1 | P a g e
BAB I
PENDAHULUAN
I.1.
Latar Belakang
Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa dalam darah
rendah. Glukosa berperan dalam pengaturan sumber energi pada manusia
dan juga sebagai sumber penyimpanan energi dalam bentuk glikogen, lemak
dan protein. Glukosa merupakan sumber energi yang cepat karena glukosa
memberikan 38 molekul ATP/mol glukosa yang dioksidasi. Defisiensi
pengangkutan glukosa ke otak dapat mengakibatkan gemetar bahkan
kejang-kejang yang dikarenakan kadar glukosa cairan cerebrospinal rendah
sedang glukosa dalam darah normal
(1).
Pengendalian homeostatis glukosa pada orang dewasa dan anak
kemungkinan besar serupa, bila tidak identik. Namun beberapa aspek
homeostasis glukosa bersifat khas untuk bayi baru lahir dan anak-anak. Yang
pertama adalah pada saat transisi kehidupan intrauterus ke ekstrauterus;
yang kedua, adalah laju pemakaian glukosa pada bayi dan anak-anak relatif
lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa. Bayi dan anak memiliki
fluks glukosa yang lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini
sesuai dengan proporsi massa otak bayi terhadap ukuran tubuhnya yang
lebih tinggi menyebabkan bayi dan anak lebih beresiko mengalami
hipoglikemia.
(1)2 | P a g e
I.2.
Transisi ke kehidupan ekstrauterus
Saat dalam kandungan homeostasis glukosa janin dipertahankan oleh
ibu melalui plasenta untuk mempertahankan kebutuhan energi, dan janin
menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen pada usia trimester terakhir
(terutama bulan terakhir trimester ketiga). Sehingga Saat lahir, bayi normal
memiliki simpanan lemak dan glikogen yang memadai untuk menghadapi
kekurangan kalori dalam jangka pendek dan mampu memobilisasi
substrat-substrat sebagai sumber energi. Sesaat setelah pemotongan plasenta, enzim
mengaktifkan pemecahan glikogen kembali menjadi molekul glukosa.
Selanjutnya glukosa dilepaskan ke aliran darah untuk mempertahankan
kadar gula darah. Namun, simpanan glikogen pada bayi baru lahir terbatas
dan dalam waktu singkat neonatus kemungkinan besar akan bergantung
pada glukoneogenesis.
(1)3 | P a g e
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.I
Definisi dan klasifikasi
II.I.1
Definisi
Definisi hipoglikemia pada neonatus masih tidak ada kesesuaian, baik
dalam buku teks maupun jurnal, sehingga definisinya dibuat dari beberapa
sudut pandang
(4). Hipoglikemia adalah suatu sindrom klinik dengan
penyebab yang sangat luas, sebagai akibat dari rendahnya kadar glukosa
plasma yang akhirnya menyebabkan neuroglikopenia
(4).
Banyak kendala untuk menentukan status hipoglikemia. Pertama , hasil
pada asal sampel darah dan metode pemeriksaan; Kedua, jadwal menyusui
dini sangat berpengaruh pada kadar gula darah; Ketiga, 72% bayi baru lahir
mempunyai satu atau lebih faktor resiko terjadi hipoglikemia; Keempat,
tidak memungkinkan untuk dilakukan penelitian longitudinal dalam
menentukan rentang normal kadar gula darah karena alasan estetika
(4).
Pada neonatus, tidak selalu terdapat korelasi yang jelas antara
konsentrasi glukosa darah dan manifestasi klinis dari hipoglikemia. Tidak
adanya gejala bukan mengindikasikan bahwa konsentrasi glukosa
normaldan bukana berarti pula nilainya kurang
*(4).
Kadar glukosa plasma pada bayi, anak, dan dewasa normalnya 70-100
mg/dL, ditemukan tanda hipoglikemia neurofisiologik pada kadar 50-70
mg/dL, hipoglikemia berat bila kadar glukosa plasma kurang dari 40 mg/dL,
dan terapi dianggap berhasil jika glukosa plasma meninggkat lebih dari 60
mg/dL
(4).
