DAFTAR PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK PENGANGKATAN CPNS
KEMENTERIAN SOSIAL TAHUN ANGGARAN 2018
1. Ijazah dan transkip nilai akademik pendidikan terakhir yang menjadi dasar untuk
melamar (asli harus diperlihatkan dan 3 (tiga) lembar fotokopi yang telah dilegasir
oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan sebagaimana terlampir).
2. Ijazah dan transkip nilai akedemik pendidikan sebelumnya (asli harus diperlihatkan
dan 3 (tiga) lembar fotokopi) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang,
dengan ketentuan :
a. Ijazah SD, SLTP, untuk pelamar berpendidikan SLTA/SMK;
b. Ijazah SD, SLTP, dan SLTA untuk pelamar berpendidikan D-3;
c. Ijazah SD, SLTP, dan SLTA untuk pelamar berpendidikan D-4/S-1; dan
d. Ijazah SD, SLTP, SLTA dan S-1 untuk pelamar berpendidikan S-2.
3. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir) tertanggal 9 Januari 2019 yang diisi dengan
menggunakan tulisan tangan bertinta hitam dengan menggunakan huruf balok dan
ditempel pasfoto formal berlatar belakang warna merah (2 rangkap);
4. Surat Lamaran tertanggal 9 Januari 2019 sesuai format terlampir yang ditulis
dengan menggunakan tulisan tangan bertinta hitam pada kertas folio bergaris dan
ditandatangani di atas materai Rp.6.000,- (2 rangkap);
5. Surat Pernyataan (format terlampir) tertanggal 9 Januari 2019 diketik dan
ditandatangani di atas materai Rp.6000,- (enam ribu rupiah) sebanyak 2 (dua)
rangkap yang memuat tentang :
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
c. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
Lampiran III Pengumuman
f.
Bersedia
mengabdi
dan
tidak
mengajukan
pindah
antar
Instansi
(Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah) dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS; dan
g. Tidak menuntut penyesuaian ijazah.
6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP yang masih berlaku/Surat Keterangan telah
melaksanakan perekaman KTP elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil (asli untuk diperlihatkan dan 2 (dua) lembar fotokopi);
7. Akte Kelahiran Pelamar (asli harus diperlihat dan 2 (dua) lembar fotokopi yang telah
dilegalisir);
8. Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) dari Dinas Ketenagakerjaan setempat yang
masih berlaku sampai dengan JANUARI 2019 (asli dan 2 (dua) lembar fotokopi
yang telah dilegalisir);
9. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES/POLSEK setempat
yang mencantumkan rumus sidik jari yang masih berlaku (asli dan 2 (dua) lembar
fotokopi yang telah dilegalisir);
10. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Umum Pemerintah (bukan
Puskesmas) yang masih berlaku (asli dan 2 (dua) lembar fotokopi yang telah
dilegalisir, tanggal surat masih dalam bulan DESEMBER 2018 atau JANUARI
2019);
11. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa (Psikologis) dari Rumah Sakit Umum
Pemerintah (bukan Puskesmas) yang masih berlaku (asli dan 2 (dua) lembar
fotokopi yang telah dilegalisir, tanggal surat masih dalam bulan DESEMBER 2018
atau JANUARI 2019);
12. Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya dari Rumah
Sakit Umum Pemerintah (bukan Puskesmas) yang masih berlaku (asli dan 2 (dua)
lembar fotokopi yang telah dilegalisir, tanggal surat masih dalam bulan DESEMBER
2018 atau JANUARI 2019);
13. Pasfoto formal menggunakan kemeja putih dan berlatar belakang merah terbaru
ukuran 3x4 sebanyak 8 (delapan) lembar (nama dan tanggal lahir ditulis dibalik
foto);
14. Fotokopi Surat Nikah bagi yang sudah menikah sebanyak 2 (dua) lembar;
15. Pasfoto pasangan (suami/istri) ukuran 2x3 dengan latar belakang warna merah
sebanyak 4 (empat) lembar bagi yang sudah menikah;
16. Fotokopi Akte Kelahiran Anak bagi yang sudah mempunyai anak sebanyak 2 (dua)
lembar;
19. Seluruh berkas persyaratan administrasi dimasukkan ke dalam stopmap buffalo
dengan ketentuan :
a. Warna Biru untuk pendidikan SMK;
b. Warna Hijau untuk pendidikan D3;
c. Warna Merah untuk pendidikan D4/S1;
d. Warna Kuning untuk pendidikan S2.
Tuliskan nama, tempat tanggal lahir, jabatan yang dilamar, pendidikan terakhir,
nomor telepon yang mudah dihubungi, serta alamat surat elektronik pada stopmap
tersebut.
20. Ketentuan lain-lain :
a. Penulisan nama dan tempat tanggal lahir pada seluruh persyaratan
sebagaimana pada butir 3 s/d 6 harus sama/sesuai dengan penulisan pada
ijazah terakhir.
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB
No. Jenjang Pendidikan Yang Mengeluarkan Dan Menandatangi Ijazah Asli
2 Universitas/Institut Rektor dan Dekan Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik
3 Sekolah Tinggi Ketua dan Pembantu Ketua
Bidang Akademik
Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 Akademi dan Politeknik Direktur dan Pembantu
Direktur Bidang Akademik
Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 Perguruan Tinggi Swasta
Agama Islam
Pimpinan Kopertis Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertis
6 Perguruan Tinggi Swasta Agama
• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
• Bagi ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor :184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandaskan oleh Kopertis.
Jakarta, 9 Januari 2019 Yth. Menteri Sosial RI
Di –
Jakarta
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Jenis kelamin : ………
Pendidikan : ……….……..
Jabatan yang dilamar : ………
Jenis Formasi : Umum/Disabilitas/Cumlaude/Putra Putri Papua *)
Alamat Domisili : ………
………
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Sosial Tahun Anggaran 2018, dan sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan;
4. Surat Pernyataan di atas materai Rp.6.000,- (asli); 5. Surat Keterang Sehat Jasmani dan Rohani;
6. Surat Keterangan Bebas dari Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainya; 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
8. Pas foto berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli).
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Sosial RI Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
………
*) coret yang tidak perlu
Materai Rp 6.000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..……….
Tempat dan tanggal lahir : ..……….
Pendidikan : ..……….
Jabatan yang dilamar : ..……….
Agama : ..……….
Alamat : ..……….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.
Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);3.
Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;4.
Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;5.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;6.
Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah antar Instansi (Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah) dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS; dan7.
Tidak menuntut penyesuaian ijazah.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima konsekuensinya apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………, 9 Januari 2019
Yang membuat pernyataan,
………..
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
Pada hari ini, ………….. tanggal ………. bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Tempat/Tanggal Lahir : ………
Jenis kelamin : ………
Nomor Ujian : ……….……..
Nomor Induk Kependudukan : ………
Nomor Telepon/HP : ………
Alamat Domisili : ………
………
Dengan ini menyatakan bahwa terhitung mulai hari ini saya secara resmi mengundurkan diri dari proses Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Sosial RI Tahun Anggaran 2018. Adapun yang menjadi pokok alasan adalah :
……… ………
………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan pihak manapun. Saya bersedia dituntut ke hadapan pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian Sosial RI apabila dikemudian hari pernyataan saya ini terbukti tidak benar. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
………, ….. Januari 2019 Yang membuat pernyataan,
……….. Materai Rp
