Lampiran 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul ” HUBUNGAN KADAR HIGH-SENSITIVITY
C-REACTIVE PROTEIN DENGAN GANGGUAN TIDUR DAN DEPRESI PADA PENDERITA NYERI PUNGGUNG BAWAH” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang
berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara
sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian
tersebut.
Medan, ... 2013
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Sari Theresia Bukit ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ...
Lampiran 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
Tanggal Pemeriksaan : ...
I. DATA PRIBADI PENDERITA
Nama : ...
Umur : ...
Jenis Kelamin : Lk / Pr
Pendidikan : ...
Pekerjaan : ...
Suku : ...
Alamat : ...
Telepon : ...
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
Nomor MR : ...
II. Riwayat Penyakit yang pernah diderita:
Penyakit Diabetes Mellitus :
Penyakit Jantung :
Depresi :
Gangguan Tidur :
Penyakit-penyakit lainnya :
IV. HASIL PEMERIKSAAN: Pemeriksaan Umum:
Tekanan Darah : ... mmHg
Nadi : ...x/ menit
Pernafasan : ...x/ menit
Temperatur : ...0C
Pemeriksaan Neurologi:
V. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG:
- Darah Rutin :
- Hb : ………gr%
- Ht : ………...%
- Trombosit : ………. mm3
- Eritrosit : ………. mm3
- Leukosit :... mm3
- KGD adrandom : mg/dl
- EKG :
- hsCRP : mg/l
- Foto polos vertebra lumbalis :
Lampiran 4
PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX
Petunjuk: Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan
kebiasaan tidur anda hanya pada bulan yang lalu. Jawaban anda
sebaiknya menunjukkan jawaban yang paling akurat atas kebiasaan tidur
anda pada sebagian besar siang dan malam pada bulan yang lalu.
Jawablah seluruh pertanyaan.
1. Pada bulan yang lalu, pukul berapa anda biasanya tidur?
2. Pada bulan yang lalu, berapa lama (berapa menit) anda menanti
sebelum anda tertidur?
3. Pada bulan yang lalu, pukul berapa biasanya anda bangun di pagi hari?
4. Pada bulan yang lalu, berapa jam sesungguhnya anda tidur pada
malam hari? (Ini berbeda dengan jumlah jam yang anda habiskan di
5. Pada bulan yang lalu, seberapa sering tidur anda terganggu karena
tempo 30 menit
b. Terbangun
ke kamar mandi
h. Mendapat
mimpi buruk
i. Merasa nyeri
j. Alasan lain,
kalau ada tolong
jelaskan :
6. Pada bulan yang
lalu, seberapa
sering anda
memakan obat tidur
(resep atau obat
bebas)?
7. Pada bulan lalu,
seberapa sering
anda tertidur ketika
anda mengemudi,
makan, atau terlibat
dalam kegiatan
Tidak ada
masalah yang anda
hadapi untuk tetap
antusias
9. Bagaimanakah
anda menentukan
kualitas tidur anda
secara keseluruhan
pada bulan yang
Tidak ada
dia seberapa sering
anda pada bulan
a. Mendengkur kuat
b. Jeda yang
panjang diantara
dua nafas ketika
tertidur
c. Lasak ketika
tertidur
d. Disorientasi atau
kebingungan
selama tertidur
e. Jika ada
kegelisahan yang
lain, tolong
jelaskan:
Kompoenen 1 : ___________________
Kompoenen 2 : ___________________
Kompoenen 3 : ___________________
Kompoenen 4 : ___________________
