FORMULIR
PENDAFTARAN
BEASISWA BAZNAS
Nama Universitas / Perguruan Tinggi ;
... ...
Fakultas ;
... ...
Program Studi ;
……… ………..
Date :
/ /
A. Identitas Peserta
a. Nama lengkap : b. Nama panggilan :
c. Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan d. Tempat lahir :
Tanggal lahir :
e. Agama :
f. Kewarganegaraan :
g. Anak nomor : Gol Darah : A B AB O
h. Jumlah saudara
Saudara kandung : kakak Adik Saudara tiri : Kakak Adik
Saudara angkat : Kakak Adik i. Bahasa sehari-hari :
j. Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm k. Penyakit yang pernah
diderita :
l. Bertempat tinggal pada : Orang Tua Menumpang Asrama
m. Alamat Lengkap :
n. Riwayat Pendidikan Tahun
Pendidikan Nama Institusi Pendidikan
Jurusan Predikat Kelulusan
s/d (SMA/SMK/MA)
s/d (D1/D2/D3)
o. Data Organisasi
Nama Organisasi Jabatan di Organisasi Instansi tempat
Organisasi Tahun
s/d
s/d
s/d
s/d
p. Data Perlombaan dan Kejuaraan
Bidang Lomba Tingkat Peringkat Tempat Tahun
q. Pelatihan lanjutan/ Seminar
Bidang Tempat, Nama lembaga
Tingkat Lama Waktu
s/d
s/d
s/d
s/d B. Identitas Orang Tua
a. Nama ayah kandung :
Nama ibu kandung : b. Umur ayah kandung :
Umur Ibu Kandung : c. Agama ayah kandung :
Agama ibu kandung :
Pendidikan Ibu Kandung : SD SMP SMA D2 D3 S1 S2
Pekerjaan ayah kandung :
Pekerjaan ibu kandung :
e. Penghasilan perbulan Ayah kandung : Rp
Ibu kandung : Rp f. Alamat Rumah Lengkap :
Kode Pos :
Nomor telepon :
No Handphone :
C. Identitas Wali/orang Tua Angkat (bila orang tua meninggal) a. Nama wali murid (jika ada) :
b. Agama :
c. Alamat Lengkap :
Kode Pos :
d. Telephon
Nomor Handphone
e. Hubungan terhadap anak : f. Pekerjaan :
g. Penghasilan per bulan : Rp
Malang, ……….2017
