SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA (KONTRAK) BELANJA JASA KONSULTANSI PENELITIAN JASA KONSULTANSI SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

(1)

Paraf:

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA ... ...

1 SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

(KONTRAK)

BELANJA JASA KONSULTANSI PENELITIAN JASA KONSULTANSI SURVEY KEPUASAN

PELANGGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO

DENGAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

SURABAYA

Nomor : 445/4095/412.202.3/2021

Pada hari Senin tanggal satu bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertanda tangan dibawah ini :

I. drg. FAJAR RESPATI : berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kabupaten Bojonegoro SK Nomor : 188/845 /412.202/2021, tanggal 25 Januari 2021 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Pengadaan Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan RSUD Padangan Bojonegoro Tahun Anggaran 2021,yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Dr.SANTI MARTINI,dr.,M.Kes :Selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga dalam hal ini bertindak untuk atas nama Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

(2)

Paraf:

2 PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK :

PARA PIHAK sebelumnya menerangkan sebagai berikut :

1. PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan kerjasama sebagai tindak lanjut dari Permohonan Kerja Sama antara RSUD Padangan Bojonegoro Nomor : 445/3483/412.202.3/2021 dengan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya

2. PIHAK PERTAMA adalah Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam hal ini Kasie Yanmed RSUD Padangan yang mempunyai tugas untuk meningkatkan mutu kualitas pelayanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

3. PIHAK KEDUA adalah Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat dari Universitas yang bergerak dibidang Pendidikan Tinggi, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.

4. PIHAK PERTAMA telah mengidentifikasi kebutuhan dalam hal survey kepuasan pelanggan ekternal dan internal

5. PIHAK KEDUA telah memiliki kualifikasi dan pengalaman dalam melaksanakan kegiatan penelitian dan survey kepuasan pelanggan ekternal dan internal dan menunjuk Dr. Lutfi Agus Salim, S.KM., M.Kes sebagai ketua tim penelitian tersebut.

6. PARA PIHAK menyepakati kegiatan berupa Jasa Konsultansi Survey Kepuasan Pelanggan Dengan ini PARA PIHAK sepakat untuk membuat SURAT PERJANJIAN KERJASAMA (KONTRAK) yang mengikat kedua belah pihak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini :

PASAL 1 PENGERTIAN

Yang dimaksud dengan paket kegiatan adalah berupa jasa konsultansi survey kepuasan pelanggan sesuai dengan tujuan dan ruang lingkup yang disepakati oleh PARA PIHAK.

PASAL 2

(3)

Paraf:

3 TUJUAN

Tujuan perjanjian ini yaitu diperolehnya model implementasi spesifik dan sensitif dalam jasa konsultansi survey kepuasan pelanggan .

PASAL 3 NILAI KONTRAK

PARA PIHAK mengikatkan dirinya dalam Perjanjian kerjasama ini dengan pagu anggaran sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua puluh lima juta rupiah), sudah termasuk pajak-pajak sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

PASAL 4

JENIS DAN RUANG LINGKUP PEKERJAAN

(1) PIHAK PERTAMA bekerjasama untuk:

a. Melaksanakan reviu atas Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) yakni menyesuaikan KAK perencanaan dengan anggaran yang tercantum dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) BLUD tahun 2021.

b. Menyusun persiapan teknis dan penyiapan metode pelaksanaan kegiatan c. Verifikasi administrasi dan dokumentasi serta pelaporan

d. Pengawasan teknis pelaksanaan dan hasil untuk mengetahui realisasi fisik meliputi:

1) pengawasan kemajuan pelaksanaan kegiatan;

2) pengawasan penggunaan tenaga kerja, sarana prasarana/ peralatan dan material/bahan;

3) pengawasan pengadaan Barang/Jasa (jika ada); dan e. Pengawasan tertib administrasi keuangan

(2) PIHAK KEDUA bekerjasama untuk:

a. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan KAK dan Rencana Kerja/Rencana Penggunaan Anggaran (RPA) yang disepakati dengan PIHAK PERTAMA b. Melaporkan pelaksanaan kegiatan survey kepuasan pelanggan meliputi :

1. Persiapan Survey & Pelatihan;

(4)

Paraf:

4 2. Pengumpulan Data;

3. Analisis Data;

4. Penyusunan Laporan;

5. Seminar Hasil

PASAL 5 PELAKSANAAN

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaksanakan dan menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA pekerjaan sebagaimana tersebut dengan jangka waktu 45 (Empat puluh lima) hari kalender sejak Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) ditandatangani. Waktu penyerahan dapat diperpanjang apabila ada permintaan tertulis dari PIHAK KEDUA dan disetujui PIHAK PERTAMA.