4 | P a g e
II.I.2
Klasifikasi
(2)Hipoglikemia dapat dibagi menurut usia yaitu hipoglikemia neonatus
dan hipoglikemia pada balita atau anak lebih besar
(2).
o
Hipoglikemia pada neonatus :
1.
Bersifat sementara
Biasanya terjadi pada bayi baru lahir, misalnya karena asupan atau
masukan glukosa yang kurang, hipotermia, syok, dan pada bayi dari ibu
diabetes.
2.
Bersifat menetap dan berulang
Terjadi akibat defisiensi hormon, hiperinsulinemia, serta kelainan
metabolisme karbohidrat dan asam amino, gangguan metabolisme yang
bersifat herediter (misalnya, glycogen storage diseases, disorders of
gluconeogenesis, fatty acid oxidation disorders)
(2).
o
Hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar :
Hipoglikemia dapat terjadi akibat cadangan glikogen rendah,
pembentukan glikosa yang kurang, bayi dari ibu diabetes, ataupun gangguan
endokrin dan metabolisme
(2).
Berdasarkan patofisiologi dapat dikelompokkan dalam empat golongan
anak dengan resiko terjadinya hipoglikemia :
1)
Bayi dari ibu diabetes atau diabetes pada saat hamil,
2)
Bayi berat badan lahir rendah yang mungkin mengalami malnutrisi
intrauterin,
5 | P a g e
3)
Bayi sangat kecil atau sakit berat yang mengalami hipoglikemia karena
meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori,
4)
Bayi dengan kelainan genetik atau gangguan metabolik primer (jarang
terjadi).
II.II
Epidemiologi
Frekuensi hipoglikemia pada bayi atau anak lebih besar belum
diketahui dengan pasti. Di Amerika dilaporkan sekitar 14000 bayi
mengalami hipoglikemia. Menurut Gutberlet dan Cornblath melaporkan
frekuensi hipoglikemia 4,4 per 1000 kelahiran hidup dan 15,5 per 1000
kelahiran Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Dan hanya 200-240 penderita
hipoglikemia persisten dan intermitten setiap tahunnya yang masuk rumah
sakit. Angka ini berdasarkan observasi bahwa penderita hipoglikemia
berjumlah 2-3 per 1000 anak yang masuk rumah sakit, sedangkan anak yang
dirawat berjumalah 80.000 pertahun
(3). Sedangkan di Indonesia belum ada
data
(4).
II.III
Etiologi
(4)Penyebab Hipoglikemi pada Neonatus :
a.
Menurunnya pembentukan glukosa pada bayi kecil masa kehamilan
(KKMK),
b.
Hiperinsulinemia,
c.
Defisiensi Glukagon,
d.
Peningkatan kecepatan pemakaian glukosa,
6 | P a g e
Hipoglikemia pada anak dapat terlihat saat terjadi gangguan pada
keseimbangan normal antara produksi dan pemakaian glukosa, kelainaan
sekresi hormon, interkonversi substrat, dan mobilisasi bahan bakar
metabolik berperan dalam menyebabkan kelainan pada produksi dan
penggunaan glukosa atau bisa pada kombinasi keduanya
(4).
II.IV
Patofisiologi
(5)Pengaturan kadar glukosa darah sebagian besar bergantung pada hati.
Beberapa kinerja hati berupa :
1.
Mengekstraksi Glukosa
2.
Menyintesis Glikogen
3.
Melakukan Glukoneogenesis
4.
Dan jaringan-jaringan perifer hingga otot dan adiposa juga ikut berperan
dalam mempertahankan kadar glukosa plasma.
Jumlah glukosa di hati bergantung pada keseimbangan fisiologis
beberapa hormon. Hormon tersebut dapat di bagi menjadi dua. Yang
pertama adalah hormon yang bekerja merendahkan kadar glukosa,
sedangkan yang kedua adalah hormon yang bekerja meninggikan kadar
glukosa
(5).
1.