Kompoenen 5 : ___________________
Kompoenen 6 : ___________________
Kompoenen 7 : ___________________
Penilaian PSQI
Komponen 1 : Kualitas tidur subjektif- pertanyaan no.9
Sangat Baik 0
Respond terhadap pertanyaan no. 9 Skor dari komponen 1
Cukup Baik 1
Kurang Baik 2
Sangat Buruk 3
Skor komponen 1: _________
Komponen 2 : Latensi tidur- pertanyaan no. 2 dan 5a
Respond terhadap pertanyaan no. 2 Subskor dari komponen 2/Q2
≤ 15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2
> 60 menit 3
Tidak ada pada bulan lalu 0
Respond terhadap pertanyaan no. 5a Subskor dari komponen 2/Q5a
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
0 0
Jumlah subskor pertanyaan no. 2 dan no. 5a Skor komponen 2
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 2: _________
Komponen 3 : Lamanya tidur- pertanyaan no.4
> 7 jam 0
Respon terhadap pertanyaan no. 4 Skor komponen 3
6-7 jam 1
5-6 jam 2
< 5 jam 3
Skor komponen 3: _________
Komponen 4 : Effisiensi tidur- pertanyaan 1, 3, dan 4
Efisiensi tidur = (total jumlah jam tidur/ total waktu di tempat tidur) X 100%
Total jumlah jam tidur – pertanyaan no. 4
Total waktu di tempat tidur – yang dikalkulasikan dari respon terhdadap
pertanyaan no.1 dan no. 3
> 85% 0
Effisiensi tidur Skor komponen 4
75-84% 1
65-74% 2
< 65% 3
Skor komponen 4: _________
Komponen 5 : Gangguan Tidur- pertanyaan no.5b-5j
Tidak ada pada bulan lalu 0
Pertanyaan no. 5b sampai 5j sebaiknya diskor sebagai berikut
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
0 0
Jumlah skor dari pertanyaan no. 5b sampai 5j Skor komponen 5
1-9 1
10-18 2
19-27 3
Komponen 6 : Pemakaian obat tidur- pertanyaan no. 6
Tidak ada pada bulan lalu 0
Respon terhadap pertanyaan no. 6 Skor komponen 6
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Skor komponen 6: _________
Komponen 7 : Disfungsi pada siang hari- pertanyaan no. 7 dan no. 8
Tidak ada pada bulan lalu 0
Respon terhadap pertanyaan no. 7 Subskor komponen 7/pertanyaan 7
Kurang dari sekali dalam seminggu 1
Sekali atau dua kali dalam seminggu 2
Tiga kali atau lebih dalam seminggu 3
Tidak ada masalah sama sekali 0
Respon terhadap pertanyaan no. 8 Subskor komponen 7/pertanyaan 8
Sedikit sekali masalah 1
Ada masalah 2
0 0
Subskor gabungan pertanyaan no. 7 dan no. 8 Skor komponen 7
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Skor komponen 7: _________
Lampiran 5
Beck Depression Inventory
Kuesioner ini terdiri dari 21 pertanyaan. Silakan membaca
masing-masing kelompok pertanyaan dengan seksama, dan pilih satu pernyataan
yang terbaik pada masing-masing kelompok yang menggambarkan
dengan baik bagaimana perasaan anda selama dua minggu terakhir,
termasuk hari ini. Lingkari nomor pernyataan yang telah anda pilih. Jika
beberapa pernyataan dalam kelompok sama bobotnya, lingkari nomor
yang paling tinggi untuk kelompok itu. Yakinkan bahwa anda tidak memilih
lebih dari satu pernyataan untuk satu kelompok, termasuk item 16
(Perubahan Pola Tidur) atau item 18 (Perubahan Selera Makan).
