April Ketua Penelitian Nama : dr. Nur aini Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/ RSHAM

(1)

LAMPIRAN

1. Jadwal Penelitian

Kegiatan/ Waktu

Maret

2010

April

2010

Mei

2010

Juni

2010

Persiapan

Pelaksanaan

Penyusunan

Laporan

Pengiriman

Laporan

2. Personil

penelitian

1. Ketua Penelitian

Nama

: dr. Nur’aini

Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/

RSHAM

2. Anggota Penelitian

1. dr, Sri Sofyani, SpA(K)

2. dr. Supriatmo, Sp.A(K)

3. dr. Fastralina

4. dr. Hendri Wijaya

5. dr. Lina waty

3. Perkiraan biaya

1. Honorarium

: Rp. 5.000.000

2. Akomodasi dan Transportasi

: Rp. 5.000.000

4. Penyusunan dan penggandaan hasil

: Rp. 4.000.000

5. Seminar hasil penelitian

: Rp. 6.000.000

(2)

4. Lembar Penjelasan

Kepada Yth Bapak/ Ibu…

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dokter nur’aini,

bertugas di Divisi Tumbuh Kembang Anak Departemen Ilmu kesehatan

Anak FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan.

Bersama ini kami ingin menyampaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa

DivisiTumbuh Kembang Anak Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FKUSU-RSHAM Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai perbedaan

gangguan tidur pada remaja di urban dan suburban menggunakan

kuesioner Sleep Disturbance Scale for Children Oleh karena itu kami

mohon partisipasi Bapak / Ibu untuk mengisi kuesioner yang kami berikan.

Jika Bapak/ Ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak/ibu

menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan. Demikianlah

kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.

Bapak/ Ibu dapat menghubungi peneliti setiap waktu bila ingin

menanyakan masalah kesehatan putra / putri anda atau masalah lain

seputar penelitian ini yang belum Anda pahami melalui:

Dr. Nur’aini

Divisi Tumbuh Kembang Anak - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS

H.Adam Malik

Jl. Bunga Lau No. 17 Medan Telp. 8365663

Atau Jln Jamin Ginting Gg Sarmin no 1C Medan

Hand Phone : 061 77043340

(3)

5. Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan Penelitian

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat :

Orang tua dari

:

Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitan

“Perbedaan gangguan tidur pada remaja di urban dan suburban

menggunakan kuesioner Sleep Disturbance Scale for Children “. Dengan

kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi peserta penelitian

tersebut.

Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.

Medan, ………

Pemimpin penelitian

Yang membuat pernyataan,

(

)

( Dr Nur’aini )

(4)

KUESIONER SKALA GANGGUAN TIDUR PADA ANAK

Cara pengisian angket

1. Berikan tanda silang (X) pada angka disamping pernyataan yang anda

anggap tepat.

2. Jawablah tanpa tekanan dari siapapun.

3. Jawaban anda dirahasiakan.

4. Angket ini tidak mempengaruhi nilai dan tidak ada kaitannya dengan

institusi pendidikan dimana anda mengikuti pendidikan.

Nomor responden : Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : Pendidikan terakhir

Orang Tua : SD – SMP – SMA – S1 – S2 – S3 (Lingkari salah

satu)

Kuesioner A

1) Berapa jamkah anak tidur pada malam hari ? 1. 9 - 11 jam

2. 8 - 9 jam 3. 7 - 8 jam 4. 5 - 7 jam

5. Kurang dari 5 jam

2) Butuh berapa lama anak akan tertidur setelah di tempat tidur ? 1. Kurang daari 15 menit

2. 15 - 30 menit 3. 30 - 45 menit 4. 45 - 50 menit 5. 50 - 60 menit

3) Apakah anak malas untuk pergi ke kamar tidur ? 1. Tidak pernah

2. Jarang (1-2 kali/ bulan)

3. Kadang-kadang (1-2 kali/minggu) 4. Sering (3-5 kali/minggu)

5. Selalu (setiap hari)

4) Apakah anak merasa kesulitan tidur di malam hari ? 1. Tidak pernah

(5)

5) Apakah anak merasakan gelisah atau takut saat akan tidur ? 1. Tidak pernah

6) Apakan anak pernah terkejut atau tersentak saat tidur ? 1. Tidak pernah

7) Apakah anak pernah melakukan gerakan berulang seperti menggoyangkan badan atau kepala terantuk saat sedang tidur ?

1. Tidak pernah

8) Apakah anak pernah merasakan bermimpi seperti benar-benar terjadi saat sedang tidur ?

1. Tidak pernah

9) Apakah anak banyak berkeringat saat tidur ? 1. Tidak pernah

10) Apakah anak pernah terbangun lebih dari 2 kali pada saat tidur di malam hari ?

1. Tidak pernah

11) Apakah anak setelah terbangun dimalam hari sulit untuk tidur lagi ? 1. Tidak pernah

(6)

12) Apakah anak sering menyentakkan kaki saat tidur atau mengubah posisi saat tidur atau sering menendang-nendang selimut pada saat tidur?

1. Tidak pernah

13) Apakah anak pernah merasakan sulit bernapas sepanjang malam? 1. Tidak pernah

14) Apakah anak merasa kesulitan bernapas diwaktu tidur ? 1. Tidak pernah

15) Apakah anak anda mendengkur ? 1. Tidak pernah

16) Apakah anak berkeringat berlebihan selama tidur ? 1. Tidak pernah

17) Apakah anak pernah berjalan saat tidur ? 1. Tidak pernah

18) Apakah anak pernah mengigau saat tidur ? 1. Tidak pernah

(7)

19) Apakah anak pernah menggertakan gigi saat tidur ? 1. Tidak pernah

20) Apakah anak pernah terbangun sambil berteriak dan merasa kebingungan tetapi kejadiannya tidak dapat diingat keesokan harinya ?

