan Tender dan langkah-langkah /proses lainya yang terkait yang dianggap perlu dan berguna sehubungan dengan Tender, dan dalam hal Konsorsium ditunjuk sebagai pemenang Tender oleh PHR, termasuk tanpa pembatasan menandatangani Kontrak, penagihan pembayaran, melaksanakan setiap dan semua tindakan-tindakan yang diperlukan untuk implementasi dan pelaksanaan Kontrak.

1.4 The Leadfirm shall manage and act on behalf of the Consortium and therefore able to form a Committee/Team which having the main objective to ensure the smooth fulfillment of the Tender and to coordinate and/or supervise the

1.4 Pemuka Konsorsium harus mengelola

dan bertindak atas nama Konsorsium

untuk memastikan kelancaran atas

pemenuhan Tender dan untuk

mengkoordinir dan/atau mengawasi

pelaksanaan dan kepatuhan- kepatuhan

Hal. 4 dari 9 execution and performance of the Contract.

Kontrak.

2. Right and Responsibility, and Scope of Work Allocation

2. Hak dan Tanggung Jawab Pihak, beserta Pembagian Lingkup Kerja The Parties agree that the rights,

responsibilities and scope of work allocation of the Parties shall be described as follows:

Para Pihak menyetujui bahwa hak, tanggung- tanggung jawab beserta pembagian lingkup kerja dari Para Pihak akan diuraikan sebagai berikut:

2.1 The Leadfirm: 2.1 Pemuka Konsorsium:

(A) [Right] (A) [Hak]

(B) [Responsibility] (B) [Tanggung jawab]

(C) [Scope of work allocation] (C) [Pembagian lingkup kerja]

(D) [etc] (D) [dst]

2.2 [Insert nickname of Consortium’s Member, example PT Sepoi]

2.2 [Sebutkan nama singkat Anggota Konsorsium, contoh PT Sepoi]

(A) [Right] (A) [Hak]

(B) [Responsibility] (B) [Tanggung jawab]

(C) [Scope of work allocation] (C) [Pembagian lingkup kerja]

(D) [etc] (D) [dst]

2.3 Lead HES: [Insert Consortium Member appointed as HES Lead.

NOTE: HES lead can be Leadfirm or other Consortium Member]

2.3 Lead HES: [Masukkan Nama Anggota Konsorsium yang ditunjuk sebagai Lead HES]

Catatan: Pemuka Konsorsium atau Anggota Konsorsium lainnya dapat ditunjuk sebagai Lead HES]

2.4 Consortium Contribution Percentage Table

[Insert each members’ work contribution percentage]

2.4 Tabel Persentase Kontribusi Anggota Konsorsium

[Masukkan persentase kontribusi pekerjaan masing-masing anggota konsorsium]

ANGGOTA MEMBER

PERSENTASE KONTRIBUSI (%) CONTRIBUTION PERCENTAGE (%)

Pemuka [Masukkan Nama [Masukkan Persentase]

Hal. 5 dari 9

Leadfirm Konsorsium]

Anggota 1 Member 1

[Masukkan Nama

Perusahaan Anggota Konsorsium]

[Masukkan Persentase]

Anggota 2 Member 2

[Masukkan Nama

Perusahaan Anggota Konsorsium]

[Masukkan Persentase]

[… dst.

… etc.]

[Masukkan Nama

Perusahaan Anggota Konsorsium]

[Masukkan Persentase]

3. Tanggung Jawab Renteng 3. Jointly and Severaly Liability Notwithstanding to the allocation of

work, and/or operation and/or financial responsibilities of the Parties under this Consortium Agreement, the Parties to the consortium agreement will jointly and severally liable toward PHR and to whom they have entered into agreements for the purpose of delivering goods/services under PO/Contract for [Insert Tender Title] No. [Insert Tender No.] with PHR, if being appointed successful bidder of this Tender.

Terlepas dari pembagian tanggung jawab kerja, dan/atau operasi, dan/atau keuangan antara Para Pihak dalam Perjanjian Konsorsium ini, Para Pihak dari perjanjian Konsorsium akan bertanggung jawab secara bersama- sama dan tanggung menanggung (tanggung renteng) kepada PHR dan kepada siapapun mereka membuat perjanjian-perjanjian untuk pelaksanaan penyerahan barang/jasa sesuai PO/Kontrak untuk [sebutkan Judul Tender] No. [Sebutkan No. Tender], dengan PHR, jika ditunjuk sebagai pemenang Tender ini.

