BAB III TINJAUAN KASUS. : BPM Bidan Dewi Indrayani,Amd.Keb. No Identitas Istri Suami. 1 Nama Ny. R Tn. C. 2 Umur 25 tahun 27 tahun

(1)

25 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Asuhan Kebidanan Kehamilan

No. Register : 0774

Hari / Tanggal : Senin, 29 Maret 2021

Tempat Praktik : BPM Bidan Dewi Indrayani,Amd.Keb Pengkaji : Diana Puspita

Waktu Pengkajian : 13.00 WIB

I. SUBJEKTIF A. Anamnesa

a. Identitas

No Identitas Istri Suami

1 Nama Ny. R Tn. C

2 Umur 25 tahun 27 tahun

3 Pekerjaan IRT Wiraswasta

4 Agama Islam Islam

5 Pendidikan terakhir SMP SMA

6 Golongan darah A A

7 Alamat Blok Pareman

2/4

Blok Pareman

8 No.Telp/Hp 0812xxxxxxxx 0812xxxxxxxx

(2)

b. Keluhan Utama

Ibu datang untuk melakukan pemeriksaan kehamilan dan ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa

c. Pengalian Riwayat

1) Riwayat Sosial Ekonomi

a) Status perkawinan : Sah b) Lama menikah : 7 tahun

c) Bahasa yang digunakan : Sunda & Indonesia d) Dukungan selama hamil : Suami dan keluarga

Mendukung baik e) Beban kerja dan kegiatan sehari-hari :

(Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci, mengepel, memasak, menyapu, dan ibu tidak melakukan pekerjaan rumah yang berat)

f) Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami g) Rencana tempat persalinan : BPM h) Rencana penolong persalinan : Bidan 2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti Hipertensi, Asma, penyakit jantung, alergi, kelainan mental, dan diabetes

3) Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat

(3)

penyakit seperti hipertensi, asma, penyakit jantung, alergi, penyakit ginjal dan diabetes

4) Riwayat Penyakit Menular Seksual

Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual seperti pengeluaran vagina yang abnormal, rasa nyeri pada saat berkemih, luka dan pembengkakan pada vagina

5) Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit seperti kehamilan etopik, pengobatan infertilitas, operasi pada vagina, pelvik dan uterus

6) Riwayat Menstruasi

a) Usia Menarche : 14 tahun b) Siklus menstruasi : 28 hari

c) Lama dan jumlah darah : 6 – 7 hari, 1 hari 3 x ganti pembalut

d) Rasa sakit pada saat menstruasi : Tidak ada 7) Riwayat Kontrasepsi

a) Metode yang terakhir digunakan : KB suntik 3 bulan b) Kapan berhenti dan alasannya : ± 1 tahun yang lalu

Yaitu tahun 2020 Karena ingin memiliki anak lagi

(4)

c) Lama penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : ± 6 tahun 8) Riwayat Kehamilan Sekarang

a) HPHT : 09 Agustus 2020 b) TP : 16 Mei 2021 c) TT :

- TT1 : 4 minggu kehamilan - TT2 : 8 minggu kehamilan d) Gerakan janin pertama : Usia kehamilan 4 bulan e) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Aktif f) Obat-obatan yang di konsumsi : Tidak ada g) Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : Tidak ada 9) Penggalian Riwayat Obstetri Yang Lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Suami Ke

UK Penyulit Penolong JP Tempa t

BB/PB JK Umur lama Menyusui

1 1

(Satu) 40 Ming

gu

Tidak Ada

Bidan Normal BPM 2800 gr / 49 cm

P 5

Tahun

2 Tahun

10) Pola Aktifitas Sehari-Hari a). Makan

(a) Frekuensi : 3 kali sehari

(b) Jenis : Nasi, sayur, ikan atau daging dan buah-buahan

(5)

(c) Pantangan : Tidak ada (d) Masalah : Tidak ada b) Minum

(a) Frekunesi : ± 8 gelas / hari (± 200 ml) (b) Jenis : Air putih

(c) Pantangan : Tidak ada (d) Masalah : Tidak ada c) Olahraga

(a) Jenis : Jalan pagi (b) Frekuensi : ±15 menit / Hari (c) Masalah : Tidak ada d) Personal Hygine

(a) Mandi : 2x sehari (b) Ganti pakaian : 2x sehari (c) Ganti pakaian dalam : 2x sehari e) Gaya Hidup

Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi Alkohol, minum-minuman keras dan merokok.

B. Tanda-Tanda Bahaya dalam Kehamilan a) Perdarahan pervaginam : Tidak ada b) Sakit kepala yang hebat : Tidak ada c) Penglihatan kabur : Tidak ada d) Gerakan bayi berkurang : Tidak ada

(6)

e) Pusing yang hebat : Tidak ada C. Pengkajian spiritual

Ibu mengatakan bahwa dirinya percaya terhadap Allah SWT. atas kecintaan dan kepedulian pada dirinya. Ibu selalu mendekatkan diri dengan Allah SWT di setiap shalatnya. Disetiap ibu ada masalah, ibu selalu meminta dan memohon kepada Allah SWT untuk selalu melancarkan setiap usaha dan aktivitas keluarganya.

II. OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : Baik

2) Kesadaran : Composmentis

a) Tinggi badan : 148 cm b) Berat badan sebelum hamil : 47 kg c) Berat badan sekarang : 59 kg d) Peningkatan Berat Badan : 12 kg

e) IMT : 21,4 cm

Peningkatan Berat Badan yang dianjurkan selama hamilnya adalah 12 kg

3) Tanda-tanda Vital

a) Tekanan darah : 100/80 mmHg b) Pernafasan : 20 x/menit

(7)

c) Suhu : 36,5^oC d) Nadi : 80 x/menit 4) Rambut

a) Kebersihan : Ya b) Distribusi rambut : Baik c) Infeksi / masalah lain : Tidak ada 5) Wajah

a) Oedema : Tidak ada b) Chloasma : Tidak ada c) Masalah lain : Tidak ada 6) Mata

a) Conjunctiva : Merah muda b) Sclera : Putih

c) Masalah lain : Tidak ada 7) Mulut

a) Kebersihan : Ya

b) Kelembaban : Ya

c) Keadaan Lidah : Baik d) Keadaan Gigi : Baik

e) Caries : Tidak ada

f) Luka / infeksi/ masalah lain : Tidak ada 8) Leher

a) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada

(8)

b) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada c) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada

9) Payudara

a) Bentuk : Simetris

b) Massa : Tidak ada

c) Kondisi Putting : Menonjol d) Retraksi / Dimpling : Tidak ada

e) Kolostrum : Ada

f) Masalah lain : Tidak ada 10) Abdomen

a) Bekas luka operasi : Tidak ada

b) Bentuk : Simetris

c) Gerakan janin : Aktif

Palpasi Abdomen

a) TFU : 32 cm

b) Leopold I : Teraba lunak, kurang melenting dan kurang bulat ( Bokong Bayi )

c) Leopold II :

- Dibagian kanan teraba bagian- bagian kecil (tangan dan kaki bayi)

(9)

- Dibagian kiri teraba panjang, keras seperti papan (punggung bayi)

d) Leopold III : Bagian terendah janin Teraba keras, bulat Melenting dan tidak dapat digoyahkan (Kepala bayi), Sudah masuk PAP

e) Leopold IV : Divergen Perlimaan : 2/5

HIS : 2x10’x45”

