LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI GERIATRI

(1)

LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI

GERIATRI

(2)

Nama : ………

Nim : ………

Tempat praktik : ………

Pembimbing : ………

No Hp : ………

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM

2019

LOG BOOK GERIATRI

(3)

Tim penyusun:

Ftr. Timbul Siahaan, S.Ft, M.Kes Sabirin Berampu, SST, M.Fis Ftr. Simson Sinuhaji, SST, M.Fis Isidorus Jehaman, SST, M.Kes Redi Tantangan, S.Ft, M.Kes

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM

2019

LOG BOOK

KOMPETENSI GERIATRI

(4)

LEMBAR PENGESAHAN

LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI FISIOTERAPI GERIATRI

PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM

2019

Mengetahui,

Ketua Program Studi

Timbul Siahaan, S.Fis, M.Kes

Lubuk Pakam,

Dekan

Kuat Sitepu, S.Kep, Ns, M.Kep

Mengesahkan

Rektor Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam

David Ginting, M.Pd, M.Kes

(5)

KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadiran Tuhan Yang Mahakuasa atas segala limpahan rahmad dan berkat waktu luang kepada kami sehingga dapat menyelesaikan penyusunan Log Book Geriatri untuk Program Studi Profesi Fisioterapi Fakultas Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan MEDISTRA Lubuk Pakam. Buku ini sebagai panduan umum kegiatan dan tugas mahasiswa yang harus dikerjakan selama melaksanakan kegiatan praktik lahan/rumah sakit pada kompetensi Neuromuscular.

Proses Penyusunan buku ini dapat diselesaikan atas bantuan dan dukungan dari berbagai pihak untuk itu para penyusun menyampaikan banyak terima kasih yang setinggi-tingginya kepada:

1. Ketua Yayasan Medistra Lubuk Pakam

2. Rektor Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam

3. Dekan Fakultas Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam

4. Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Fisioterapi Fakultas Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam .

5. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu-satu yang telah membantu penyusunan Log Book Geriatri ini.

Untuk penyempurnaan buku ini tim penyusun memerlukan masukan dan saran untuk melakukan perbaikan. Akhir kata tim penyusun mengucapkan banyak Terima kasih.

Lubuk Pakam, Agustus 2018

Tim Penyusun

(6)

IDENTITAS MAHASISWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM

Nama : ………..

NIM : ………..

Jenis Kelamin : ………..

Tempat Tanggal lahir : ………..

Alamat : ………..

No. telepon/HP : ………..

Email : ………..

………

………..

(tanda tangan dan nama lengkap) Pas Foto

3 x 4 bac

(7)

DAFTAR ISI

Halaman Judul Tim penyusun Identitas Mahasiswa Daftar isi

Kata pengantar 1. Formatif

A. Praktek Profesional 1) Clinical report

2) Laporan Praktik Profesional 3) Blanko Catatan Medis Pasien B. Presentasi Kasus

Blanko studi kasus C. Presentasi jurnal

Monitoring presentasi kasus D. Mini seminar/Kuliah Pakar

Monitoring mini seminar 2. Afektif

3. Sumatif

(8)

1. FORMATIF

A. PRAKTEK PROFESIONAL

1) WEEKEND REPORT

(9)

WEEKEND REPORT

NAMA :

NIM :

PRAKTEK KOMPETENSI :

LAHAN PRAKTEK :

No Tanggal Weekend Report Paraf dan nama

pembimbing

(10)

2) LAPORAN PRAKTIK PROFESIONAL

(11)

LAPORAN PRAKTIK PROFESIONAL STASE GERIATRI

No Diagnosa Target

kasus Tanggal Deskripsi kasus Paraf

pembimbing Nama pasien Diagnosa fisioterapi

GERIATRI

1

Lansia (Usia > 65 Tahun + Multipatologis)

Dominan Gangguan Kebugaran

2

1.

2.

2

Lansia dengan penurunan Kekuatan Otot

3

1.

(12)

2.

3.

3

Lansia dengan gangguan fleksibilitas

2

1.

2.

(13)

4

Lansia dwngan gangguan keseimbangan &

kooedinasi

3

1.

2.

3.

5

Lansia dengan penurunan kemandirian aktifitas fusngsional sehari-hari

1.

(14)

2 2.

Mengetahui Pembimbing praktik/cilical educator

Koord. Prodi Profesi Fisioterapis Program Profesi FKF INKES Medistra Lubuk Pakam

Ftr. Timbul Siahaan, S.Ft, M.Kes ………

(15)

NILAI PRAKTIK PROFESIONAL

NAMA :

NIM :

KOMPETENSI :

TEMPAT PRAKTIK :

NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI

1 Keamanan

2 Perilaku professional 3 Akutanbilitas

4 Komunikasi

5 Kompetensi budaya

6 Pengembangan professional

Jumla nilai Total nilai

Keterangan penilaian

79 – 100 : melebihi ekspektasi yang di harapkan 68 – 78 : sesuai yang di harapkan

56 – 67 : kurang sesuai yang di harapkan Total nilai = Jumlah nilai / 6

...,...