4. Consortium Agreement Validity 4. Masa Berlaku Perjanjian Konsorsium This Consortium agreement must have

a validity at least until 1 (one) year after the delivery of Goods/Services or after Contract ends and its warranty period (if any), under Contract with PHR and termination or withdrawal of any member of consortium shall not in any way waive or limit liability of such member and consortium toward PHR.

Perjanjian Konsorsium harus memilik masa berlaku sekurang-kurangnya sampai dengan 1 (satu) tahun setelah berakhirnya penyerahan Barang/Jasa atau setelah berakhirnya Kontrak dan masa jaminannya (jika ada) dalam Kontrak dengan PHR dan pemutusan atau keluarnya setiap anggota konsorsium tidak akan dengan cara apapun meniadakan atau membatasi tanggung jawab dari anggota yang keluar tersebut dan Konsorsium terhadap PHR.

5. Agreement with National and/or Foreign Companies

5. Perjanjian Perusahaan Nasional dan/atau Asing

[In the event a consortium is undertaken with National Company and/or Foreign

[Dalam hal suatu konsorsium dilakukan

dengan Perusahaan Nasional dan/atau

Hal. 6 dari 9 consortium agreement shall stipulate the following commitments. If the Consortium is agreement between 2 or more Domestic Company, this Article is not required to be stipulated.]

pelaksanaan suatu jasa, Perjanjian konsorsium harus mencantumkan komitmen berikut ini. Apabila Konsorsium merupakan kerjasama 2 atau lebih Perusahaan Dalam Negeri, maka Pasal ini tidak perlu dituliskan.]

Jenis Komitmen

Type of Commitment %

% Komitmen minimal pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri sebagai anggota Konsorsium dan sebagai subkontraktor berdasarkan ukuran nilai Kontrak, dan termasuk % komitmen dari porsi nilai jasa berdasarkan Kontrak.

% Minimum commitment of execution by Domestic Company as member(s) of Consortium and as subcontractor(s) based on Contract’s value, and including % commitment of services’ value portion based on Contract

……

[Apabila jenis pengadaan adalah Jasa Lainnya atau Jasa Konsultansi, tambahkan klausal berikut ini.

In the event procurement type is Other Service or Consultation Service, please add the following clause]

% Komitmen minimal pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri sebagai pihak dalam Konsorsium tanpa melakukan subKontrak kepada pihak lain, dihitung dari nilai Kontrak dalam pembuatan barang/peralatan dan/atau pekerjaan jasa.

% Minimum commitment of execution by Domestic Company or Consortium of Domestic Company as party in a Consortium without subcontracting to other party, calculated from Contract’s value in good/equipment manufacturing and/or services work /

[ATAU, apabila jenis pengadaan adalah Jasa Konstruksi, tambahkan klausal berikut ini:

OTHERWISE, In the event procurement type is Construction Service, please add the following clause:]

% Komitmen minimal pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Dalam Negeri sebagai anggota Konsorsium, dihitung dari nilai Kontrak/

% Minimum commitment of execution by Domestic Company as Consortium’s member, calculated from Contract’s value.

……

% Komitmen maksimal pelaksanaan pekerjaan oleh Perusahaan Asing sebagai subkontraktor, dihitung dari nilai Kontrak.

% Maximum commitment of execution by Foreign Company as subcontractor, calculated from Contract’s value

……

Hal. 7 dari 9 berikut ini

In the event procurement type is Construction Service, please add the following clause:]

% Komitmen minimal pelaksanaan fisik pekerjaan berdasarkan porsi nilai jasa dalam Kontrak yang dikerjakan di wilayah negara Republik Indonesia.

% Minimum commitment of works physically executed based on portion of services’ value in Contract performed within the territory of Indonesia Republic

[ATAU, apabila jenis pengadaan adalah Jasa Jasa Lainnya atau Jasa Konsultansi, tambahkan klausal berikut ini:

OTHERWISE, In the event procurement type is Other Service or Consultation Service, please add the following clause:]

% Komitmen minimal pelaksanaan komponen jasa berdasarkan biaya komponen jasa pada pekerjaan Jasa Lainnya dilaksanakan di dalam negeri.

% Minimum commitment of services work component at Other Service performed within the territory of Indonesia Republic

……

Program Alih Teknologi dari Anggota Konsorsium yang berstatus Per. Nasional/Asing antara lain sebagai berikut.