1. Tidak pernah

21) Apakah anak pernah mengalami mimpi buruk yang tidak dapat diingat keesokan harinya ?

1. Tidak pernah

22) Apakah anak sulit bangun dipagi hari ? 1. Tidak pernah

23) Apakah saat bangun dipagi hari ada perasaan letih atau capek ? 1. Tidak pernah

24) Apakah anak merasa sulit bergerak ketika bangun dipagi hari ? 1. Tidak pernah

25) Apakah anak merasa mengantuk disiang hari ? 1. Tidak pernah

(8)

26) Apakah anak pernah tiba-tiba tertidur di saat yang tidak tepat ? 1. Tidak pernah

Kuesioner B

1. Berapa jamkah waktu tidur anda di hari sekolah ? a. < 8 jam

b. > 8 jam

2. Berapa jamkah waktu tidur anda dihari libur ? a. < 8 jam

b. > 8 jam

3. Jam berapakah anda bangun di hari sekolah ?

a. < 06.00

b. > 06.00

4. Jam berapakah anda bangun di hari libur ?

a. < 06.00

b. > 06.00

5. Jam berapakah anda tidur di hari sekolah ?

a. < 22.00

b. > 22.00

6. Jam berapakah anda tidur di hari libur ?

a. < 22.00

b. > 22.00

7. Apakah kegiatan anda 30-60 menit sebelum tidur ?

a. membaca buku / mendengarkan musik yang tenang / berdoa

b. mendengarkan musik yang keras / menonton film / ngobrol / menelepon / belajar

8. Apakah aktifitas anda di tempat tidur ? a. hanya untuk tidur

b. aktifitas lain seperti : belajar / membaca / menelepon / mendengar musik 9. Apakah dalam 6 bulan terahir anda mengkonsumsi / meminun yang

mengandung kafein (kopi, teh, soda, atau coklat) pada malam hari ? a. ya

(9)

10. Apakah dalam 6 bulan terahir anda merokok pada saat 1 jam sebelum tidur ?

a. ya b. tidak

11. Apakah dalam 6 bulan terahir anda minum-minuman beralkohol 1 kali dalam 1 hari ?

a. ya b. tidak

12. Apakah pada saat ingin tidur, banyak suara bising yang anda dengar seperti: suara kendaraan, suara musik dan lain-lain ?

a. ya b. tidak

13. Apakah pada saat tidur anda mematikan lampu ? a. ya

b. tidak

14. Apakah anda tidur di kamar tidur ? a. ya (jika tidur di kamar tidur)

b. tidak (jika tidur tidak di kamar tidur)

15. Apakah sewaktu tidur anda memiliki teman tidur ?

a. ya (jika tidur dalam 1 tempat tidur terdapat lebih dari 1 orang) b. tidak (jika tidur dalam 1 tempat tidur hanya 1 orang)

16. Apakah anda memiliki televisi dalam kamar tidur ? a. ya

(10)

RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : dr. Nur’aini

Tempat dan Tanggal Lahir : Kisaran, 24 Maret 1979

Alamat : Jln Setia Budi Pasar II Tanjung Sari

Komplek Perumahan Ambasador

No.3 Medan 20132

Nama Orang Tua :

Ayah : Alm. Usman Simangunsong

Ibu : Upik Panjaitan

PENDIDIKAN

Sekolah Dasar : SD Negeri 2 Kisaran, tamat tahun

1991

Sekolah Menengah Pertama : SMPN 1 Kisaran, tamat tahun 1994

Sekolah Menengah Umum : SMUN 1 Kisaran, tamat tahun 1997

Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan,

tamat tahun 2003

Dokter Spesialis Anak : Fakultas Kedokteran USU Medan,

Januari 2008

RIWAYAT PEKERJAAN : Dokter PTT Puskesmas Kejuruan

Muda Aceh Tamiang, tahun 2004 – 2006

Dokter PNS di Dinas Kesehatan

(11)

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN

1. Simposium “New Trend in Management of Pediatric Problems 2008” di Medan, 14 – 18 Januari 2008, sebagai peserta..

2. Scientific Meeting “Cow Milk Allergy: New Insight, Patophysiology, and Clinical Perspective” di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta.

3. Scientific Meeting “What doctor’s should know: Update on Diarrhoea management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal helmenthiasis” di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta.

4. Lunch Symposia “Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi” di Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta.

5. Malam Klinik “The Role of Ganglioside in Brain Cell Connection & Memory Learning” di Medan, 9 Februari 2008, sebagai peserta.

6. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 14 – 16 Maret 2008, sebagai peserta.

7. Simposium “The Role of Probiotic and Antibiotic For Children” di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta.

8. Seminar dan Pelatiha “Gizi, Tumbuh Kembang Anak dan Faktor–faktor yang mempengaruhinya” di Banda Aceh, 17 Mei 2009, sebagai peserta. 9. Seminar dan Pelatrihan “Pendekatan Praktis Pucat Pada Bayi dan Anak”,

di Banda Aceh, 16 Mei 2009, sebagai peserta.

10. 4th Indonesian Pediatrics Society Annual Meeting di Medan, 22 – 24 Februari 2010, sebagai peserta.

11. “Improving Pneumococal Disease Prevention Symposia”, di Medan 17 September 2011, sebagai peserta.