ASUHAN KEPERAWATAN
A. Kasus
Ibu “M” 40 tahun, dirawat 2 hari di RS karena mengalamai luka bakar pada lengan atas kanan terkena air panas. Ibu “M” mengatakan, “lengan saya nyeri sekali, apalagi kalo digerakkan. Ketika diperiksa lengan atas kanan klien kelihatan merah dan bengkak. Suami klien mengatakan bahwa aktivitas seperti berpakaian dibantu oleh keluarga klien. Wajah klien kelihatan meringis menahan nyeri, dan nafas lebih cepat dari biasanya. Suami klien mengatakan setiap tengah malam sering bangun dan tidak bisa tidur nyenyak. Mata klien juga kelihatan merah dan sekitar mata hitam. Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 37°C.
Pengkajian Keperawatan Nama Perawat : Rahmat Tanggal Pengkajian : 18 Juni 2011 Jam Pengkajian : 08.00 Wib
a. Biodata :
1. Pasien :
Nama : Ibu “M” Umur : 40 tahun
Suku/Bangsa : NTT / Indonesia Status : Menikah
Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Adisucipto No. 65, Yogyakarta Keluhan Utama : Luka Bakar
Riwayat penyakit dahulu : Lengan atas kanan merah dan bengkak. Riwayat penyakit sekarang : Tidak diketahui
2. Penanggung Jawab
Nama : Nirwanto Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : PNS Status Pendidikan : Menikah
B. Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum :
Lengan atas kanan klien nyeri apalagi untuk gerakan, lengan atas klien merah dan bengkak. Wajah klien kelihatan meringis menahan nyeri dan napas lebih cepat dari biasanya. Aktivitas seperti berpakaian dibantu oleh keluarga klien. Setiap malam klien sering bangun tengah malam dan tidak bisa tidur dengan nyenyak. Mata klien merah dan sekitar mata tampak hitam.
- Tanda Vital :
Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 37°C.
C. Pengelompokan Data 1) Data Obyektif
- Lengan atas kanan merah dan bengkak
- Wajah klien kelihatan meringis menahan sakit - Mata klien tampak merah dan disekitar mata hitam
- Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 37°C. 2) Data Subyektif
- Ibu “M” mengatakan, “lengan saya nyeri sekali, apalagi kalo digerakkan - Suami klien mengatakan, aktivitas seperti berpakain dibantu oleh keluarga klien
- Suami klien mengatakan, klien sering bangun tengah malam dan tidak bisa tidur dengan nyenyak
D. Analisis data
No Data Etiologi Problem
1 DO :Wajah klien kelihatan
meringis menahan sakit
DS : Ibu “M” mengatakan, “lengan saya nyeri sekali, apalagi kalo
digerakkan
Cedera Nyeri akut
2 DO : Mata klien tampak merah
dan disekitar mata hitam
DS : Suami klien mengatakan, klien sering bangun tengah malam
dan tidak bisa tidur dengan nyenyak
3 DO : Lengan atas kanan merah dan bengkak
DS : Suami klien mengatakan bahwa aktivitas seperti berpakaian
dibantu oleh keluarga klien
Nyeri Difisit Perawatan
diri:berpakaian*
E. Dignosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan cedera
Difisit perawatan diri :berpakain* berhubungan dengan nyeri
Gangguan pola tidur berhubungan dengan Restrain fisik
F. Rencana Asuhan Keperawatan
N
dan kriteria hasil
Intervensi Rasionalisasi Tanda
tangan
1 Nyeri akut
berhubung an dengan cedera
Klien dapat mendemonstrasik an hilang dari ketidaknyamanan .
Kriteria evaluasi : 1. Melaporkan nyeri
berkurang/terkont rol
2. Menunjukan espresi
wajah/postur tubuh rileks 3. Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat
Mampu
mengontrol nyeri
Berikan analgesik narkotik
yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka.