Technology Transfer Program from Consortium’s Member with National/Foreign Company status are as follows /

[Mohon jabarkan Program Alih Teknologi lease elaborate Technology Transfer Program]

6. Governing Law and Resolution Of Disputes

6. Hukum Yang Berlaku dan Penyelesaian Perselisihan

This Agreement, including the exhibits hereto (if any) shall be governed by and construed in accordance with the laws of the Republic of Indonesia. Any dispute, controversy or claim arising out of or relating to this Agreement or the breach thereof, including the Exhibits hereto, which cannot be settled amicably by the parties, shall be settled by arbitration in Jakarta in accordance with the Indonesian National Board of Arbitration Rules.

Perjanjian ini, termasuk lampiran- lampirannya (jika ada), harus diatur dan ditafsirkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan negara Republik Indonesia. Setiap perselisihan, perbedaan atau tuntutan yang timbul atau berhubungan dengan Perjanjian ini atau pelanggarannya, termasuk lampiran- lampirannya, yang tidak dapat diselesaikan secara damai oleh para pihak, akan diselesaikan melalui arbitrasi di Jakarta sesuai dengan Peraturan Badan Arbitrasi Nasional Indonesia.

The award made by the said arbitration shall be final and binding.

Putusan arbitrasi tersebut akan bersifat final dan mengikat.

7. Miscellaneous 7. Lain-lain

7.1 If the Tender is awarded to this 7.1 Apabila Konsorsium ini ditunjuk sebagai

Hal. 8 dari 9 agree that all payment related to execution of the Contract shall be made through the following account address with a National General Bank with BUMN/BUMD:

bahwa semua pembayaran terkait pelaksanaan Kontrak akan dilakukan melalui rekening pada suatu Bank Umum Nasional dengan status BUMN/BUMD sebagai berikut:

Bank Name:

[Sisipkan Nama Bank] Nama Bank: [Sisipkan Nama Bank]

Address: [Sisipkan Alamat Bank Konsorsium] [Sisipkan

Keterangan Tambahan Alamat Bank]

[Sisipkan Kota, Negara dan Kode Pos Bank]

[Sisipkan Negara Bank]

Alamat: [Sisipkan Alamat Bank Konsorsium] [Sisipkan Keterangan Tambahan Alamat Bank]

[Sisipkan Kota, Negara dan Kode Pos Bank]

[Sisipkan Negara Bank]

Bank Code:

[Sisipkan Kode Routing Bank] Kode Bank: [Sisipkan Kode Routing Bank]

Account No.:

[Sisipkan No Rekening Konsorsium yang diberikan oleh Bank]

No.

Rekening:

[Sisipkan No Rekening Konsorsium yang diberikan oleh Bank]

Account Holder Name:

[Sisipkan Nama pemilik Rekening Bank]

Atas Nama: [Sisipkan Nama pemilik Rekening Bank]

7.2 This Agreement is executed in Bahasa Indonesia and the English Language. If a conflict exists between the English version and the version in the language of Indonesia, the version in the language of Indonesia prevails to the extent of the conflict.

7.2 Perjanjian ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Jika terjadi pertentangan antara versi bahasa Inggris dengan versi bahasa Indonesia, versi bahasa Indonesia yang akan berlaku sejauh mengenai pertentangan tersebut

7.3 This Agreement constitutes the entire agreement between the Parties and supersedes and replaces all prior documents, letters, telex and oral statements or representations covering the subject matter. This Agreement may not be changed or modified except in writing by duly authorized representatives of each party hereto, and must be informed to PHR in written.

7.3 Perjanjian ini mengganti keseluruhan perjanjian sebelumnya, termasuk dokumen, surat, telex dan perjanjian lisan antara kedua belah Pihak.

Perjanjian ini tidak diubah atau dimodifikasi kecuali dengan persetujuan tertulis oleh kedua belah pihak atau wakil yang diberi kuasa untuk kedua belah pihak, serta diinformasikan secara tertulis kepada PHR.

The Parties have executed this Agreement in duplicate as evidenced by the following signatures of authorized representatives of the Parties on the date of the date first written above.

Para Pihak telah menandatangani Perjanjian

ini oleh perwakilan para Pihak yang

berwenang, dalam rangkap dua sebagaimana

tercantum di bawah ini pada tanggal

sebagaimana disebutkan diatas.

Hal. 9 dari 9

Nama: [Sisipkan Nama] Nama: [Sisipkan Nama]

Title: [Sisipkan Jabatan] Title: [Sisipkan Jabatan]