Auskultasi Abdomen

Frekuensi DJJ terdengar134 x/menit, dan irama teratur 11) Punggung dan Pinggang

a) Oedema : Tidak ada

b) Deformitas tulang belakang : Tidak ada c) Nyeri ketuk CVA : Tidak ada

d) Masalah lain : Tidak ada

12) Tangan dan Kaki 1) Tangan

a) Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak b) Oedema : Tidak ada

c) Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak d) Masalah lain : Tidak ada

(10)

2) Kaki

b) Varises : Tidak ada c) Reflex patella : Positif (+) d) Masalah lain : Tidak ada

13) Pemeriksaan Lipat Paha : Tidak dilakukan pemeriksaan 14) Vulva dan Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan 15) Panggul : Genetalia luar : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Pemeriksaan Laboratorium / Penunjang Tidak dilakukan pemeriksaan

III. ANALISA

G2P1A0Gravida 32-33Minggu janin tunggal, hidup, intrauterin IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan kepada bahwa dari seluruh hasil pemeriksaan, keadaan ibu dalam keadaan normal

(Evaluasi : Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan) 2. Menghitung usia kehamilan ibu

(Evaluasi : Bidan telah menghitung usia kehamilan ibu saat ini yaitu 33-34 minggu, dan ibu sudah mengetahui usia kehamilannya saat ini)

3. Menanyakan kepada ibu apakah obat/vitamin yang minggu

(11)

kemarin masih ada atau sudah habis

(Evaluasi: Ibu mengatakan vitaminnya sudah habis)

4. Dilakukan pemberian Anelat® 10 (3x1), Calcium® 10 (3x1), dan B12® 10 (3x1)

Yang pertama diminum yaitu Anelat® diminum 3x1 selama 3 hari. Komposisi/kandungan didalam tiap tablet Anelat®

yaitumengandung asam folat 1000 mcg. Anelat® merupakan suplemen asam folat pada ibu hamil dan pada kondisi anemia.

- Yang kedua diminum yaitu Calcium® diminum 2x1 selama 5 hari. Komposisi/kandungan didalam Calcium® yaitu kalsium, kalsium karbonat, dan vitamin D. Calcium® yaitu suplemen untuk menjaga agar tulang tetap kuat dengan memenuhi kebutuhan kalsium. Sekaligus membantu jantung, saraf, serta otot janin berkembang dengan baik.

- Yang ketiga diminum yaitu B12® diminum 3x1 selama 3 hari.

Komposisi/kandungan didalam B12® yaitu terdapat vitamin B12. B12® yaitu untuk membantu memenuhi kebutuhan vitamin tubuh, serta digunakan untuk mengatasi anemia persiniosa (anemia yang terjadi akibat defisiensi vitamin B12) (Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu sudah mengerti apa yang sudah bidan jelaskan)

5. Menjadwalkan kunjungan berikutnya yaitu tanggal 12 April 2021 yaitu untuk mengetahui perkembangan janin dan keadaan ibu

(12)

(Memberitahukan kepada ibu untuk kontrol / kunjungan ulang setiap 2 minggu sekali tetapi jika sebelum tanggal kunjungan ulang ibu merasakan ada keluhan ibu harus langsung datang ke bidan) (Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti apa yang bidan jelaskan)

6. Memberitahu ibu tentang protokol kesehatan yaitu selalu ingat 3 M (Memakai masker, Mencuci tangan, Menjauhi kerumunan)

(Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti apa yang bidan jelaskan)

7. Mencatat hasil-hasil kunjungan di buku laporan ANC

(Evaluasi : Bidan sudah menuliskan hasil pemeriksaan kehamilan di laporan ANC)

(13)

B. Asuhan Kebidanan Persalinan

No. Registrasi : 0774

Hari / Tanggal : Rabu, 07 April 2021

Tempat Praktik : BPM Dewi Indrayani,Amd.Keb Pengkaji : Diana Puspita

Waktu Pengkajian : 16.00 WIB

KALA I (16.00 WIB)

a. Identitas

1 Nama Ny. R Tn. C

4 Agama Islam Islam

5 Pendidikan terakhir SMP SMP

2/4

Blok Pareman 2/4

(14)

b. Keluhan Utama

Ibu merasakan mules sejak pukul 15.00 WIB, keluar lendir bercampur darah dari kemaluannya dan ketubannya masih utuh c. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) HPHT : 09 Agustus 2020 2) TP : 16 Mei 2021

3) Pergerakan janin pertama dirasakan : Pada usia kehamilan 4 bulan

4) Pergerakan janin terakhir : 10 menit yang lalu 5) Kunjungan antenatal terakhir : 1 minggu yang lalu 6) Obat yang dikonsumsi selama hamil :

Anelat®,Kalsium®,B12® 7) Riwayat imunisasi TT :

- TTI : 4 minggu kehamilan - TT2 : 8 minggu kehamilan 8) Istirahat terakhir : tadi siang, ± 2 jam

9) Makanan terakhir & jenis makanan : tadi siang, nasi + lauk

+ sayur +buah

10) BAB dan BAK terakhir : BAB tadi pagi, BAK 1 Jam yang lalu

(15)

d. Riwayat obsteri

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Suami Ke

UK Penyulit Penolong JP Tempa t

BB/PB JK Umur lama Menyusui

1 1

(Satu) 38 Ming

gu

Tidak Ada

Bidan Normal BPM 3000 gr / 50 cm

L 5

Tahun

2,5 Tahun

A. Keadaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis 1. Tanda-Tanda Vital

a) Tekanan darah : 100/80 mmHg b) Pernafasan : 22 x/menit c) Suhu : 36^oC d) Nadi : 80 x/menit 2. Antropometri

a) Tinggi badan : 148 cm b) Berat badan sebelum hamil : 47 kg c) Berat badan sekarang : 59 kg d) Peningkatan Berat Badan : 12 kg

e) IMT : 21,4 cm

Peningkatan Berat Badan yang dianjurkan selama hamilnya adalah 12 kg

C. Pemeriksaan Fisik

(16)

1. Wajah

a) Oedema : Tidak ada b) Konjunctiva : Merah muda c) Sclera : Putih

2. Leher

a) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada b) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada c) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada 3. Payudara

a) Bentuk : Simetris b) Kondisi putting : Menonjol c) Retraksi payudara : Tidak ada d) Benjolan payudara : Tidak ada e) Kolostrum : Ada f) Masalah lain : Tidak ada 4. Abdomen

a) Bentuk : Normal

b) Bekas luka operasi : Tidak ada c) Striae : Sedikit ada d) Gerakan janin : Ada

Palpasi Abdomen

a) TFU : 32 cm

(17)

b) Leopold I : Teraba lunak, kurang melenting dan kurang bulat (Bokong Bayi)

c) Leopold II :

- Di bagian kanan teraba bagian-bagian kecil (tangan dan kaki bayi)

- Di bagian kiri teraba panjang, keras seperti papan (punggung bayi)

d) Leopold III : Bagian terendah janin Teraba keras, bulat Melenting dan tidak dapat digoyahkan (Kepala bayi), Sudah masuk PAP

e) Leopold IV : Divergen f) HIS : 3x10’x45”

g) Kondisi kandung kemih : Kosong

(Ibu berkemih ±200 ml sebelum dilakukan pemeriksaan dalam)

Auskultasi Abdomen

a) DJJ : 134 x/menit Reguler 5. Tangan dan Kaki

1) Tangan

a) Nyeri dan perih pada saat menggenggam : Tidak ada

b) Oedema : Tidak ada

c) Pucat pada telapak tangan dan ujung jari : Tidak ada

(18)

2) Kaki

a) Oedema : Tidak ada b) Varises : Tidak ada c) Refleks patella : Tidak ada d) Masalah lain : Tidak ada 6. Punggung

a) Deformitas pada tulang belakang : Tidak ada b) Oedema pada daerah sacrum : Tidak ada

c) Nyeri ketuk CVA : Tidak ada

7. Pemeriksaan Dalam

1) Vulva / Vagina : Tidak ada Kelainan

2) Portio : Tipis lunak

3) Pembukaan : 4 cm

4) Ketuban : Utuh

5) Presentasi : Belakang kepala 6) Posisi (Denominator) : UUK (kanan)

7) Molase : Tidak ada

8) Penurunan kepala : H III +, station 0 9) Bagian yang menumbung : Tidak ada

D. Pemeriksaan Laboratorium / Penunjang : Tidak dilakukan

(19)

G2P1A0 Parturient Preterm 34 minggu kala 1 Fase aktif Janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu, yaitu Tekanan darah 100/80 mmHg, pernafasan 22 x/menit, suhu 36^oC, Nadi 80 x/menit, TFU 32 cm, DJJ 134 x/menit.

(Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan)

2. Menjelaskan kepada ibu tentang pemeriksaan bahwa ibu sedang menjalani proses persalinan dan sejauh ini dalam kondisi normal dan ibu diperkirakan akan melahirkan pukul 19.00 WIB

(Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan)

3. Meminta keluarga untuk memberikan dukungan psikologis, sekaligus menanyakan pada ibu menginginkan untuk di dampingi oleh siapa selama persalinan

(Ibu mengatakan ingin di dampingi oleh suami, dan suami sudah ikut memberikan dukungan psikologis selama persalinan)

4. Menyiapkan ruang bersalin dan alat pertolongan persalinan

(Ruang bersalin sudah dalam kondisi sejuk, bersih, dan nyaman.

Alat pertolongan persalinan seperti partus set dan heacting set, sudah dalam keadaan steril dan siap di tempatnya (Troli sebelah ber persalinan))

5. Mempersiapkan alat pertolongan pada bayi baru lahir

(20)

(Alat resusitasi sudah siap dalam kondisi steril, peralatan pakaian bayi yaitu kain bedong / parnel, kaos kaki dan sarung tangan sudah siap di tempatnya)

6. Memberitahukan kepada ibu untuk makan dan minum yang banyak supaya ibu ada tenaga disaat proses persalinan

(Ibu sudah makan pukul 13.10 WIB, dan minum di sela his)

(Makanan dan minuman sudah berada di tempat yang mudah di jangkau)

7. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yaitu ketika ada his/mules dengan menarik nafas dalam melalui hidung dan keluarkan dari mulut

(Ibu mengerti dan telah melakukan teknik reklaksasi setiap ada his, di bantu dan di bimbing oleh bidan)

8. Mengingatkan kembali ibu cara mengedan yang efektif untuk dilakukan pada saat pembukaan lengkap yaitu dengan memusatkan kekuatan mengedan pada rectum, seperti pada saat BAB yang keras

(Ibu mengerti dan mengatakan melakaukannya dan sudah dapat mengingatnya kembali cara melakukannya)

(21)

KALA II

(18.45 WIB )

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan ingin meneran kuat II. OBJEKTIF

A. Keadaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis C. Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg b. Pernafasan : 20 x/menit c. Suhu : 36^oC d. Nadi : 80 x/menit D. Abdomen

a. HIS : 6x10’x45”

b. Kandung kemih : kosong c. Perlimaan : 0/5

d. DJJ : 145 x/menit E. Pemeriksaan Dalam

a. Vulva / Vagina : Membuka, Perineum menonjol

b. Portio : Tidak teraba

c. Pembukaan : 10 cm / lengkap

d. Ketuban : ( - ) air ketuban jernih, pecah spontan jam 18.50 WIB

(22)

e. Presentasi : Kepala

f. Posisi (Denominator) : UUK arah jam 12

g. Molase : Tidak ada

h. Penurunan kepala : Hodge IV, station +5 i. Bagian yang menumbung : Tidak ada

F. Tanda-Tanda Kala II

a. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran : Ya b. Ibu merasa adanya tekanan pada anus : Ya

c. Perineum menonjol : Ya

d. Vulva dan anus membuka : Ya

G2P1A0 Parturient Preterm 34 minggu kala II Janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala IV. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisi ibu saat ini bahwa ibu dalam keadaan baik

2. Meminta keluarga untuk memberikan dukungan psikologis, sekaligus menanyakan kepada ibu untuk di dampingi oleh siapa selama persalinan

(Ibu mengatakan ingin di dampingi oleh suami, dan suami sudah ikut memberikan dukungan psikologis selama persalinan)

3. Melakukan pimpinan meneran, yaitu menganjurkan ibu untuk meneran saat ada his, memberitahu ibu meneran seperti BAB keras

(23)

dan ibu melihat ke fundus. Memberikan pujian jika ibu meneran dengan baik dan ibu boleh istirahat jika tidak ada his

4. Memberitahu ibu untuk bernafas yang baik selama persalinan (Saat his hilang, anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dari hidung dan keluarkan melalui mulut dan berikan minum diantara his)

5. Memberitahu ibu untuk mengejan secara spontan

6. Memberitahu ibu untuk selalu mengucapkan istighfar dan membaca Ayat kursi

7. Melahirkan bahu dan tubuh bayi seluruhnya Keterangan :

Bayi lahir spontan pervaginam, tanggal 07 April 2021, pukul 18.55, hidup, jenis kelamin Laki-Laki, dan bunyi jantung bayi lemah/lemas, tonus ototnya lemas, reflek pada bayi tidak ada, warna badan merah tetapi ekstremitas biru. Apgar Score pada bayi tersebut yaitu 4/8.Bayi tidak dapat bernafas dengan spontan artinya bayi mengalami asfiksia.

Cara penanganannya :

1) Hangatkan bayi dengan cara membungkus bayi dengan kain yang bersih dan hangat

2) Mengatur posisi kepala bayi dengan posisi ½ ekstensi 3) Menghisap lendir dari mulut lahu hidung

4) Mengeringkan dan merangsang taktil dengan cara menyentil

(24)

5) telapak kaki bayi

6) Kemudian memberitahu ibu dan suami bahwa kondisi bayinya sudah dalam keadaan baik

KALA III

(18.55WIB)

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya, dan ibu masih merasa mulas pada perutnya

A. Keadaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis C. Abdomen

a. Janin kedua : Tidak ada

b. Kontraksi : Teraba keras / Baik c. TFU : 2 jari di bawah pusat d. Kandung kemih : Kosong

D. Genetalia

a. Perdarahan : ± 100 ml b. Laserasi : Tidak Ada E. Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta

a. Uterus menjadi globler : Ya

(25)

b. Tali pusat memanjang : Ya c. Adanya semburan darah : Ada III. ANALISA

P2A0Parturien kala III IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keadaan umum ibu baik

2. Melakukan manajemen aktif kala III

a. Memeriksa fundus dan pastikan tidak ada janin lagi, kandung kemih kosong dan kontraksi uterus baik

b. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik 10 U IM pada paha bagian luar pada jam 19.00 WIB

c. Melakukan klem tali pusat

d. Mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang

e. Melakukan penegangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi

f. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik 10 U IM pada paha bagian luar pada jam 19.15 WIB

g. Melakukan penegangan tali pusat terkendali pada saat ada kontraksi

h. Melahirkan plasenta pada jam 19.40 WIB

i. Mengajarkan ibu untuk membantu melakukan masase dan

(26)

j. beritahu ibu uterus yang berkontraksi baik

3. Memeriksa robekan jalan lahir. Terdapat robekan jalan lahir dan dilakukan Heakting (penjahitan) luar 12 dan dalam 14 jahitan