Clinical Educator

(16)

3) BLANKO PENATALAKSANAAN

FISIOTERAPI

(17)

LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :

Umur/Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Alamat :

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri⃰⃰ , setelah diberikan penjelasan dari fisioterapi dengan ini menyarakan SETUJU / MENOLAK ⃰ untuk dilakukan tindakan Fisioterapi berupa :

1.

2.

3.

4.

Terhadap pasien :

Nama :

Umur/Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan

Alamat :

Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.

…,……..,2019 Pukul…………WIB Saksi

Pihak Keluarga ⃰ ⃰ ⃰ (Fisioterapis) Pasien ⃰ ⃰ ⃰

(………..) (……….) (………)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

NB : ⃰ Coret salah Satu

: ⃰ ⃰ Bila pasien anak-anak yang tanda tangan keluarga

: ⃰ ⃰ ⃰ Bila pasien sudah dewasa cukup yang tanda tangan pasien langsung

(18)

BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI

IDENTITAS Nama : No. RM : Tgl Lahir :

Umur : (L/P) Pekerjaan:

Alamat :

ANAMNESIS 1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Penggunaan Obat

6. Riwayat Alergi

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGI

Pemeriksaan Kognitif:

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

Antropometri:

Hasil Pemeriksaan Penunjang

(Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):

PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN VITAL SIGN

Nadi : Suhu :

Tensi : FrekuensiNafas:

Berat Badan : Tinggi Badan : PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS) Nyeri Diam :

Nyeri Tekan : Nyeri Gerak :

Faktor Pemberat/Peringan:

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(19)

PENILAIAN RISIKO JATUH

No Risiko Skor

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau dalam tiga bulan terakhir

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

2. Penyakit penyerta > 1 ( ) Tidak

( ) Ya

0 15

3. Ambulasi berjalan ( ) Bedrest/ dibantu

( ) Penyangga/tongkat/walker/

threepot/kursi roda

( ) Berpegangan pada benda- benda Sekitar

0 15 30

4. Terpasang infus atau obat lain yang dikonsumsi dan mempunyai efek samping jatuh

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

5. Cara berjalan/ berpindah ( ) Normal

( ) Kelelahan dan lemah ( ) Keterbatasan/ terganggu

0 10 20

6. Status Mental ( ) Normal

( ) Penurunan kesadaran

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF

Body functions :

Activities and participation :

Environmental factors :

Body Structures :

DIAGNOSA FISIOTERAPI Impairment:

Funtional limitation:

Participation retriction:

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:

1.

2.

3.

4.

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI

NO TGL INTERVENSI PARAF

1

2

3

.

EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI NO TGL HASIL EVALUASI PARAF

1

2

3

(20)

IDENTITAS

Nama :

No. RM : Tgl Lahir :

Alamat :

ANAMNESIS 1. Keluhan Utama

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(21)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(22)

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(23)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(24)

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(25)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(26)

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(27)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(28)

Umur : (L/P)

Pekerjaan:

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(29)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(30)

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(31)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(32)

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(33)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(34)

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(35)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(36)

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(37)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(38)

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(39)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(40)

Alamat :

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(41)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(42)

Alamat :

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(43)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(44)

Alamat :

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Inspeksi Statis:

Inspeksi Dinamis:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Antropometri:

Nadi : Suhu :

Deskripsi Nyeri:

Waktu/ onset Nyeri:

(45)

No Risiko Skor

( ) Tidak ( ) Ya

0 25

( ) Ya

0 15

threepot/kursi roda

0 15 30

( ) Tidak ( ) Ya

0 20

0 10 20

0 15

Total

Skor jatuh Kategori

0-24 ( ) Rendah

25-50 ( ) Sedang

>51 ( ) Tinggi

Body functions :

Body Structures :

1.

2.

3.

4.

1

2

3

.

1

2

3

(46)

FORMULIR REKAP PEMERIKSAAN BERDASARKAN ANALISA ICF TANGGAL PEMERIKSAAN :

IDENTITAS

Nama (Inisial) :

Jenis Kelamin : [ ] Perempuan [ ] Laki - Laki Pekerjaan saat ini :

Berat Badan : Tinggi Badan :

DIAGNOSIS MEDIS

1. Tidak ada kondisi medis

2. ... KODE ICD: __. __. __. __.

3. ... KODE ICD: __. __. __. __.

4. ... KODE ICD: __. __. __. __.

Kondisi kesehatan (penyakit,kelainan,cidera) ada, namun sifat atau diagnosisnya tidak diketahui.

BODY FUNCTION

 Fungsi tubuh adalah fungsi fisiologis sistem tubuh (termasuk fungsi psikologis).

 Penurunan adalah masalah dalam fungsi tubuh sebagai penyimpangan signifikan/kerugian.

NOMOR Kode ICF Keterangan ICF Kualifikasi / Grade

BODY STRUCTURE

 Struktur tubuh adalah bagian anatomis tubuh seperti organ, tungkai dan komponennya

 Penurunan adalah masalah dalam struktur sebagai penyimpangan/ kerugian yang signifikan NOMOR Kode ICF Keterangan ICF Kualifikasi : Tingkat

Penurunan nilai

Kualifikasi Kedua : Sifat perubahannya

ACTIVITIES & PARTICIPATION

 Kegiatan merupakan pelaksanaan suatu tugas atau tindakan oleh individu.