Hormon yang merendahkan kadar glukosa
Dalam hal ini hormon yang merendahkan kadar glukosa adalah
hormon insulin. Insulin adalah hormon predominan yang mengendalikan
7 | P a g e
kadar glukosa darah, karena hormon ini adalah satu-satunya hormon
yang secara langsung berefek menurunkan produksi glukosa endogen dan
mempercepat pemakaian glukosa. Biasanya hormon insulin digunakan
pada pasien yang mengalami penyakit diabetes yang harus menggunakan
insulin untuk merendahkan kadar glukosa dalam darah
(5).
2.
Hormon yang meninggikan kadar glukosa
Terdapat beberapa hormon yang bekerja untuk meningkatkan kadar
glukosa dalam darah. Hormon tersebut, adalah :
a.
Glukokortikoid oleh sekresi korteks adrenal,
b.
Glukagon oleh sekresi sel-sel alfa pulau langerhans,
c.
Epinefrin oleh sekresi medulla adrenal dan jaringan kromafin lain,
d.
Growth hormon (hormon pertumbuhan) oleh sekresi kelenjar hipifisis
anterior
(5).
Hormon yang meningkatkan kadar glukosa darah ini disebut juga
hormon counterregulatory. Yang melawan efek hipoglikemia dan
pengaruh insulin berlebih adalah kerja hormon adrenokortikotropok
(ACTH), kortisol, glukagon, epinefrin, dan hormon pertumbuhan. Hasil
akhir dari hormon ini adalah meningkatkan konsentrasi glukosa darah
dengan menghambat penyerapan glukosa oleh otot (epinefrin, kortisol,
dan hormon pertumbuhan). Meningkatkan ketersediaan asam amino
glukoneogenik endogen dengan meningkatkan proteolisis otot (kortisol),
mangaktifkan lipofisis, dan menyediakan asam lemak bebascsebagai
sumber energi dan gliserol untuk glukoneogenesis (epinefrin, glukagon,
8 | P a g e
hormon pertumbuhan, ACTH, dan kortisol), menghambat sekresi insulin
dari pangkreas (epinefrin), mengaktifkan secara akut enzim
glukogenolitik dan glukoneogenik (epinefrin dan glukagon), dan memicu
sintesis enzim glukoneogenik (glukagon dan kortisol) secara terus
menerus
(5).
II.V
Manifestasi Klinis
Gejala yang berkaitan dengan penurunan konsentrasi glukosa plasma
dengan cepat dapat memperlihatkan peningkatan adrenergik ( takikardi,
gemetar ) dan kolinergik ( berkeringat, rasa lemah, dan rasa lapar). Apabila
hipoglikemia ini tidak diatasi dengan cepat, dapat timbul manifestasi gejala
progresif disfungsi otak (nyeri kepala, irritabilitas, kekacauan mental,
prilaku psikotik, kejang dan koma). Keadaan hipoglikemia yang sering dan
berulang dapat menyebabkan kerusakan permanen susunan saraf pusat atau
bahkan menyebabkan kematian
(5).
Gejala hipoglikemia pada neonatus terkadang kurang mencolok bahkan
terabaikan. Dengan demikian, pemantauan prospektif konsentrasi glukosa
plasma diinikasikanuntuk dilakukan pada jam pertama kehidupan atau pada
bayi yang lebih tua namun beresiko tinggi mengalami hipoglikemia
(5).
II.VI
Penegakan Diagnosis
Untuk menetapkan diagnosis hipoglikemia secara benar harus
diperhatikan tanda dan gejala klinis hipoglikemia , dan dapat dilakukan
dengan mengikuti Trias Whipple
(9).
9 | P a g e
Trias Whipple meliputi :
1.
Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia,
2.
Kadar glukosa plasma rendah,
3.
Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat.
Pemeriksaan yang menunjang penentuan diagnosis adalah
pemeriksaan glukosa darah (GD), tes fungsi ginjal, tes fungsi
hati,c-peptida
(9).
II.VII
Differensial Diagnosis
(7)Hipoglikemia karena :
Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, kalainan sel B jenis lani,
sulfonilurea, autoimun, sekresi insulin ektopik.