KALA IV

(19.55WIB)

I. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi Perempuannya, dan ibu merasa lega karena plasenta sudah lahir

A. Keadaaan Umum : Baik

B. Kesadaran : Composmentis C. Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg b. Suhu : 36^oC

c. Pernafasan : 20 x/menit d. Nadi : 80 x/menit D. Abdomen

a. Kontraksi : Baik

b. TFU : 2 jari di bawah pusat c. Kandung kemih : Kosong

E. Genetalia

(27)

a. Perdarahan : ± 100 cc

b. Laserasi : Terdapat luka jahitan laserasi III. ANALISA

P2A0 Parturien kala IV IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu tekanan darah 110/80 mmHg, suhu 36^oC, pernafasan 20 x/menit, nadi 80 x/menit, TFU 2 jari di bawah pusat dan ibu dalam keaadn baik

(Evaluasi : ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan)

2. Melakukan pemantauan kala IV yaitu pengecekan pertama pada 2 jam pemantauan kala IV, dimana pada 1 jam pertama dilakukan pengecekan setiap 15 menit sekali dan pada 1 jam berikutnya dilakukan pengecekan setiap 30 menit sekali

3. Memberitahukan tentang tanda-tanda bahaya post partum seperti demam, perdarahan berlebihan, perut tidak mulas dan fundus tidak berkontraksi. Jika ibu mengalami seperti tanda-tanda di atas maka ibu atau keluarga untuk segera memanggil bidan di ruangan

(Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti apa yang telah di jelaskan bidan)

4. Memberitahukan ibu untuk makan dan minum yang cukup untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, istirahat yang cukup, dan keluarga atau suami untuk selalu memberikan dukungan dan semangat pada ibu

(28)

(Evaluasi : Ibu mengatakan bahwa ibu mengerti apa yang telah di jelaskan bidan)

5. Membersihkan perineum ibu dan pakaikan pakaian yang bersih dan kering

6. Memberitahukan ibu untuk beristirahat karena telah bekerja keras melahirkan bayinya, bantu ibu pada posisi yang nyaman

7. Mengajarkan ibu dan keluarga bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

8. Mencatat hasil temuan di buku register

9. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP dan Partograf

(29)

C. Asuhan Kebidanan Nifas

1) Asuhan Kebidanan 13 jam postpartum

Hari / Tanggal : Kamis, 08 April 2021

Tempat Praktik : BPM Dewi Indrayani,Amd.Keb

Pengkaji : Dewi Indrayani,Amd.Keb dan Diana Puspita Waktu Pengkajian : 08.00 WIB

a. Identitas

1 Nama Ny. R Tn. C

4 Agama Islam Islam

2/4

Blok Pareman 2/4

(30)

b. Keluhan Utama

Ibu mengatakan mules tiap kali menyusui bayi c. Riwayat Persalinan

No Tanggal

&

Jam

Tempat Penolong Jenis Persalinan

Robekan Jalan lahir

Komplikasi persalinan

Bayi JK BB PB

1 07 April 2021 Pukul 18.55 WIB

BPM Bidan Normal Ada Tidak ada L 2500

kg 49 cm

Komplikasi dalam kehamilan : Tidak ada

Usia kehamilan : 34-35 Minggu

d. Pola kehidupan Sehari – hari 1) Pola Nutrisi

MAKAN

(c) Pantangan : Tidak ada (d) Masalah : Tidak ada

MINUM

a) Frekuensi : ± 8 gelas / hari ±200ml b) Jenis : Air putih

c) Pantangan : Tidak ada

(31)

d) Masalah : Tidak ada 2) Pola Eliminasi

a) BAB : Belum BAB b) BAK : Sering ± 3 kali c) Masalah : Tidak ada 3) Pola Istirahat

a) Malam : ± 5 – 8 jam 4) Personal Hygiene

a) Mandi : ± 2 – 3 kali sehari

b) Ganti pembalut : 1 hari 3 kali ganti pembalut 5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok : Tidak b) Minum Alkohol : Tidak

c) Ketergantungan obat : Tidak d) Konsumsi Jamu-jamuan : Tidak e. Pemberian ASI

a) Frekuensi : Sering b) Lamanya : ± 30menit c) Masalah : Tidak ada f. Hubungan Seksual

a) Belum

- Rencana : Belum

g. Rencana Penggunaan Kontrasepsi

(32)

a) Waktu penggunaan kontrasepsi : - b) Jenis kontrasepsi yang akan di pakai : - h. Tanda – Tanda Bahaya Pasca salin

a) Demam : Tidak

b) Kelelahan / sulit tidur : Tidak c) Sakit kepala terus menerus : Tidak d) Gangguan penglihatan : Tidak

e) Bengkak pada payudara, putting pecah-pecah: Tidak f) Merasa kurang mampu merawat bayi : Tidak

g) Kesulitan dalam menyusui : Tidak h) Nyeri abdomen yang hebat : Tidak i) Nyeri pada waktu BAK : Tidak

j) Cairan per vaginam (lochea) yang berbau : Tidak k) Konstipasi : Tidak

l) Haemoroid : Tidak m) Kesedihan : Tidak n) Perdarahan : Tidak II. OBJEKTIF

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis c. Tanda – Tanda Vital

a) Tekanan Darah : 120/80 mmHg

(33)

b) Pernafasan : 20 x / menit c) Nadi : 80 x / menit d) Suhu : 36^oC

d. Pemeriksaan Fisik 1. Wajah

a) Oedema : Tidak ada b) Conjunctiva : Merah muda c) Sklera : Putih

2. Payudara

a) Kebersihan : Ya b) Bentuk : Simetris c) Kondisi Putting : Menonjol d) Retraksi/Dimpling : Tidak ada e) Pengeluaran ASI : Ada f) Masalah lain : Tidak ada 3. Abdomen

a) TFU : 2 jari di bawah pusat

b) Kontraksi : baik c) Kandung kemih : Kosong 4. Genetalia

a) Kebersihan : Ya b) Pengeluaran Lochea

(a) Warna : Merah

(34)

(b) Jumlah : ± 40 cc

(c) Bau : khas (lohia lubra) c) Bekas jahitan perineum : Tidak ada d) Masalah lain : Tidak ada 5. Anus

a) Hemoroid : Tidak ada 6. Kaki

a) Oedema : Tidak ada b) Varises : Tidak ada c) Refelks patella : ( + ) III. ANALISA

P2A0 Post Partum Spontan 13 jam IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu yaitu tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36^oC, pernafasan 20x/menit, nadi 80x/menit, TFU 2 jari dibawah pusat dan keadaan umum ibu baik

(Evaluasi : ibu mengerti apa yang telah bidan jelaskan)

Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan yang ibu alami yaitu rasa mules merupakan hal yang normal, karena rahim yang keras dan mules artinya rahim sedang berkontraksi yang dapat mencegah terjadinya perdarahan (Evaluasi : Ibu sudah mengerti tentang penyebab rasa mules yang dialami ibu)

(35)

2. Memberikan asuhan kebidanan pada ibu nifas meliputi : a. Pijat Oxitosin

b. Perawatan payudara c. Perawatan Vulva hygiene

(Evaluasi :Pijat oxitosin, perawatan payudara dan perawatan vulva hygiene telah selesai dilakukan dan ibu mengatakan merasa lebih segar dan nyaman)