1. Kesedihan
0 Saya tidak merasa sedih
1 Saya sering merasa sedih
2 Saya sedih sepanjang waktu
3 Saya merasa sangat sedih atau tidak gembira, sampai saya
tidak dapat menahannya
2. Pesimistik
0 Saya yakin dengan masa depan saya
1 Saya merasa takut dengan masa depan saya daripada biasanya
2 Saya tidak berharap segalanya menjadi lebih baik untuk saya
3 Saya merasa putus asa dengan masa depan saya dan keadaan
3. Kegagalan masa lalu
0 Saya tidak merasakan saya gagal
1 Saya telah gagal lebih dari yang seharusnya
2 Saat saya menoleh ke belakang, saya melihat banyak
kegagalan
3 Saya merasa orang yang sepenuhnya dengan kegagalan
4. Kehilangan kesenangan
0 Saya memperoleh kesenangan dari semua hal yang saya
nikmati
1 Saya kurang menikmati sesuatu daripada seperti biasanya
2 Saya mendapat sedikit kesenangan dari hal-hal yang biasanya
saya nikmati
3 Saya tidak mendapat kesenangan apapun dari semua yang
biasa saya nikmati
5. Perasaan bersalah
0 Saya sama sekali tidak merasa bersalah
1 Saya merasa bersalah pada kebanyakan hal yang saya lakukan
atau seharusnya yang saya lakukan
2 Saya merasa bersalah pada kebanyakan waktu
3 Saya merasa bersalah setiap waktu
6. Perasaan merasa dihukum
0 Saya tidak merasakan sedang dihukum
1 Saya merasa saya mungkin dihukum
2 Saya mengharapkan untuk dihukum
7. Benci diri sendiri
0 Saya merasa sama dengan diri saya selama ini
1 Saya kehilangan kepercayaan terhadap diri saya
2 Saya kecewa dengan diri saya
3 Saya tidak menyukai diri saya
8. Pengkritikan terhadap diri sendiri
0 Saya tidak mengkritik atau menyalahkan diri saya lebih dari
seperti biasanya
1 Saya lebih kritis terhadap diri saya lebih dari seperti biasanya
2 Saya mengkritik diri saya untuk semua kesalahan saya
3 Saya menyalahkan diri saya untuk semua kejadian buruk yang
terjadi
9. Pikiran atau keinginan untuk bunuh diri
0 Saya tidak mempunyai pikiran apapun untuk membunuh diri
saya sendiri
1 Saya mempunyai pikiran untuk membunuh diri saya sendiri, tapi
saya takut
2 Saya merasa ingin bunuh diri
3 Saya ingin bunuh diri, bila ada kesempatan
10. Menangis
0 Saya tidak menangis lagi seperti biasanya
1 Saya menangis lebih dari biasanya
2 Saya menangis pada masalah-masalah kecil
11. Tidak bisa beristirahat
0 Saya bisa beristirahat seperti biasanya
1 Saya merasa kurang bisa beristirahat seperti biasanya
2 Saya tidak bisa beristirahat atau sangat sulit untuk diam
3 Saya sangat tidak bisa beristirahat atau saya harus tetap
bergerak atau melakukan sesuatu
12. Kehilangan minat
0 Saya tidak kehilangan minat terhadap orang lain atau aktivitas
tertentu
1 Saya sedikit berminat terhadap orang lain atau sesuatu hal
daripada keadaan sebelumya
2 Saya kehilangan hampir seluruh minat terhadap orang lain atau
hal lain
3 Sangat sulit untuk berminat terhadap apapun
13. Keragu-raguan
0 Saya membuat keputusan sebaik keadaan sebelumnya
1 Saya sedikit kesulitan dalam membuat keputusan daripada
biasanya