(2) PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk mengalihkan sebagian maupun seluruh hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini kepada PIHAK lain, tanpa sepengetahuan dan persetujuan tertulis sebelumnya dari PIHAK PERTAMA.

PASAL 6 JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku sebagaimana Pasal 5 terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian ini oleh PARA PIHAK sebagaimana tercantum pada bagian awal Perjanjian ini sampai dengan tanggal 15 Desember 2021

(2) Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK, dengan ketentuan PIHAK yang bermaksud untuk memperpanjang jangka waktu Perjanjian ini memberitahukan maksudnya secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian ini.

(3) Masing- masing PIHAK dapat mengakhiri Perjanjian ini lebih awal dari jangka waktu yang ditentukan pada ayat (1) Pasal ini, dengan melakukan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK lainnya selambat-lambatnya 30 (tiga

(5)

Paraf:

5 puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki. Dalam hal salah satu PIHAK melakukan wanprestasi atas salah satu atau lebih dari kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini dan gagal untuk menerima kewajibannya tersebut dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak menerima pemberitahuan wanprestasi dari PIHAK yang dirugikan, maka pemberitahuan dilakukan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki.

(4) Pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini tidak menghapuskan tanggungjawab masing-masing PIHAK untuk menyelesaikan kewajiban yang masih ada berdasarkan Perjanjian ini atau pun mempengaruhi pelaksanaan ruang lingkup kerjasama yang sudah disepakati berdasarkan perjanjian ini.

(5) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, PARA PIHAK dengan ini setuju untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata sepanjang mengenai diperlukannya putusan pengadilan untuk pengakhiran Perjanjian ini.

PASAL 7

HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a. PIHAK PERTAMA berhak untuk:

1) Mendapatkan Kerangka Acuan Kerja/Term Of Reference (TOR) pelaksanaan kegiatan termasuk jadwal sesuai jenis dan ruang lingkup pekerjaan serta Rencana Penggunaan Anggaran (RPA);

2) Mendapat laporan pelaksanaan kegiatan yang disampaikan dari PIHAK KEDUA secara berkala;

3) Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap perkembangan pelaksanaan kegiatan;

4) Mendapat laporan akhir kegiatan yang disampaikan dari PIHAK KEDUA berdasarkan output yang disepakati PARA PIHAK;

5) Mendapatkan Surat Pertanggungjawaban (SPj) pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018, Peraturan

(6)

Paraf:

6 Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang perubahan keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;

6) Menolak SPj apabila kegiatan tidak sesuai ketentuan dan diluar jenis dan ruang lingkup yang disepakati bersama; dan

7) Hal-hal lain yang diperlukan yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan b. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:

1) Menginformasikan tentang prosedur dan tata pelaksanaan kegiatan sesuai aturan yang berlaku serta jenis dan ruang lingkup yang telah disepakati PARA PIHAK;

2) Menanggung biaya pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Anggaran (RPA)

3) Memfasilitasi pencairan dana kegiatan sesuai yang disepakati dalam Surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak) ini.

(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. PIHAK KEDUA berhak untuk:

1) Mendapatkan informasi tentang prosedur dan tata laksana pelaksanaan kegiatan;

2) Mendapatkan biaya pelaksanaan kegiatan sesuai aturan yang berlaku dan jenis dan ruang lingkup yang disepakati PARA PIHAK;

3) Mendapatkan pencairan dana kegiatan sesuai yang disepakati dalam Surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak) ini.

b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:

1) Membuat Kerangka Acuan Kerja/Term Of Reference (TOR) pelaksanaan kegiatan termasuk jadwal sesuai jenis dan ruang lingkup pekerjaan serta Rencana Penggunaan Anggaran (RPA);

2) Membuat laporan akhir hasil penelitian sebanyak 4 eksemplar yang disampaikan ke PIHAK PERTAMA berdasarkan output yang disepakati PARA PIHAK;

3) Menyerahkan Surat Pertanggungjawaban (SPj) pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018, Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang perubahan keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; dan

(7)

Paraf:

7 PASAL 8

PEMBIAYAAN DAN MEKANISME PENGAJUAN DANA

Cara pembayaran sebagaimana tersebut Pasal 3 dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dan akan dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) Pagu anggaran paket kegiatan yang ditetapkan PIHAK PERTAMA dapat dibayarkan secara langsung kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua puluh lima juta rupiah)sudah termasuk PPN dan PPH;

(2) Mekanisme Pembayaran

a. Pembayaran dilakukan setelah pekerjaan selesai 100 %

b. Pengajuan dana dilengkapi dengan pertanggungjawaban keuangan (SPj) dan laporan akhir hasil penelitian yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

(3) PIHAK PERTAMA tidak dapat melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA apabila tidak memenuhi persyaratan seperti pada ayat (2) dan atau melebihi batas waktu Tahun Anggaran 2021

(4) PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pengajuan dana kepada PIHAK Pertama atas pekerjaan yang telah dilaksanakan dengan menyerahkan dokumen persyaratan seperti pada ayat (2).