3. Memberikan konseling pada ibu meliputi : a. Pola nutrisi

b. Pemberian ASI c. Pola Istirahat d. Kebersihan diri e. Perawatan BBL

(Evaluasi : ibu mengatakan memahami apa yang dijelaskan oleh bidan)

4. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan (Evaluasi : ibu mengatakan tidak ada yang ingin di tanyakan) 5. Menjadwalkan rencana kunjungan ulang pada tanggal 12 April

2021

6. Menuliskan hasil pemeriksaan di buku PNC

7. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP)

(36)

2) Asuhan Kebidanan 4 hari postpartum

Hari / Tanggal : Senin, 12 April 2021

I. SUBJEKTIF A. Anamnesa

a. Identitas

1 Nama Ny. R Tn. C

4 Agama Islam Islam

2/4

Blok Pareman 2/4

(37)

b. Keluhan Utama

Ibu mengatakan bahwa keadaannya semakin baik, ASI lancar dan ibu mengatakan darah dari kemaluannya masih keluar dan warnanya merah kecoklatan

c. Riwayat Persalinan

No Tanggal

&

Jam

Bayi JK BB PB

Kg 49 cm

Usia kehamilan : 34 Minggu

MAKAN

a) Frekuensi : 3 kali sehari

b) Jenis : Nasi, sayur, ikan atau daging dan buah-buahan

c) Pantangan : Tidak ada d) Masalah : Tidak ada

MINUM

(38)

a) Frekuensi : ± 8 gelas / hari ±200ml b) Jenis : Air putih

c) Pantangan : Tidak ada d) Masalah : Tidak ada 2) Pola Eliminasi

a) BAB : Belum BAB b) BAK : Sering ± 3 kali c) Masalah : Tidak ada 3) Pola Istirahat

a) Malam : ± 5 – 8 jam b) Siang : ± 2 jam 4) Personal Hygiene

a) Mandi : ± 2 – 3 kali sehari

b) Ganti pembalut : 1 hari 3 kali ganti pembalut 5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok : Tidak

b) Minum Alkohol : Tidak c) Ketergantungan obat : Tidak d) Konsumsi Jamu-jamuan : Tidak 6) Pemberian ASI

a) Frekuensi : Sering b) Lamanya : 2 tahun c) Masalah : Tidak ada

(39)

7) Hubungan Seksual Belum

- Rencana : Belum

8) Rencana Penggunaan Kontrasepsi a) Waktu penggunaan kontrasepsi : -

b) Jenis kontrasepsi yang akan di pakai : - 9) Tanda – Tanda Bahaya Pasca salin

a) Demam : Tidak

b) Kelelahan / sulit tidur : Tidak c) Sakit kepala terus menerus: Tidak d) Gangguan penglihatan : Tidak

e) Bengkak pada payudara, putting pecah-pecah: Tidak f) Merasa kurang mampu merawat bayi : Tidak g) Kesulitan dalam menyusui : Tidak h) Nyeri abdomen yang hebat : Tidak i) Nyeri pada waktu BAK : Tidak

j) Cairan per vaginam (lochea) yang berbau : Tidak k) Konstipasi : Tidak

l) Haemoroid : Tidak m) Kesedihan : Tidak n) Perdarahan : Tidak

(40)

A. Pemeriksaan Fisik

1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg 2) Pernafasan : 20 x / menit

3) Nadi : 80 x / menit

4) Suhu : 36,2^oC

1. Oedema : Tidak ada 2. Conjunctiva : Merah muda 3. Sklera : Putih

2. Payudara

a) Kebersihan : Ya b) Bentuk : Simetris c) Kondisi Putting : Menonjol

d) Retraksi/Dimpling : Tidak ada e) Pengeluaran ASI : Ada f) Masalah lain : Tidak ada 3. Abdomen

a) TFU : 2 jari di bawah pusat

(41)

b) Kontraksi : baik c) Kandung kemih : Kosong 4. Genetalia

a) Kebersihan : Ya b) Pengeluaran Lochea

(a) Warna : Merah kecoklatan (b) Jumlah : ± 40 cc

(c) Bau : khas (lohia lubra)

(d) Bekas jahitan perineum : Tidak ada (e) Masalah lain : Tidak ada 5. Anus

a) Oedema : Tidak ada b) Varises : Tidak ada c) Refelks patella : ( + ) Positif

P2A0 Post Partum Spontan 4 har IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu tekanan darah 110/80, suhu 36,2^oC, pernapasan 20 xmenit dan nadi 80 x/menit 2. Mengajarkan ibu bagaimana menyusui yang baik secara bergantian

(42)

(Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan)

3. Memeriksa jahitan jalan lahir

(Evaluasi : Jahitan bagus dan sudah mulai kering)

4. Menilai adanya tanda-tanda bahya seperti bayi kuning, diare, infeksi tali pusat,demam

(Evaluasi : Tidak ada tanda-tanda bahaya seperti di atas dan keadaam umum ibu baik)

5. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan

(Evaluasi : Ibu mengatakan tidak ada yang ingin ditanyakan lagi dan sudah mengerti apa yang bidan jelaskan

6. Menjadwalkan rencana kunjungan ulang yaitu 05 Mei 2020 7. Menuliskan hasil pemeriksaan di buku PNC

8. Mendokumentasikan asuhan yang telah di lakukan (SOAP)

(43)

3) Asuhan Kebidanan 27 hari postpartum

Hari / Tanggal : Rabu, 05 Mei 2021

a. Identitas

1 Nama Ny. R Tn. C

4 Agama Islam Islam

2/4

Blok Pareman 2/4

(44)

b. Keluhan Utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa, ibu dan bayi dalam keadaan sehat, dan bayi menyusu dengan baik

c. Riwayat Persalinan

No Tanggal

&

Jam

Bayi JK BB PB

kg 49 cm

Usia kehamilan : 34 Minggu

MAKAN

(c) Pantangan : Tidak ada (d) Masalah : Tidak ada

MINUM

(a) Frekuensi : ± 8 gelas / hari ±200ml

(45)

(b) Jenis : Air putih (c) Pantangan : Tidak ada (d) Masalah : Tidak ada 2) Pola Eliminasi

(a) BAB : ± 2 kali

(b) BAK : Sering ± 10 kali (c) Masalah : Tidak ada 3) Pola Istirahat

(a) Malam : ± 5 – 8 jam (b) Siang : 2 jam 4) Personal Hygiene

(a) Mandi : ± 2 – 3 kali sehari

(b) Ganti pembalut : 1 hari 3 kali ganti pembalut 5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

(a) Merokok : Tidak (b) Minum Alkohol : Tidak

(c) Ketergantungan obat : Tidak (d) Konsumsi Jamu-jamuan : Tidak 6) Pemberian ASI

(a) Frekuensi : Sering (b) Lamanya : ± 30 menit (c) Masalah : Tidak ada

(46)

7) Hubungan Seksual Belum

- Rencana : Selsesai maa nifas 8) Rencana Penggunaan Kontrasepsi

(a) Waktu penggunaan kontrasepsi : Hari ini, 05 Mei 2020

(b) Jenis kontrasepsi yang akan di pakai: KB suntik 3 bulan 9) Tanda – Tanda Bahaya Pasca salin

(a) Demam : Tida

(b) Kelelahan / sulit tidur : Tidak (c) Sakit kepala terus menerus : Tidak (d) Gangguan penglihatan : Tidak

