Lampiran I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi,
Saya Khaera mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan penelitian dengan judul “Prevalensi Manifestasi Oral Pengguna Narkoba Di Panti Sosial Parmadi Putra (PSPP) Insyaf”. Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui dampak yang terjadi pada rongga mulut akibat penggunaan narkoba. Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu tentang dampak yang terjadi di rongga mulut akibat penggunaan narkoba yang akan dijelaskan saat pemeriksaan rongga mulut dilakukan.
Bapak/Ibu sekalian, penggunaan narkoba dapat menimbulkan berbagai dampak di rongga mulut. Hal ini dapat mengakibatkan beberapa masalah dalam rongga mulut seperti terjadinya kelainan kelenjar air ludah, menurunnya daya kecap seseorang saat merasakan makanan atau minuman, terjadi kelainan jaringan lunak pada rongga mulut yaitu pada bagian pipi dalam, gusi, langit-langit, dan dasar mulut, terjadi gigi berlubang, mengertakkan gigi , dan timbulnya jamur pada rongga mulut sehingga memerlukan pemeliharaan kesehatan rongga mulut yang lebih baik.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian kuesioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut, kassa steril, dan spatula kayu untuk melihat kondisi rongga mulut dan pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit pada rongga mulut Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter dan pihak panti bila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota komis etik yang bisa melihat datanya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan, maka kerahasian data Bapak/Ibu akan tetap dijaga.
Jika selama menjalankan penelitian ini akan terjadi keluhan pada Bapak/Ibu silahkan menghubungi saya Khaera di nomor telepon 082176079576.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi, dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
(Khaera)
Lampiran II
LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Alamat :
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.
Mahasiswa peneliti Medan, Februari 2015
Peserta Penelitian
(Khaera) ( )
Keterangan : *) coret yang tidak perlu
LAMPIRAN III Alur Penelitian
Melakukan survey pendahuluan
Pemberian dan pengisian kuisioner pendahuluan
Terpilihnya dan terpenuhinya sampel sesuai kriteria
Pengisian kuisioner penelitiaan
Pemeriksaan pada rongga mulut sampel
Pengumpulan dan pengengolahan data
Analisis Data
Hasil
Lampiran IV Nomor :
Tanggal : ..……….
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
“Prevalensi Manifestasi Oral
Pengguna Narkoba Di Panti Sosial Parmadi Putra (PSPP) Insyaf”
A. DATA DEMOGRAFI
Nama Lengkap :
Umur :
Jenis Kelamin : P/L
Alamat :
No. Hp/Telp :
Kuesioner Pendahuluan
1. Sejak usia berapa anda telah mengonsumsi narkoba? 1 a. Sebelum usia 10 tahun
b. Antara 10-15 tahun c. Antara 16-20 tahun d. Antara 21-25 tahun
e. Lainnya, sebutkan……….
2. Sudah berapa lama anda menggunakan narkoba? 2 a. Kurang dari 6 bulan
b. 6-12 bulan
c. Lebih dari 12 bulan
3. Apakah anda mempunyai penyakit seperti penyakit 3 gula, penyakit jantung, darah tinggi, asma, TBC, atau HIV ?
a. Ya, sebutkan ………
b. Tidak
4. Apakah anda sedang mengonsumsi obat dan sedang dalam 4 pengawasan dokter akibat penyakit seperti diatas?
a. Ya, sebutkan ………
b. Tidak a. Tidak
Lampiran V Nomor :
Tanggal : ..……….