(5) PIHAK PERTAMA melakukan validasi permohonan pengajuan dana.

(6) Pembayaran pekerjaan melalui Nomor Rekening: 0046215414 pada Bank BNI atas nama Rektor UNAIR, Pajak-pajak yang timbul sehubungan dengan Surat Perjanjian ini akan menjadi beban PIHAK KEDUA.

PASAL 9

PEMBATALAN PERJANJIAN

(8)

Paraf:

8 (1) Pembatalan Surat Perjanjian Kerjasama (Kontrak) ini dapat dilakukan atas

permintaan salah satu PIHAK berdasarkan persetujuan PARA PIHAK.

(2) Surat permintaan pembatalan sesuai ayat (1) di atas harus dibuat secara tertulis oleh PIHAK lainnya dan diterima paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pembatalan perjanjian.

(3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk membatalkan/memutuskan Surat Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA cidera janji dan/tidak memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya sebagaimana diatur dalam kontrak ini.

(4) Dengan membatalkan/ memutuskan Surat Perjanjian ini, maka semua pekerjaan yang telah selesai yang berada di lokasi pekerjaan menjadi milik PIHAK PERTAMA.

PASAL 10 FORCE MAJEURE

(1) Masing-masing PIHAK dibebaskan dari tanggungjawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam perjanjian ini yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan masing-masing PIHAK yang digolongkan Force Majeure.

(2) Peristiwa yang dapat digolongkan Force Majeure antara lain adanya bencana alam (gempa bumi, taufan, banjir dan lain-lain), wabah penyakit, perang, peledakan, revolusi, hura-hara, perubahan kebijakan yang menyangkut anggaran dan kekacauan ekonomi/moneter, politik dan sosial yang berpengaruh pada perjanjian ini.

(3) Apabila terjadi Force Majeure maka PIHAK yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan kepada PIHAK lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah terjadinya Force Majeure.

(9)

Paraf:

9 (4) Bila dalam waktu melaksanakan pekerjaan terjadinya suatu yang dapat dianggap sebagai Force Majeure sehingga dapat menimbulkan kerugian bagi PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA harus segera melaporkan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah terjadinya Force Majeure.

PASAL 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dalam pelaksanaan kerjasama ini terdapat perselisihan atau ketidaksesuian pendapat diantara PARA PIHAK, akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mufakat.

(2) Apabila ketentuan pada ayat (1) diatas tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan perselisihan yang timbul pada Badan Arbitrase Nasional Indonesia untuk menyelesaikan menurut peraturan perundangan yang berlaku.

(3) Segala biaya yang dikeluarkan akibat terjadinya perselisihan sebagaimana ayat (1) diatas, dipikul oleh para pihak.

PASAL 12 LAIN-LAIN

(1) Kontrak yang dibuat meliputi beberapa dokumen dan merupakan satu kesatuan yang disebut kontrak.

(2) Hal-hal yang ada hubungannya dengan Surat Perjanjian ini dan belum cukup diatur dalam pasal-pasal Surat Perjanjian ini akan ditentukan lebih lanjut oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat dalam Surat Perjanjian Tambahan/Addendum dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 13

(10)

Paraf:

10 PENUTUP

(1) Surat Perjanjian Kerja ini tunduk pada Hukum Negara Republik Indonesia.

(2) Surat Perjanjian Kerja ini dinyatakan sah dan mengikat kedua belah pihak, serta mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani Surat Perjanjian Kerja (KONTRAK).

(3) Surat Perjanjian Kerja ini (KONTRAK) dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, di antaranya dibubuhi materai Rp. 10.000,- (Sepuluh ribu rupiah) untuk masing- masing pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan mengikat PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga

Dr.SANTI MARTINI,dr.,M.Kes Dekan

PIHAK PERTAMA RSUD Padangan Kabupaten Bojonegoro

Drg.FAJAR RESPATI.

Kasie Yanmed