2.1.1 Defenisi
Bayi kembar adalah bayi yang lahir dari kehamilan dengan lebih dari 1 janin dari 1 ibu. Terdapat 2 tipe dari bayi kembar, yaitu monozigotik (identik) dan dizigotik (fraternal). Dan salah satu bayi dalam kehamilan kembar disebut co-twins. Bayi kembar monozigotik (identik), yang artinya berasal dari zigot y ang sama, merupakan klon (mempunyai gen individual yang identik yang berasal dari 1 sel telur yang mengalami fertilisasi) . Sedangkan kembar dizigotik (fraternal) adalah bayi yang berasal dari 2 sel telur yang berbeda dan mengalami fertilisasi oleh 2 spermatozoa yang berbeda (McGraw-Hill, 2007)
2.1.2 Klasifikasi
Dengan pengertian seperti yang telah dipaparkan,maka bayi kembar dapat diklasifikasikan menjadi dua tipe, yaitu :
1. Kembar monozigotik
Kembar monozigot terjadi apabila sudah terjadi pembelahan dar i sel telur yang sudah mengalami proses fertilisasi antara 1 dan 14 hari setelah konsepsi. Bayi ini akan saling berbagi gen yang sama, dan memiliki perbedaan yang sangat sedikit karena proses embriologi yang tidak biasa. Dan sering memiliki jenis kelamin yang sama. (McGraw-Hill, 2007)
Terdapat beberapa variasi yang menarik dari kembar monozigotik. Pembelahan dari zigot yang terjadi setelah hari ke -7 atau hari ke-8 akan mengalami peristiwa mirror-image, dimana terjadi kebalikan dari suatu hal. Contohnya arah dari pertumbuhan rambut. (McGraw-Hill, 2007)
Gambar 2.1. Proses embriologi kembar monozigotik Sumber :www.medscape.com
2. Kembar Dizigotik
Sumber :www.medscape.com
Terdapat juga variasi yang tidak biasa pada kembar dizigotik. Variasi ini dinamakan superfekundasi dan superfetasi. Superfekundasi adalah terjadinya konsepsi kembar dizigotik yang diikuti dengan fertilisasi yang berbeda. Biasanya terpisah beberapa hari. Dimana mas ing-masing co-twin memiliki ayah yang berbeda pula. Sedangkan superfetasi adalah konsepsi multipel yang terjadi dengan perbedaan waktu beberapa hari atau bahkan bulan. Dimana terdapat interval selama satu atau lebih siklus ovulatorik diantara dua fertilisa si. (McGraw-Hill, 2007)
Berdasarkan klasifikasi yang telah dipaparkan, maka pembentukan plasenta dan membran plasenta (korion dan amnion) dapat dibedakan atas:
1. Kembar monozigotik atau dizigotik dengan amnion, korion, dan plasenta yang terpisah.
2. Kembar monozigotik atau dizigotik dengan amnion dan korion yang terpisah tapi masih dalam 1 plasenta.
3. Kembar monozigotik dengan amnion yang terpisah, tapi memiliki chorion dan plasenta yang sama.
4. Kembar monozigot dengan amnion, korion, dan plasenta yang s ama. (McGraw-Hill, 2007)
Sumber :www.medscape.com Sumber: McGraw-Hill
2.1.3 Fisiologi pertumbuhan Janin
Dalam beberapa jam setelah ovulasi akan terjadi fertilisasi di ampula tuba. Embrio akan berkembang sejak usia 3 minggu hasil konsepsi. Secara klinik pada usia gestasi 4 minggu den gan USG akan tampak sebagai kantong gestasi berdiameter 1 cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke -6 dari haid terakhir, usia konsepsi 4 minggu dam embrio berukuran 5 mm, kantong gestasi berukuran 2-3 cm. Pada saat itu akan tampak denyut jantung seca ra USG. Pada akhir minggu ke-8 usia gestasi, embrio berusia 6 minggu dan berukuran 22 -24 cm, dimana akan tampak kepala dan tonjolan jari. (Wiknjosastro 2010)
Berikut ini akan diungkapkan hal -hal utama dalam perkembangan organ dan fisiologi janin.