(e) Bengkak pada payudara, putting pecah-pecah: Tidak (f) Merasa kurang mampu merawat bayi : Tidak (g) Kesulitan dalam menyusui : Tidak (h) Nyeri abdomen yang hebat : Tidak (i) Nyeri pada waktu BAK : Tidak II. OBJEKTIF

1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg

(47)

2) Pernafasan : 20 x / menit 3) Nadi : 80 x / menit 4) Suhu : 36^oC

b) Conjunctiva : Merah muda c) Sklera : Putih

2. Payudara

a) Kebersihan : Ya b) Bentuk : Simetris c) Kondisi Putting : Menonjol

d) Retraksi/Dimpling : Tidak ada e) Pengeluaran ASI : Ada f) Masalah lain : Tidak ada 3. Abdomen

a) TFU : Tidak teraba

b) Kandung kemih : Kosong 4. Genetalia

a) Kebersihan : Ya 5. Pengeluaran Lochea

a) Warna : kecoklatan b) Jumlah : ± 5 cc

(48)

c) Bau : Normal d) Bekas jahitan perineum: Ada e) Masalah lain : Tidak ada 6. Anus

a) Oedema : Tidak ada b) Varises : Tidak ada c) Refelks patella : ( + ) positif

III. ANALISA

P2A0 Post Partum Spontan 27 hari IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu yaitu tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36^oC, pernafasan 20x/menit, nadi 80x/menit, TFU sudah tidak teraba dan keadaan umum ibu baik

(Evaluasi : ibu mengerti apa yang telah bidan jelaskan) 2. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya

(Evaluasi: Ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan)

3. Menganjurkan ibu untuk menggunakan akseptor KB dan memberi konseling tentang macam-macam alat kontrasepsi

(49)

(Evaluasi: ibu sudah mengerti dengan penjelasan bidan dan ibu sudah berdiskusi dengan suami bahwa ibu akan menggunakan alat Kontrasepsi KB 3 bulan)

4. Memberitahukan ibu kembali untuk mnyusui bayinya sesering mungkin dan tidak diberikan makanan pendamping sampai 6 bulan 5. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan

(Evaluasi : ibu mengatakan tidak ada yang ingin di tanyakan) 6. Menuliskan hasil pemeriksaan di buku PNC

7. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP)

(50)

D. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 1) Asuhan Bayi Baru Lahir 2 Jam

Hari / Tanggal : Rabu, 07 April 2021

Tempat Praktik : BPM Dewi Indrayani,Amd.Keb Pengkaji : Diana Puspita

Waktu pengkajian : 21.30WIB

I. SUBJEKTIF A. Anamnesa

a. Identitas Orang Tua

1 Nama Ny. R Tn. C

4 Agama Islam Islam

5 Pendidikan Terakhir SMP SMP

6 Golongan Darah A A

2/4

Blok Pareman 2/4

8 No. Telp/Hp 0812xxxxxxxx 0812xxxxxxxx

(51)

b. Keluhan utama

Bayi tidak bisa bernafas spontan, warna kulit c. Riwayat Ibu

1) Riwayat Kehamilan

a) Usia Kehamilan : 34 Minggu b) Obat-obatan yang dikonsumsi : Tidak ada c) Imunisasi TT :

- TT1 : 4 minggu hamil - TT2 : 8 minggu hamil d) Komplikasi/penyakit yang diderita selama hamil : Tidak

ada d. Riwayat Persalinan

Penolong Tempat Jenis Persalinan

BB PB Komplikasi Persalinan

Bidan BPM Normal 2500

Gram

49 cm Asfiksia, Lilitan Tali

Pusat

e. Faktor lingkungan

1) Daerah tempat tinggal : Kota 2) Ventilasi dan hignitas rumah : Baik

3) Suhu udara & pencahayaan : Suhu di dalam ruangan baik dan pencahayaan

(52)

Di dalam juga baik f. Faktor genetik

1) Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada 2) Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada 3) Riwayat penyakit menular : Tidak ada 4) Riwayat kelainan kongenital : Tidak ada 5) Riwayat gangguan jiwa : Tidak ada 6) Riwayat bayi kembar : Tidak ada g. Faktor sosial

a) Anak yang diharapkan : Iya b) Jumlah saudara kandung : 1

c) Penerimaan keluarga & masyarakat : Baik II. OBJEKTIF

a. Ukuran keseluruhan : Normal b. Kepala, badan, ekstremitas : Normal / Baik c. Warna kulit dan bibir : Kemerahan

d. Tangis bayi : Merintih

e. Pemeriksaan Deformitas

1) Berat badan bayi : 2500 gram 2) Panjang badan bayi : 49 cm f. Kepala

1) Ubun-ubun : Ada (datar)

(53)

2) Sutura : Normal (Tidak ada molase) 3) Penonjolan daerah yang mencekung : Tidak ada 4) Lingkar kepala : 34 cm

5) Masalah lain : Tidak ada g. Mata

1) Bentuk : Simetris 2) Tanda-tanda Infeksi : Tidak ada h. Telinga

1) Bentuk : Simetris 2) Tanda-tanda Infeksi : Tidak ada i. Hidung dan Mulut

1) Bibir dan langit-langin : Baik 2) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada 3) Reflek rooting : ( + ) 4) Reflek Sucking : ( + ) 5) Masalah lain : Tidak ada j. Leher

1) Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

2) Gerakan : Aktif

3) Reflek tonic neck : ( + ) k. Dada

1) Bentuk : Simetris 2) Posisi putting : Sejajar

(54)

3) Bunyi nafas : Bronkovoskuler 4) Bunyi jantung : Lup-Dup 5) Lingkar dada : 33 cm l. Bahu, Lengan dan Tangan

1) Bentuk : Simetris

2) Jumlah jari : 5 jari kanan dan 5 jari kiri 3) Gerakan : Aktif

4) Reflek graps : ( + ) m. Perut

1) Bentuk : Normal

2) Penonjolan sekitar tali pusat saat menangis : Tidak ada 3) Perdarahan pada tali pusat : Tidak ada

n. Kelamin 1) Laki-Laki

(a) Keadaan testis : Baik / Normal (b) Lubang penis : Ada

o. Tungkai dan Kaki

2) Jumlah jari : 5 jari kanan daan 5 jari kiri 3) Gerakan : Aktif

4) Reflek babynski : Ada p. Punggung dan Anus

1) Pembengkakan atau ada cekungan : Tidak ada

(55)

2) Lubang anus : Ada B. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan III. ANALISA

By. Ny. R Usia 2 jam dengan keadaan Asfiksia IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu dan tindakan yang akan dilakukan

2. Melakukan resusitasi berupa langkah awal yaitu :

a. Hangatkan bayi dengan cara membungkus bayi dengan kain ke 1 yang bersih dan hangat

b. Pindahkan bayi ke tempat resusitasi yang telah disiapkan c. Letakkan bayi di atas kain ke 2 (kain ke 2 adalah kain yang

diletakkan di atas meja resusitasi

d. Letakkan bayi terlentang dan ganjal kepalanya dengan menggunakan kain ke-3 di bahunya

e. Atur posisi kepala bayi sedikit ekstensi (hal ini agar jalan napas terbuka

f. Ambil alat penghisap De lee dan isap lendir mulai mulut lalu hidung

g. Keringkan bayi sambil melakukan rangsangan taktil (keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya dengan sedikit tekanan. Menepuk / menyentil telapak kaki bayi /