Penyakiy kritis : gagal hati, gagal ginjal, sepsis, starvasi, dan inasasi.
Defisiensi endokrin : kortisol, growth hormon, glukagon, epinefrin.
Tumor non-sel B : sarkoma, tumor adrenokortikal, hepatoma, leukimia,
limfoma melanoma.
Pasca-prandial : reaktif (setelah operasi)
II.VIII
Penatalaksanaan
(9)Tujuan utama pengobatan hipoglikemia adalah secapat mungkin
mengembalikan kadar glukosa darah kembali normal, untuk menghindari
hipoglikemia berulang sampai homeostasis glukosa normal dan untuk
mengkoreksi penyakit yang mendasari terjadinya hipoglikemia .
10 | P a g e
a.
Monitor
Pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan ibu DM) perlu dimonitor
dalam 3 hari pertama :
Periksa kadar glukosa saat bayi datang / umur 3 jam
Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa normal
dalam 2 kali pemeriksaan
Kadar glukosa ≤ 45 mg/dl atau gejala positif tangani hipoglikemia
Pemeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan setelah 3 hari penganganan
hipoglikemia selesai
b.
Penanganan hipoglikemia dengan gejala
Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan kecepatan 1 ml/menit
Pasang jalur IV D 10% sesuai kebutuhan (kebutuhan infus glukosa 6-8
mg/kg/menit)
Contoh :
~BB 3 kg, jadi 3 kg X 6 mg/kg/menit = 18 mg/menit =25920 mg/hari
~Bila dipakai D 10% artinya 10 gr/100 cc, bila perlu 25920 mg/hari atau
25,9 gr/hari berarti perlu 25,9 gr/10 gr X 100 cc = 259 cc D 10%/hari
Atau cara lain dengan Glucosa Infution Rate (GIR)
Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah 12,5%, bila lebih
dari 12,5% digunakan vena sentral. Untuk mencari kecepatan infus
11 | P a g e
glukosa pada neonatus dinyatakan dengan GIR (Kecepatan infus ) =
glucosa infus rate
GIR (mg/kg/menit) = kecepatan cairan (cc/jam) X konsentrasi Dextrose
(%) = 6 X berat (kg)
Contoh :
~Berat bayi 3 kg umur 1 hari
~Kebutuhan 80 cc/jam/hari = 80 X 3 = 240 cc/hari = 10 cc/ jam
~GIR = 10 X 10 (Dextrose 10 %) = 100 = 6 mg/kg/menit
~6 X 3 18
Monitoring Kembali :
Setelah itu periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam
Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala, ulangi
seperti di atas.
Bila kadar glukosa 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis :
- Infus D 10% diteruskan
- Periksa kadar glukosa tiap 3 jam
- ASI diberikan bila bayi dapat minum
Bila kadar glukosa ≥ 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan
- Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal (lihat ad b)
- ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus diturunkan
pelan-pelan
12 | P a g e
c.
Kadar glukosa darah < 45 mg/dl tanpa gejala :
~ASI diteruskan
~Pantau, bila ada gejala manajemen seperti di atas
~Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum minum, bila :
-Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala tangani hipoglikemi
-Kadar 25-45 mg/dl, naikkan frekuensi minum
-Kadar ≥ 45 mg/dl, manajemen sebagai kadar glukosa normal
d.
Kadar glukosa normal
~IV teruskan
~Periksa kadar glukosa tiap 12 jam, bila 2 kali pemeriksaan dalam batas
normal, pengukuran dihentikan.
~Bila kadar glukosa turun, atasi seperti di atas .
e.
Persisten Hipoglikemia (hipoglikemia lebih dari 7 hari)
~Konsultasi endokrin
~Terapi :
-kortikosteroid hydrocortisone 5 mg/kg/hari 2X/hari IV atau
-prednisone 2 mg/kg/hari per oral,
~Mencari kausa hipoglikemia lebih dalam
~Bila masih hipoglikemia dapat ditambahkan obat lain :
- Somatostatin,
- Glukagon,
- Diazoxide,
- Human Growth Hormon,
13 | P a g e