Tabel 2.1 Perkembangan fungsi organ janin
Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari -jari telah berbentuk namun masi tergenggam. Jantung telah terbentuk penuh.
Mata tampak pada muka. Pembentukan alis dan lidah.
Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genitalia eksterna. Sirkulasi melalui tali pusat sudah dimulai/ tulang mulai terbentuk.
Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk ‘muka’ janin; kelopak mata terbentuk namun tak akan membuka sampai 28 minggu.
Janin berukuran 15 cm. Ini merupakan awal trimester ke -2. Kulit janin masih transparan, telah mulai tumbuh lanugo. Janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban. Telah terbentuk mekonium (feses) dalam usus. Jantung berdenyut 120 -150 kali/menit
Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh diliputi oleh verniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks.
Saat ini disebut permulaan trimester ke -3,dimana terdapat perkembangan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir.
Sumber : Ilmu Kebidanan 37-38
Berat janin 1500-2500 gram. Bulu janin (lanugo) mulai berkurang, pada saat minggu 35 paru telah matur. Janin akan dapat hidup tanpa kesulitan.
Sejak minggu ke 37 kehamilan disebut aterm, dimana bayi akan meliputi seluruh tubuh. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masih dalam batas normal.
2.1.4 Diagnosis
Diagnosa bayi kembar seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin ganda banyak terlewat, bukan karena sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan ganda tersebut. Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar dengan tanda -tanda klinis seperti; besarnya u terus melebihi lamanya amenorea, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba pada palpasi, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.
Diagnosa dari bayi kembar dapat ditegakkan dengan : A. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar : fundus uteri > 4cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu yang mencolok.
Sumber :www.medscape.com
Adanya cairan amnion yang berlebiha n dan regangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50% diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat 1 janin kurang dari 2500 gram, dan 75% jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal -hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat, dan terdengar 2 DJJ.
C. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat te rlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin dalam uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat (NICE, 2011)
2.1.5 Komplikasi
Kehamilan multipel sangat berkaitan dengan peningkatan resiko hampir semua komplikasi potensial dalam kehamilan, dengan pengecualian pada kehamilan postterm dan macrosomia. Komplikasi yang dimaksud adalah
kehilangan kehamilan spontan, Intrauterine Fetal Demise (IUFD), Perkembangan janin terhambat (PJT), Diabetes gestasional, Gangguan hipertensi pada kehamilan dan Pecah membran spontan (Norwitz, Edusa & Park 2005)
2.2 Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
2.2.1 Definisi dan Klasifikasi
Menurut WHO, definisi dari berat bayi lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang mempunyai berat badan pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. Tetapi BBLR dapat dibagi lebih jauh lagi yaitu; Very Low Birth Weight (<1500 gram), dan Extremely Low Birth weight (<1000 gram). Terdapat dua bentuk penyebab kelahiran bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram, yaitu umur kehamilan (usia gestasi) kurang dari 37 minggu dan perkembangan janin terhambat, dimana berat badan lahir bayi rendah dari semestinya meskipun umur kehamilannya telah cukup (UNICEF, 2004). 2.2.2 Penyebab terjadinya BBLR
Berdasarkan penyebabnya, BBLR dapa terjadi karena dua hal, yaitu Prematuritas dan Perkembangan janin terhambat (PJT).