2 Saya lebih sulit dalam membuat keputusan daripada biasanya
3 Saya kesulitan membuat keputusan apapun
14. Ketidak-berartian
0 Saya menganggap diri saya berarti
1 Saya tidak menganggap diri saya berarti dan berguna seperti
biasanya
2 Saya merasa sangat tidak berarti dibandingkan dengan orang
lain
15. Kehilangan energi
0 Saya mempunyai banyak energy seperti biasanya
1 Saya kekurangan energy dibandingkan keadaan biasanya
2 Saya tidak mempunyai energy yang cukup untuk melakukan
banyak hal
3 Saya tidak mempunyai cukup energy untuk melakukan apapun
16. Perubahan dalam pola tidur
0 Saya tidak mengalami perubahan dalam pola tidur
1a Saya kadang-kadang tidur lebih dari biasanya
1b Saya kadang-kadang kurang tidur dari biasanya
2a Saya tidur lebih sering dari biasanya
2b Saya tidur lebih kurang dari biasanya
3a Saya tidur hampir sepanjang hari
3b Saya terbangun 1-2 jam lebih awal dan tidak dapat tidur lagi
17. Mudah tersinggung
0 Saya tidak mudah tersinggung seperti sebelumnya
1 Saya lebih mudah tersinggung daripada sebelumnya
2 Saya lebih sering tersinggung daripada sebelumnya
3 Saya tersinggung setiap waktu
18. Perubahan dalam selera makan
0 Saya tidak mengalami perubahan selera makan
1a Selera makan saya kadang-kadang kurang daripada yang
biasanya
1b Selera makan saya kadang-kadang bertambah daripada yang
biasanya
2a Selera makan saya kurang daripada yang biasanya
2b Selera makan saya lebih daripada yang biasanya
3b Saya gila makan setiap saat
19. Kesulitan berkonsentrasi
0 Saya dapat berkonsentrasi baik seperti biasanya
1 Saya tidak berkonsentrasi sebaik sebelumnya
2 Sangat sulit untuk berkonsentrasi untuk jangka lama
3 Saya tidak dapat berkonsentrasi pada apapun
20. Capek atau lelah
0 Saya tidak merasa capek atau lelah dibandingkan keadaan
sebelumnya
1 Saya mudah capek atau lelah daripada yang biasanya
2 Saya merasa sangat lelah atau capek untuk melakukan apapun,
daripada biasanya
3 Saya terlalu capek atau lelah untuk melakukan hampir semua
aktivitas daripada yang biasanya
21. Kehilangan minat dalam hubungan seksual
0 Saya tidak mempunyai perubahan dalam minat seksual
1 Saya sedikit kurang tertarik terhadap seks dibandingkan yang
biasanya
2 Saya kurang tertarik dengan seks sekarang
3 Saya kehilangan minat seks sepenuhnya
LAMPIRAN 6
Visual Analog Scale (VAS)
Seberapa berat rasa nyeri anda hari ini? Letakkan tanda vertikal pada
garis dibawah untuk menunjukkan seberapa parah rasa nyeri yang anda
rasakan hari ini
Lampiran 8
Data Pasien Nyeri Punggung Bawah
No Nama MR J. Kelamin Usia (thn) Pekerjaan Pendidikan Suku Penyebab NPB Skor Total PSQI Ggn Tidur Skor Total BDI Depresi Durasi Nyeri Skor Kadar CRP (mg/l) Kadar CRP VAS (mm) Intensitas Nyeri
1 Nurlen Hutauruk 62.44.16 Perempuan 44 Petani SLTP Batak Tumor 18 Ya 28 Sedang 3 32,27 Meningkat 78 Berat
2 Nurkiah Sinaga 58.15.50 Perempuan 60 IRT SD Batak HNP 10 Ya 18 Sedang 3 25,78 Meningkat 75 Berat