 Partisipasi adalah keterlibatan dalam situasi kehidupan.

 Keterbatasan aktivitas adalah kesulitan yang dimiliki seseorang dalam menjalankan aktivitas.

 Pembatasan partisipasi adalah masalah yang mungkin dialami seseorang dalam kehidupan.

NOMOR Kode

ICF

Keterangan ICF

Kualifikasi : Performa Luas Pembatasan Partisipasi

Kualifikasi Kedua : Kapasitas (tanpa bantuan ) Luas keterbatasan aktivitas

ENVIROMENTAL & PERSONAL FACTORS

 Factor lingkungan membentuk lingkungan fisik,social,sikap dimana orang tinggal dan melakukan kehidupan mereka.

NOMOR Kode ICF Keterangan ICF Kualifikasi : Hambatan Kualifikasi Kedua : fasilitator

………/………/………../20 Fisioterapis

(47)

KETERANGAN GRADE/KUALIFIKASI BODY FUNCTION

0 Tidak ada kerusakan berarti orang tersebut tidak bermasalH

1 Rusak ringan berarti masalah yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan mana yang jarang terjadi selama 30 hari terakhir

2 Kerusakan sedang berarti bahwa ada masalah yang kurang dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.

3 Kerusakan parah berarti masalah yang ada lebih dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang sebagian mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang sering terjadi selama 30 hari terakhir

4 kelemahan yang lengkap berarti bahwa masalah yang ada lebih dari 95% dari waktu, dengan intensitas yang benar-benar mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.

8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat keparahan gangguan tersebut.

9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650 fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra- menarche atau pasca menopause).

BODY STRUCTURE

Kualifikasi pertama : Tingkat Kelemahan Kualifikasi kedua : Sifat perubahan

0 Tidak ada kerusakan berarti orang tersebut tidak bermasalah

1 Rusak ringan berarti masalh yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan mana yang jarang terjadi selama 30 hari terakhir

2 Kerusakan sedang berarti bahwa ada masalah yang kurang dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.

3 Kerusakan parah berarti masalah yang ada lebih dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang sebagian mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang sering terjadi selama 30 hari terakhir

4 Kelemahan yang lengkap berarti bahwa masalh yang ada lebih dari 95% dari waktu, dengan intensitas, yang benar-benar menggangu kehidupan sehari-hari dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.

8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat keparahan gangguan tersebut.

9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650 fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-menarche atau pasca menopause).

0 Tidak ada perubahan structure 1 Jumlah Absen

2 Ketidakhadiran sebagian 3 Bagian tambahan 4 Dimensi Aberferen 5 Diskontinuitas

6 Perubahan kulitatif struktur, termasuk akumulasi cairan.

7 Tidak ditentukan 8 Tidak berlaku

ACTIVITIES & PARTICIPATION Kualifikasi pertama : Performa luas

pembatasan partisipasi

Kualifikasi kedua : Kapsitas (tanpa bantuan) Luas keterbatasan aktivitas 0 Tidak ada kesulitan berarti orang tersebut tidak bermasalah

1 Kesulitan ringan berarti masalah yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan yang jarang terjadi selama 30 hari terakhir

2 Kesulitan sedang berarti bahwa ada masalah yang ada kurang dari 50% dari waktu, dengan intensitas,yaitu sebagian mengganggu kehidupan sehari-hari dan kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.

3 Kesulitan berat berarti masalah yang hadir lebih dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yaitu sebagian mengganggu kehidupan sehari-hari orang dan yang sering terjadi selama 30 hari terakhir

4 Kesulitan lengkap berarti masalah yang hadir lebih dari 95% dari waktu, dengan intensitas, yaitu benar-benar menggangu kehidupan sehari-hari dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.

8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat keparahan kesulitan.

9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650 fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra- menarche atau pasca menopause).

ENVIRONMENTAL & PERSONAL FACTORS Kualifikasi di Lingkungan

HAMBATAN FASILISATOR

0 Tidak ada hambatan 0 Tidak ada fasilisator

1 Hambatan Ringan +1 Fasilisator ringan

2 Hambatan sedang +2 Fasilisator sedang

3 Hambatan berat +3 Fasilisator substansial

4 Hambatan penuh +4 Fasilisator penuh

(48)

B. PRESENTASI KASUS

1. BLANKO STUDI KASUS

(49)

BLANKO STUDI KASUS

Kompetensi :

Nama mahasiswa :

Nim :

Tempat praktek :

Pembimbing :

Tanggal pembuatan studi kasus :

A. IDENTITAS PENDERITA

N a m a :

U m u r :

Jenis Kelamin :

A g a m a :

Pekerjaan :

Alamat :

No. CM :

B. SEGI FISIOTERAPI

1. Deskripsi Pasien Dan Keluhan Umum:

2. Data Medis Pasien :

(50)

C. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat badan)

2. INSPEKSI/OBSERVASI :