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
LEMBAR PEMERIKSAAN PASIEN
“Prevalensi Manifestasi Oral
Pengguna Narkoba Di Panti Sosial Parmadi Putra (PSPP) Insyaf”
A. DATA DEMOGRAFI
Nama Lengkap :
Umur :
Jenis Kelamin : P/L
Alamat :
No. Hp/Telp :
1. Berapa jenis narkoba yang pernah anda konsumsi? 1 Kuesioner di bawah ini diisi oleh pasien
a. Satu jenis
b. Lebih dari satu jenis, sebutkan………
2. Jika satu jenis, jenis narkoba apa yang anda pernah konsumsi? 2 a. Ganja
b. Heroin
c. Ekstasi d. Morfin e. Kokain f. Shabu-Shabu
g. Lainnya, sebutkan ………
3. Berapa kali anda mengonsumsi tiap bulan? 3 a. 1-2 kali sebulan
b. 3-4 kali sebulan
c. Lebih dari 4 kali sebulan
d. Lainnya, sebutkan ………
4. Bagaimana cara anda mengonsumsi narkoba jenis tersebut? 4 a. Merokok
b. Dihisap c. Dihirup d. Disuntikkan
e. Lainnya, Sebutkan………
5. Sudah berapa lamakah anda mengonsumsi narkoba? 5 a. 6 – 12 bulan
b. 13 – 19 bulan c. Lebih dari 19 bulan
6. apakah anda mengetahui jumlah dosis atau takaran narkoba 6 yang anda konsumsi?
a. Ya, Sebutkan………
b. Tidak
7. Apakah mulut anda terasa kering saat ini? 7 a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saat mengonsumsi makanan mulut anda terasa kering? 8 a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda mengalami kesulitan mengonsumsi makanan 9 yang kering?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda mengalami kesulitan dalam menelan makanan? 10 a. Ya
b. Tidak
11. Apakah anda membutuhkan air minum saat menelah makanan? 11 a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda menghisap permen untuk meringankan 12 mulut kering?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah anda bangun pada malam hari untuk minum? 13 a. Ya
b. Tidak
14. Saat anda masih mengonsumsi narkoba, apakah anda 14 sering mengonsumsi minuman bersoda atau makanan
manis setelah mengonsumsi narkoba tersebut?
a. Ya b. Tidak
15. Saat anda masih mengonsumsi narkoba, berapa kali anda 15 menyikat gigi setiap hari? Kapan saja waktunya?
a. Tidak sama sekali b. 1 kali, saat bangun tidur
c. 2 kali, saat bangun tidur dan sebelum tidur d. 2 kali, setelah sarapan pagi dan sebelum tidur e. 3 kali, saat bangun tidur, setelah makan siang,
dan sebelum tidur
f. Lainnya, sebutkan ………
16. Apakah anda pernah berobat ke dokter gigi selama anda 16 menggunakan narkoba? Berapa kali? Sebutkan.
a. Ya, ………..
b. Tidak
17. Apakah anda merasa pengecapan anda terhadap makanan 17 atau minuman menjadi berkurang saat anda masih me-
ngonsumsi narkoba?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah yang paling dirasakan anda saat makan atau minum 18 sesuatu setelah mengonsumsi narkoba?
a. Manis b. Asin c. Asam d. Pahit e. Gurih
19. Adakah rasa sakit atau ngilu pada sendi rahang anda 19 pada saat membuka atau menutup mulut?
a. Ya b. Tidak
20. Saat anda masih mengonsumsi narkoba, apakah anda 20 merasa seperti mengunyah atau menggeretakan gigi
akibat pemakaian narkoba yang anda konsumsi?
a. Ya b. Tidak
21. Saat anda masih menggunakan narkoba, apakah bagian dalam 21 rongga mulut anda seperti pipi dalam, gusi, langit-langit, dan
dan bibir sering mengalami luka iritasi atau sariawan?
a. Ya b. Tidak
22. Apakah anda merasa warna gusi atau lidah anda berubah 22 warna akibat penggunaan narkoba?
a. Ya b. Tidak
Rekam medik diisi oleh peneliti
Pemeriksaan Gigi
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
Jenis Gigi Letak Karies Skor atrisi keterangan 18
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47 48
Status Jaringan Lunak Rongga Mulut
Lokasi Warna Keterangan
Gingiva
Mukosa Labial
Mukosa Bukal
Dasar Mulut
Palatum Molle
Palatum Durum