1. Prematuritas
Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan. Makin rendah masa gestasi dan makin kecil bayi yang dilahirkan maka makin tinggi morbiditas dan morta litasnya. WHO membagi kelompok bayi prematur dalam 3 kelompok :
1. Extremely preterm(< 28 minggu) 2. Very preterm(< 32 minggu)
3. Moderate to late preterm(32 sampai < 37minggu) (WHO, 2012)
twin-to-twin transfusion, maka bayi-bayi ini tidak akan memiliki perbedaan pada nilai Apgar, mortalitas perinatal, dan respiratory distress syndrome atau sindroma gangguan pernafasan). Kehamilan kembar memiliki resiko maternal yang lebih tinggi akan pecah membran prematur, atau premature rupture of membranes (PROM), yang juga ada hubungannya dengan meningkatnya resiko neonatal akan sepsis. Resiko akan terjadinya hipoglikemia pada bayi kembar juga akan meningkat, tanpa berikatan dengan adanya perkembangan janin terhambat (Hodson 2003)
Beberapa penyakit maternal, kondisi, dan pengobatan medis berhubungan dengan PROM. Kelahiran prematur spontan umumnya timbul akibat kelahiran prematur atau pecahnya membran fetal secara spontan. Maka dari itu, indikasi prematur timbul saat kelahiran dilakukan dengan intervensi medis karena komplikasi kehamilan yang berbahaya. (Behrman & Butler, 2007)
Akan tetapi, tidak ada perbedaan pada tumbuh kembang dari Bayi BBLR dengan bayi tunggal BBLR. Kedua macam bayi ini mengalami pertumbuhan terhambat pada 3 parameter: tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala. Dan pada umur ke-4, mereka bisa menyusul besar lingkar kepala dengan anak normal, tetapi tetap memiliki tinggi dan berat badan yang lebih kecil (Chaudari et al. 1997)
1. Kelahiran Prematur Spontan dan Underweight
pertambahan berat badan yang rendah (< 0,5 kg/minggu) dan 3 kali lipat lebih tinggi daripada ibu dengan berat badan rendah dengan pertambahan berat badan kehamilan yang rendah (F. Loos et al. 2005)
Diagnosis
A. Pemeriksaan Servikal
Pemeriksaan manual. Dilatasi serviks, pembukaan, konsistensi, posisi, dan
stase dari serviks yang ditentukan dengan pemeriksaan manual berhubungan dengan meningkatnya kelahiran prematur. Akan tetapi, wal aupun hal-hal tadi digabungkan dan dinilai dengan cervical scores, akan memiliki sensitifitas yang rendah.
Evaluasi Sonografik. Panjang serviks yang diukur dengan menggunakan
pemeriksaan endovaginal ultrasound juga memiliki hubungan dengan meningkatnya kelahiran prematur (Behrman & Butler 2007)
2. Perkembangan Janin Terhambat (PJT)
Perkembangan Janin terhambat atau PJT didefinisikan pada bayi dengan berat badan lahir dibawah 10% dari berat badan lahir yang sesuai dengan masa gestasinya. Kondisi ini pada u mumnya disebabkan oleh karena tidak adekuatnya sirkulasi antara ibu-anak, yang menyebabkan terhambatnya pertumbuhan neonatus. (Vandenbosche & Kirchner 1998)
Sumber :www.medscape.com
perbedaan laju pertumbuhan yang terhambat antara kepala dan tulang panjang dan abdomen. (Vandenbosche & Kirchner 1998)
Berikut beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya PJT : 1. Twin-to-twin Syndrome(TTTS)
TTTS merupakan kondisi spesifik yang hanya muncul pada kehamilan multipel yang monozigot (monokorionik). Saat bayi kembar memiliki plasenta yang sama (kembar monokorionik), pembuluh darah masing -masing fetus menjadi berhubungan dalam plasenta tersebut, s ehingga aliran darah mengalir terus menerus antar tiap bayi dan biasanya tidak akan menyebabkan gangguan kehamilan (Murakoshi 2012)