Berikan ayunan diatas tempat
tdur bila diperlukan
Bantu dengan pengubahan
posisi setiap 2 jam bila diperlukan
Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri(farmakologi,noinfarmak ologi dan interpersonal)
Analgesik
narkotik diperlukan untuk memblok jarak nyeri dengan nyeri berat.
(tahu penyebab
mengenali nyeri (skala,intensitas dan tanda nyeri)
Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
penerimaan pasien tentang managemen nyeri
permaebilitia s kapiler
Menurunkan
nyeri dengan mempertahan kan berat jauh dari linen tempat tidur
terhadap luka dan
menurunkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara
Menghilangk an tekanan pada tonjolan
Klien akan mengalami penurunan berkurangnya kemampuan diri dan akan
memperlihatkan peningkatan partisipasi dalam perawatan diri
Mampu
melakukan tugas fisik yang paling mendasar dan aktifitas
Kaji kemapuan klien dalam
melakukan perawatan diri
Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktifitas
Pertimbangkan budaya pasein ketika mempromsikan aktivitas keperatawan diri
Pertimbangkan usia pasein ketika mempromosikan aktivitas keperawatan diri
Bantu pasien memilih pakaian yang mudah di pakai dan
Meningkatka n perawatan diri
perawatan pribadi secara mandiri dengan atau alat bantu
Mampu untuk mengenakan pakaian dan berhias sendiri secara mandiri atau tanpa alat bantu
Mampu
mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yhang rapih secara mandiri denbgan atau tanpa alat bantu
dilepas
Sediakan pakaian pasien pada tempat yang mudah di jangkau (disamping tempat tidur)
p
3 Gangguan
pola tidur berhungan maka gangguan pola tidur akan berkurang atau hilang
untuk mencpai tujuan antara lain :
Klien bisa tidur
dengan nyenyank
Pasien perlu ditenangkan untuk
dapat beristirahat.
S Sediakan kesempatan klien untuk bisa menghirup udara segar, latihan ringan dan lingkungan yang dapat di toleransi pasien
Dj jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum
Mata pasien tidak
tampak merah dan disekitar mata tidak kehitaman
Jumlah jam tidur dalam batas normal 8 jam/hari
Popola tidur, kualitas dadalam batas normal p
kkperasaan segar sesudah tidur atau istirahat
m mmapu
mengidentifikasik an hal hal yang meningkatkan tidur
op
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Kolaborasi memberian obat tidur
Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien
Intruksikan untuk memonitor tidur pasien
Monitor waktu makan dna minum dengan waktu tidur
G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No Tgl Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
1 18 Juni
2011 Dinas
Pagi 07.30 08.00
08.30
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan
S. Mengatakan lukanya sudah mendingan
O. Combustio AB 4,5 % suhu 37°C, Nadi 70X / menit
A. Tujuan belum tercapai
10.00
12.00
lingkungan klien Bersama dengan dokter merawat luka pada daerah luka bakar
Melaksanakan observasi :
Tensi 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 38°C.
Membantu
membawakan pasien makanan.
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, katrasil 3 x 50 mg dan Clobazan 2 x 10 mg dan vit B Compleks 3 x 1 tablet
Menjelaskan pada klien tentang : 1. Tekhnik untuk
mengurangi nyeri
2. Upaya mencegah
infeksi
3. Pentingnya nutrisi
dan kebutuhannya
P. Intervensi dilanjutkan
2 19 Juni
2011 Dinas
Pagi 07.30 08.00
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan
S. Mengatakan lukanya sudah mendingan dan agak lebih baik
O. Combustio AB 4,5 % suhu 37°C, Nadi 70X /
08.30
10.00
15.00
17.30
tempat tidur dan lingkungan klien Bersama dengan dokter merawat luka pada daerah luka bakar
Melaksanakan observasi
Tensi 100/80 mmHg, Nadi : 70 X/menit, suhu 38°C.
Membantu
membawakan pasien makanan.
Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, katrasil 3 x 50 mg dan Clobazan 2 x 10 mg dan vit B Compleks 3 x 1 tablet
Mencoba memakai baju sendiri
menit