(56)

menggosok punggung/ perut/ dada/ tungkai bayi dengan telapak tangan

h. Ganti kain yang telah basah dengan kain kering dibawahnya i. Atur kembali posisi kepala bayi dengan ganjal kain di bawah

bahu agar sedikit ekstensi (agar jalan napas terbuka dan seluruh kegiatan langkah awal diselesaikan dalam 30 detik)

j. Melakukan tindakan VTP (Ventilasi Tekanan Positif) sebanyak 20 kali dalam 30 detik sampai bayi bernafas spontan dan tanpa kesulitan

(Evaluasi : Alhamdulillah bayi bernafas spontan tanpa kesulitan, ibu dan keluarga merasa senang dan bahagia)

3. Memberikan Vit K 1 mguntuk mencegah pembekuan darah di otak di bagian kaki kiri bayi

4. Memberikan salep mata (Erythromycin) (salep mata telah diberikan, diberikan pada kedua mata bayi)

5. Mengobservasi tanda – tanda infeksi pada tali pusat merah, bengkak, ada pengeluaran nanah / darah(tidak ada tanda tanda infeksi)

6. Memberitahu keluarga kondisi bayi saat ini bahwa bayi sudah mulai membaik.

7. Mengobservasi keadaan umum bayi. Keadaan umum bayi baik Tanda-tanda vital:

Frekuensi jantung : 100 kali/menit.

Pernafasan : 50 kali/menit.

(57)

Suhu : 36,5°c

8. Menuliskan hasil pemeriksaan di buku BBL

9. Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan (SOAP)

(58)

2) Asuhan Bayi Baru Lahir 4 hari

Hari / Tanggal : Senin, 12 April 2021

I. SUBJEKTIF A. Anamnesa

a. Identitas Orang Tua

1 Nama Ny. R Tn. C

4 Agama Islam Islam

2/4

Blok Pareman 2/4

(59)

b. Keluhan Utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa dan bayinya dalam keadaan sehat

c. Riwayat Ibu

ada

2) Riwayat Persalinan Penolong Tempat Jenis

Persalinan

Gram

Pusat

d. Faktor lingkungan

(60)

3) Suhu udara & pencahayaan : Suhu di dalam ruangan baik dan pencahayaan Di dalam juga baik e. Faktor genetik

1) Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada 2) Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada 3) Riwayat penyakit menular : Tidak ada 4) Riwayat kelainan kongenital : Tidak ada 5) Riwayat gangguan jiwa : Tidak ada 6) Riwayat bayi kembar : Tidak ada f. Faktor sosial

1) Anak yang diharapkan : Iya 2) Jumlah saudara kandung : 1 (Satu) 3) Penerimaan keluarga & masyarakat : Baik II. OBJEKTIF

a. Ukuran keseluruhan : Normal b. Kepala, badan, ekstremitas : Normal / Baik c. Warna kulit dan bibir : Kemerahan

d. Tangis bayi : Normal, tidak ada rintisan e. Tanda-Tanda Vital

1) Pernafasan : 45 x/menit 2) Denyut jantung : 110 x/menit

(61)

3) Suhu : 36,5^oC f. Pemeriksaan Deformitas

1) Berat badan bayi : 2800 gram 2) Panjang badan bayi : 49 cm g. Kepala

2) Warna : Hitam

3) Lingkar kepala : 34 cm 4) Masalah lain : Tidak ada h. Mata

1) Bentuk : Simetris 2) Tanda-tanda Infeksi : Tidak ada g. Telinga

1) Bentuk : Simetris 2) Tanda-tanda Infeksi : Tidak ada h. Hidung dan Mulut

1) Bibir dan langit-langin : Baik 2) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada 3) Reflek rooting : ( + ) 4) Reflek Sucking : ( + ) 5) Reflek Swallowing : ( + ) 6) Masalah lain : Tidak ada

(62)

i. Leher

2) Gerakan : Aktif

3) Reflek tonic neck : ( + ) j. Dada

3) Bunyi nafas : Tidak ada ronci 4) Bunyi jantung : Normal (Lup-Dup) 5) Lingkar dada : 33 cm

k. Bahu, Lengan dan Tangan

4) Reflek graps : ( + ) l. Sistem saraf

1) Reflek moro : ( + ) m. Perut

1) Bentuk : Normal

n. Kelamin

1) Laki-Laki

(63)

o. Tungkai dan Kaki

4) Reflek babynski : Ada p. Punggung dan Anus

2) Lubang anus : Ada

B. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan III. ANALISA

Neonatus 4 hari dengan keadaan baik IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu yaitu Pernafasan 45 x/menit, Denyut jantung 110 x/menit, Suhu 36,5^oC, Berat Badan 2800 gr, Panjang badan 49 dan keadaan umum bayi baik

(Evaluasi : Ibu mengerti apa yang sudah bidan jelaskan)

2. Memberitahukan ibu untuk tetap menjaga tali pusat dalam keadaan kering dan bersih dan tetap menjaga suhu tubuh bayi

(Evaluasi : Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh bidan)

(64)

3. Memberitahukan ibu untuk selalu memberi ASI sesering mungkin dan jangan lupa setelah selesai menyusui bayi disendawakan (Evaluasi : Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh bidan) 4. Memberitahukan ibu untuk tidak memberi makanan dan minuman

kepada bayi selain ASI sampai bayi berusia 6 bulan

(Evaluasi : Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh bidan) 5. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan

(Evaluasi: Ibu mengatakan tidak ada yang ingin ditanyakan lagi dan ibu sudah mengerti dengan apa yang sudah bidan jelaskan) 6. Mensupport ibu agar selalu berfikir positif dan mendekatkan diri

kepada Allah SWT. agar dapat diberi kelancaran pada saat merawat bayi dan memberikan ASI (Menyusui)

Do’a untuk memperbanyak Air susu ibu yaitu dalam Q.S Al- Baqarah ayat 60 :

Artinya :

Dan (ingatlah) ketika Musa memohon air untuk kaumnya, lalu Kami berfirman, "Pukullah batu itu dengan tongkatmu!" Maka memancarlah daripadanya dua belas mata air. Setiap suku telah mengetahui tempat minumnya (masing-masing). Makan dan minumlah dari rezeki (yang diberikan) Allah, dan janganlah kamu melakukan kejahatan di bumi dengan berbuat kerusakan.

(65)

8. Menjadwalkan rencana kunjungan ulang yaitu 05 Mei 2020 9. Menuliskan hasil pemeriksaan di buku BBL

(66)

3) Asuhan Bayi Baru Lahir 27 hari

Hari / Tanggal : Rabu, 05 Mei 2021

I. SUBJEKTIF A. Anamnesa

a. Identitas Orang Tua

1 Nama Ny. R Tn. C

4 Agama Islam Islam

2/4

Blok Pareman 2/4

(67)

b. Keluhan Utama

Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa-apa, bayinya dalam keadaan sehat, dan pergerakan bayi kuat

c. Riwayat Ibu

Ada 2) Riwayat Persalinan

Penolong Tempat Jenis Persalinan

Gram

Pusat

d. Faktor lingkungan

3) Suhu udara & pencahayaan : Suhu di dalam

(68)

ruangan baik dan pencahayaan Di dalam juga baik e. Faktor genetik

1) Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada 2) Riwayat penyakit sistemik : Tidak ada 3) Riwayat penyakit menular : Tidak ada 4) Riwayat kelainan kongenital : Tidak ada 5) Riwayat gangguan jiwa : Tidak ada 6) Riwayat bayi kembar : Tidak ada f. Faktor sosial

