LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.
Ketua Penelitian
Nama
: dr. Tuty Ahyani
Jabatan
: Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU
2. Anggota Penelitian
1. dr. Supriatmo, SpA(K)
2. dr.Hj.Melda Deliana, SpA(K)
3. Prof. dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K)
2. Anggaran Penelitian
3. Jadwal Penelitian
WAKTU
KEGIATAN
OKTOBER 2011
APRIL 2012
MEI 2012
JUNI 2012
AGUSTUS 2012
SEPTEMBER 2012
Persiapan
Pelaksanaan
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu
……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat
tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Tuty Ahyani, dari bagian divisi gastroenterohepatologi Departemen Ilmu
Kesehatan Anak FK USU/ RSUP H.Adam Malik Medan, dan teman-teman
saya dari RSUD Salak kabupaten Pakpak Bharat. Saat ini, kami akan
melaksanakan penelitian tentang efek pengobatan probiotik pada anak yang
menderita dispepsia fungsional. Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak
Bapak/ Ibu menderita sakit dispepsia fungsional yang dapat berdampak pada
jumlah ketidakhadiran di sekolah.
Untuk itu, kami berencana untuk mengobati anak Bapak/ Ibu dengan
memberikan obat probiotik. Probiotik adalah mikroorganisma atau bakteri
hidup yang bila diberikan dalam jumlah cukup memberikan pengaruh
menguntungkan bagi pejamu (manusia). Dari penelitian di dapatkan bahwa
pemberian probiotik akan memberikan efek yang baik dalam mengurangi
jumlah dan beratnya nyeri perut yang terjadi. Hanya saja penelitian ini
dilaksanakan di luar negeri. Saat ini saya mencoba untuk melakukan
penelitian ini.
Jika Bapak/ Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut,
maka kami mengharapkan bapak/ Ibu menandatangani lembar persetujuan
setelah penjelasan (PSP).
Bapak/ Ibu serta putra/ putri anda bebas menolak ikut atau
mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan
diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain
mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh
peneliti.
Bila ada hal-hal yang belum jelas agar bapak/ ibu menanyakan kepada
saya dr.Tuty Ahyani, alamat : Jalan Kenanga sari nomor 12 Medan, nomor
telepon 08170728685.
Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/ Ibu,
kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Tim Peneliti
5. Persetujuan setelah penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pengobatan dispepsia fungsional terhadap anak saya :
Nama : ...
Umur : ... tahun ... bulan L / P
Alamat Rumah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.
... , ...2012
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
6. Lembar Kuesioner
Efikasi Probiotik
Lactobacillus
Dalam Pengobatan Dispepsia Fungsional
Pada Anak
Nomor register
: ………
Nomor studi
: ………
Nama lengkap
: ………..
Kelas
: ………
SD/SLTP
: ………
Alamat sekolah
: ………
Tanggal wawancara
: ………
Pewawancara
6.1. Data Pribadi
Nama lengkap : ………
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Tempat/ tanggal lahir :……….
Umur : ……….
Alamat rumah :………..
Anak ke …. ……dari ………….bersaudara
Pekerjaan orangtua
: ( ) petani
( ) wiraswasta
( ) pegawai negeri
( ) lain-lain
Pendidikan orang tua : ayah Ibu
( ) ( ) Tidak sekolah
( ) ( ) Sekolah Dasar
( ) ( ) SLTP
( ) ( ) SLTA
6.2. Anamnese sakit perut (dispepsia fungsional)
1. Apakah mengalami sakit perut dalam 2 bulan terakhir ( ) Ya ( ) Tidak
2. Apakah sakit perut > 1 kali setiap minggu ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, berapa jumlah sakit perut dalam 1 minggu ……… kali
3. Apakah absen sekolah karena sakit perut ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, berapa kali, sebutkan :………..kali
4 .Apakah sakit perut mengganggu aktifitas ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, saat serangan sakit perut : a. masih dapat berjalan
b. mengambil posisi duduk
c. mengambil posisi tidur
d. disertai menangis dan menjerit
5 .Apakah minum obat anti nyeri saat serangan sakit perut ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, jenis obat yang diminum, sebutkan : ……….