3 Rian 42.36.23 Laki-laki 52 Wiraswasta SLTP Melayu Spondilosis 8 Ya 14 Ringan 2 26,85 Meningkat 45 Sedang
4 Mulya Sri Puji 60.23.51 Perempuan 51 Wiraswasta SLTA Melayu HNP 15 Ya 21 Sedang 3 13,71 Meningkat 77 Berat
5 Mukmin Sembiring 54.06.07 Laki-laki 48 PNS PT Batak Spondilosis 6 Ya 14 Ringan 2 15,84 Meningkat 56 Sedang
6 Suriani Zega 61.01.18 Perempuan 38 IRT SLTP Nias Trauma 16 Ya 17 Ringan 3 18,94 Meningkat 49 Sedang
7 Sarifah Hanum 60.91.54 Perempuan 47 IRT SLTA Jawa Trauma 4 Tidak 16 Ringan 3 8,92 Meningkat 81 Berat
8 Tolong Purba 56.98.47 Laki-laki 56 Wiraswasta PT Batak Trauma 5 Tidak 13 Tidak Ada 3 12,98 Meningkat 34 Ringan
9 Suryani Manurung 60.68.82 Perempuan 42 IRT SLTA Batak Spondilosis 6 Ya 6 Tidak Ada 1 2,98 Normal 40 Ringan
10 Antonius Tarigan 60.53.46 Laki-laki 47 Wiraswasta SLTA Batak Spondilosis 4 Tidak 18 Ringan 3 3,50 Normal 15 Ringan
11 Ade Irma Suriyani 60.67.25 Perempuan 20 Wiraswasta SLTA Jawa Tumor 13 Ya 16 Ringan 3 39,24 Meningkat 86 Berat
12 Armia Fadli 60.65.14 Laki-laki 26 Wiraswasta SLTA Aceh Trauma 8 Ya 27 Sedang 3 29,76 Meningkat 78 Berat
13 Sayati 60.44.97 Perempuan 47 IRT SLTA Jawa Trauma 5 Tidak 12 Tidak Ada 2 7,31 Meningkat 44 Ringan
14 Mariani Sembiring 60.20.45 Perempuan 65 IRT SD Batak Spondilosis 7 Ya 15 Ringan 1 23,12 Meningkat 46 Sedang
15 Ridwan 59.83.38 Laki-laki 61 Wiraswasta SLTP Melayu Spondilosis 9 Ya 10 Tidak Ada 1 20,54 Meningkat 58 Sedang
16 Rohani Siahaan 59.97.20 Perempuan 74 IRT SLTA Batak Trauma 4 Tidak 16 Ringan 2 1,21 Normal 18 Ringan
17 Serasi br Sinulingga 57.76.17 Perempuan 62 Petani SLTA Batak Tumor 18 Ya 13 Tidak Ada 3 54,87 Meningkat 75 Berat
18 Syty Halimah 45.06.00 Perempuan 31 IRT SLTP Jawa Spondilosis 3 Tidak 17 Ringan 1 3,67 Normal 31 Ringan
19 Mangirim Hotmaria Gultom 51.32.18 Perempuan 47 IRT SLTA Batak HNP 14 Ya 9 Tidak Ada 2 23,86 Meningkat 83 Berat
20 Budiono 46.98.31 Laki-laki 49 Wiraswasta PT Jawa Trauma 9 Ya 8 Tidak Ada 2 14,35 Meningkat 74 Sedang
21 Sri Rezeki 60.05.72 Perempuan 34 PNS PT Batak Spondilosis 4 Tidak 14 Ringan 1 4,67 Normal 23 Ringan
22 Rejeki Samaria Marpaung 60.14.18 Perempuan 33 IRT SLTA Batak Tumor 7 Ya 10 Tidak Ada 3 32,40 Meningkat 75 Berat
23 Josua Daely 59.57.08 Laki-laki 56 PNS PT Batak Spondilosis 5 Tidak 12 Tidak Ada 1 5,6 Meningkat 35 Ringan
24 Hikmal Lubis 59.92.26 Laki-laki 62 Pensiunan SLTA Batak Spondilolistesis 16 Ya 13 Tidak Ada 1 19,43 Meningkat 75 Berat
25 Salbiah Harahap 48.66.29 Perempuan 48 IRT SLTA Batak Spondilosis 3 Tidak 13 Tidak Ada 2 3,65 Normal 42 Ringan
26 Lukman 59.19.82 Laki-laki 52 Petani SLTP Aceh Spondilosis 10 Ya 12 Tidak Ada 1 18,24 Meningkat 60 Sedang
27 Musa Marpaung 58.64.85 Laki-laki 43 Wiraswasta SLTP Melayu Spondilosis 5 Tidak 14 Ringan 1 2,35 Normal 72 Sedang
28 M. Arifin 58.52.05 Laki-laki 50 Wiraswasta SLTA Jawa HNP 4 Tidak 9 Tidak Ada 1 7,31 Meningkat 45 Berat
29 Sutrisno 62.50.05 Laki-laki 52 Wiraswasta SLTP Jawa Spondilolistesis 17 Ya 11 Tidak Ada 2 27,08 Meningkat 95 Berat