TTTS timbul jika terjadi ketidakseimbangan yang timbul dari aliran darah yang tidak proporsional antara 1 bayi dengan bayi yang lainnya. Jika kondisi berlanjut dan semakin parah, bengkak secara general akan muncul pada bayi yang menerima darah (recipient), yang akhirnya bisa menuju gagal jantung dan
hydrops fetalis. Polihidramnion juga dapat terjadi karena meningkatnya output urin pada fetus (Murakoshi 2012)
2. Abnormalitas dari Plasenta
Struktur plasenta yang normal sangat penting bagi kehamilan, plasenta bertanggung jawab untuk transportasi nutrisi dan oksigen, pembuangan sisa -sisa zat metabolisme, perlindungan terhada p infeksi, merupakan modulasi dari sistem imun maternal, serta produksi hormon untuk kelangsungan kehamilan. Kelainan dari plasenta ini diantaranya : FGR, preeclampsia, placental abruption, dan kelainan insersi tali pusat. (Baschat & Hecher 2004)
Pada bayi PJT, transfer antarplasenta oksigen, glukosa, dan asam amino menjadi terhambat dan respon insulin dari pankreas kepada glukosa menjadi terganggu. Keadaan hipoinsulinemia bahkan dapat memperparah transfer glukosa dari plasenta. Keadaan ini menyebabkan fet us dalam situasi dimana suplai oksigen dan substrat lain menurun, dan akhirnya metabolisme aerobik dan pertumbuhan jaringan menjadi terhambat juga. (Baschat & Hecher 2004)
2.2.3 Komplikasi
Salah satu komplikasi yang paling berbahaya dari bayi prematur dan BBLR adalah Respiratory Distress syndrome (sindroma gangguan pernafasan) . Etiologi yang paling sering dari penyakit ini adalah tachypnea transien dari bayi baru lahir, yang diakibatkan dari cairan paru2 yang berlebihan. Dan biasanya simtom timbul secara spontanitas. Respiratory distress syndrome dapat timbul pada bayi premature, yang diakibatkan defisiensi surfaktan dan anatomi par -paru yang belum matang (Hermansen & Lorah 2007)
1. Transient Tachypnea(TTN)
menarik cairan paru-paru dan sirkulasi pulmonal meningkat saat pernafasan pertama. Jika proses ini tidak terjadi, TTN pada bayi baru lahir ini dapat terjadi. Beberapa faktor resiko TTN adalah: Asma maternal, jenis kelamin laki -laki, makrosomia, diabetes maternal, dan kelahiran sectio saecaria (Guglani, Lakshminrushimha & Ryan 200 8)
2. Respiratory distress syndrome
Keadaan ini juga disebut sebagai penyakit membran hyalin, yang merupakan pnyebab paling sering dari respiratory distress pada bayi prematur. Keadaan ini berkorelasi dengan ketidakmatangan struktural dan fungsional dari paru-paru. Memiliki patofisiologi yang kompleks, dimana sel alveoli tipe II memproduksi surfaktan yang sedikit, menyebabkan peningkatan tekanan permukaan alveolar. Keadaan ini bisa berlanjut menjadi atelektasis paru -paru dan menyebabkan konstriksi pembulu h darah pulmonal, hipoperfusi, dan iskemik jaringan paru-paru
Tetapi peneliti telah menemukan solusi agar dapat mengurangi bahkan mengobati penyakit ini, yaitu dengan menggunakan terapi surfaktan. Terapi surfaktan dapat dibagi menjadi 2, yaitu surfaktan natural dan surfaktan sintetik. Dimana surfaktan natural merupakan obat yang diambil dari surfaktan hewan yang diekstrak dari paru -parunya, dengan tambahan produk DPPC (dipalmitoyphosphatidylcholine). Sedangkan surfaktan sintetik yang berisi protein-protein sintetis dari surfaktan yang mirip dengan protein pada manusia (Ma & Cheng-Hwa Ma 2012)
3. Infeksi
membran yang ruptut dalam jan gka waktu lama, dan demam maternal (Catlin et al. 2012)
Tabel 2.2 Kondisi yang berhubungan dengan PJT