1) Anak yang diharapkan : Iya 2) Jumlah saudara kandung : 1 (Satu) 3) Penerimaan keluarga & masyarakat : Baik II. OBJEKTIF

a. Ukuran keseluruhan : Normal b. Kepala, badan, ekstremitas : Normal / Baik c. Warna kulit dan bibir : Kemerahan

d. Tangis bayi : Normal, tidak ada rintisan e. Tanda-Tanda Vital

1) Pernafasan : 50 x/menit 4) Denyut jantung : 120 x/menit

(69)

5) Suhu : 36,5^oC f. Pemeriksaan Deformitas

1) Berat badan bayi : 2900 gram 3) Panjang badan bayi : 52 cm g. Kepala

2) Warna : Hitam

3) Lingkar kepala : 35 cm 4) Masalah lain : Tidak ada h. Mata

1) Bentuk : Simetris 2) Tanda-tanda Infeksi : Tidak ada i. Telinga

1) Bentuk : Simetris 2) Tanda-tanda Infeksi : Tidak ada j. Hidung dan Mulut

1) Bibir dan langit-langin : Baik 2) Pernafasan cuping hidung : Tidak ada 3) Reflek rooting : ( + ) 4) Reflek Sucking : ( + ) 5) Reflek Swallowing : ( + ) 6) Masalah lain : Tidak ada

(70)

k. Leher

2) Gerakan : Aktif

3) Reflek tonic neck : ( + ) l. Dada

3) Bunyi nafas : Tidak ada ronci 4) Bunyi jantung : Normal (Lup-Dup) 5) Lingkar dada : 33 cm

m. Bahu, Lengan dan Tangan

4) Reflek graps : ( + ) n. Sistem saraf

1) Reflek moro : ( + ) o. Perut

1) Bentuk : Normal

p. Kelamin 1) Laki-Laki

(71)

q. Tungkai dan Kaki

4) Reflek babynski : Ada Punggung dan Anus

4) Lubang anus : Ada

B. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan III. ANALISA

Neonatus 27 hari dengan keadaan baik IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil temuan dalam pemeriksaan kepada ibu yaitu Pernafasan 50 x/menit, Denyut jantung 120 x/menit, Suhu 36,5^oC, Berat Badan 3200 gr, Panjang badan 52 dan keadaan umum bayi baik

(Evaluasi : Ibu mengerti apa yang sudah bidan jelaskan) 2. Memberitahukan ibu untuk tetap menjaga suhu tubuh bayi

(Evaluasi : Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh bidan) 3. Memberitahukan ibu untuk selalu memberi ASI sesuai permintaan

(72)

bayi atau 2 jam sekali dan jangan lupa setelah selesai menyusui bayi disendawakan

(Evaluasi : Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh bidan) 4. Memberitahukan ibu untuk tidak memberi makanan dan minuman

kepada bayi selain ASI sampai bayi berusia 6 bulan

(Evaluasi : Ibu mengerti apa yang sudah dijelaskan oleh bidan) 5. Memberikan imunisasi BCG dan Polio 1 kepada bayi

6. Mempersiapkan alat, bahan dan tempat penyuntikan (Vaksin di ambil di kulkas pada suhu 5^oC)

7. Memperlihatkan ke orang tua vaksin apa yang akan diberikan secara disuntik dan memberitahu tanggal kadaluarsa vaksin.

(Ibu mengetahui bahwa vaksin sesuai dan tidak kadaluarsa)

8. Menyuntikan vaksin BCG Secara IC pada bagian tangan kanan dengan dosis 0,5 ml, dan memberikan Polio I (2 tetes) pada mulut bayi, Membaca Basmallah dan Shalawat

9. Memberitahukan kepada ibu bahwa setelah disuntikan BCG tidak ada tanda bahaya yang akan terjadi dan setelah penyuntikan dan dilarang untuk menekan bagian tangan yang diberikan imunisasi 10. Menjadwalkan kembali untuk imunisasi pentabio I dan polio II

pada tanggal 04 Juni 2021

11. Menanyakan pada ibu apakah ada yang ingin ditanyakan

(Evaluasi: Ibu mengatakan tidak ada yang ingin ditanyakan lagi dan ibu sudah mengerti dengan apa yang sudah bidan jelaskan)

(73)

13. Menuliskan hasil pemeriksaan di buku BBL

(74)

E. Asuhan Kebidan Keluarga Berencana

Hari/Tanggal : Rabu, 05 Mei 2021 Waktu pengkaji : 09.25 WIB

Tempat Pengkaji : BPM Bidan Dewi Indrayani,Amd.Keb Pengkaji : Diana Puspita

I. SUBJEKTIF 1. Identitas

1 Nama Ny. R Tn. C

4 Agama Islam Islam

5 Pendidikan terakhir SMP SMA

6 Golongan darah - -

7 Alamat Blok Pareman Blok Pareman 8 No.Telp/Hp 0812xxxxxxxx 0812xxxxxxxx

2. Status kesehatan a. Alasan datang

Ibu mengatakan bahwa ibu ingin di KB suntik 3 bulan b. Riwayat Menstruasi

1) Umur menarche : 14 tahun

(75)

2) Lamanya haid : 6 - 7 hari

3) Jumlah darah haid : 1 hari 3 x ganti pembalut 4) Haid terakhir : -

5) Gangguan haid : Tidak ada c. Riwayat perkawinan

1) Pernikahan yang ke : 1 (satu) d. Riwayat penyakit yang lalu / operasi

Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, hepatitis, perdarahan pervaginam, asma, operasi, dan penyakit jantung

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

No Usia

Kehamilan

Jenis Persalinan

Penolong Tempat Penyulit Kondisi JK Usia Anak

1 40

Minggu

Normal Bidan BPM Tidak ada Baik P 5

Tahun

2

34 Minggu

Normal Bidan BPM Tidak ada Baik l 1

Bulan

1. Pemeriksaan Umum

b. Kesadaran : Composmentis c. BB/TB : 56 kg / 148 cm

(76)

d. BB/TB : 56 kg / 148 cm e. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital

1) Tekanan darah : 110/80 mmHg 2) Nadi : 80 x/menit 3) Suhu : 36,5 ^oC 4) Pernafasan : 20 x/menit 2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan leher 1) Wajah

(a) Oedema : Tidak ada (b) Chloasma : Tidak ada (c) Masalah lain : Tidak ada 2) Mata

(a) Conjunctiva : Merah muda (b) Sclera : Putih

(c) Masalah lain : Tidak ada 3) Mulut

(a) Kebersihan : Baik (b) Kelembaban : Baik (c) Keadaan lidah : Baik (d) Kebersihan gigi : Baik (e) Caries : Tidak ada (f) Luka / infeksi : Tidak ada

(77)

4) Leher

(a) Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada (b) Pembesaran pembuluh limfe : Tidak ada (c) Peningkatan vena jugularis : Tidak ada b. Payudara

1) Bentuk : Simetris 2) Kondisi putting : Menonjol 3) Pengeluaran ASI : Ada

c. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan genetalia

P2A0 Akseptor KB suntik 3 bulan, keadaan umum ibu baik IV. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan ibu bahwa kondisi ibu normal dan ibu bisa mendapatkan pelayanan Kontrasepsi suntik 3 bulan

2. Menjelaskan efek samping penggunaan KB 3 bulan yaitu a) Perubahan siklus menstruasi

b) Berat badan naik, pusing dan mual

c) Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian

(Evaluasi : Ibu sudah mengerti apa yang telah bidan jelaskan dan ingin di suntik KB 3 bulan)

3. Mempersiapkan alat, bahan dan tempat penyuntikan