6. Apakah sakit perut berada di daerah : (bisa > dari 1 jawaban)
a. Sekitar pusat
b. Ulu hati dan perut bagian atas
c. Perut bagian bawah
7. Apakah sakit perut disertai : ( bisa > 1 jawaban)
a. mual
g.sakit perut berhubungan dengan makan
8. Berapa lama sakit perut berlangsung (dalam menit)
a. < 10 menit
b. 10 menit
d. 30 menit
22
.Penilaian berat nyeri perut menggunakan Numeric pain rating scale (NRS).Silahkan lingkari satu angka yang terdapat pada garis lurus untuk menunjukkan
beratnya nyeri perut yang dialami. Angka 0 menunjukkan tidak adanya nyeri,
sedangkan nyeri yang terberat berada di batas paling kanan, yaitu angka 10. 40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak nyeri sangat amat
6.3. Pemeriksaan Fisik
Nama pasien :………..
No.register :………..
No.studi :………..
Tanggal pemeriksaan :……….
Nama pemeriksa :……...
Tanda vital : Kesadaran :
Temperatur :…… °C
FJ : ...x/i
FN : ...x/i
FP : ...x/i
Berat badan : ... cm, persentil….. ..
Tinggi badan : ...kg, persentil…….
BB/ TB :…….%
Status Gizi : Baik / kurang/ buruk/ lebih
Kelainan kongenital nyata / dismorfik : ...
Alarm symptoms pemeriksaan fisik :
- Hepatomegali ( )Ya ( )Tidak
- Splenomegali ( )Ya ( )Tidak
- Pembengkakan,kemerahan,
dan hangat pada sendi ( )Ya ( )Tidak
Tanda tangan Pemeriksa
7. Catatan Harian
Nama : No.registrasi :
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan No.studi :
Sekolah/Kelas : Tgl mulai terapi :
Rasa tidak nyaman di perut (kembung,
perut terasa penuh, cepat kenyang,
sendawa, mual,muntah, mencret)
Lama sakit perut (menit)
Berat sakit perut ( NRS: 0 s/d 10)
Minum obat anti nyeri
Absen sekolah
Rasa tidak nyaman di perut (kembung,
perut terasa penuh, cepat kenyang,
sendawa, mual,muntah, mencret)
Keterangan pengisian catatan harian :
• Beri tanda (√ ) setelah selesai minum obat setiap hari pada kolom hari yang
sesuai.
• Beri tanda (√ ) bila dijumpai nyeri perut pada kolom hari yang sesuai.
• Tuliskan lama nyeri perut dalam satuan menit pada kolom hari yang sesuai.
• Berat nyeri disi pada kolom hari yang sesuai dengan angka 0 sampai dengan
10 menggunakan * Numeric pain rating scale (NRS), yaitu:
Silahkan lingkari satu angka yang terdapat pada garis lurus untuk
menunjukkan beratnya nyeri perut yang dialami. Angka 0 menunjukkan tidak
adanya nyeri, sedangkan nyeri yang terberat berada di batas paling kanan,
yaitu angka 10.
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak nyeri sangat amat
nyeri sedang nyeri
• Beri tanda (√) bila minum obat anti nyeri karena nyeri perut dan tuliskan
nama obat anti nyeri yang diminum pada kolom hari yang sesuai.
• Beri tanda (√) bila absen sekolah pada kolom hari yang sesuai
• Beri tanda (√) bila dijumpai rasa tidak nyaman di perut meliputi : kembung,
perut terasa penuh, cepat kenyang, sendawa, mual, muntah, dan mencret
pada kolom hari yang sesuai, dan tuliskan jenis rasa tidak nyaman yang
dijumpai tersebut.
