Nama : Alifa Umami NPM :

Nama : Alifa Umami

NPM : 1102012016

LI 1. Memahami dan menjelaskan anatomi saluran cerna bagian bawah LO 1.1 Anatomi makroskopik

Usus halus (Intestinum Tenue)

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm (Price & Wilson, 1994).

Usus halus berbentuk tabung berbelit-belit, membentang dari pylorus ke katup kolik. Dimana ia berakhir di usus besar. Usus halus dibagi menjadi 3 bagian yaitu duodenum, jejunum dan ileum.

Duodenum (usus duabelas jari)

Panjang dari duodenum adalah 12 jari atau 25 cm. usus ini adalah usus terpendek dan terlebar dari semua usus halus. Duodenum tidak memiliki mesenterium tetapi sebagian duodenum tertutup oleh peritoneum. Duodenum melengkung berbentuk seperti huruf C sehingga dapat dibedakan menjadi :

- Pars superior duodeni

Panjangnya sekitar 5 cm dan berawal di pylorus dan berakhir pada leher kantung empedu. Hamper semua bagian ini ditutupi oleh peritoneum. Batas atas dari pars superior duodeni adalah kantung empedu dan hati, belakangnya berbatasan dengan arteri lambung, saluran empedu umum dan vena portal. Dibawah dan belakangnya berbatasan dengan pancreas.

- Pars descendens duodeni

Panjangnya 7 sampai 10 cm dan memanjang dari leher kantung empedu pada vertebra lumbalis pertama hingga vertebra lumbalis keempat. Pada permukaan posterior dapat ditemukan peritoneum dan terhubung ke duodenum oleh sejumlah kecil jaringan ikat. Bagian posteriornya tidak ditutupi oleh peritoneum. - Pars inferior duodeni

 Pars horizontalis

Panjangnya sekitar 5 sampai 7,5 cm. permukaan depan ditutupi oleh peritoneum kecuali didekat garis tengah dimana ia melewati saluran mesenterika superior.

 Pars ascendens

Bagian dari duodenum ini panjangnya sekitar 2,5 cm. perbatasan antara duodenum pars ascendens dan jejunum disebut dengan flexura duodenojejunalis.

Perdarahan duodenum

Figure 1 Perdarahan Duodenum (oriented anatomy 4th edition,1999)

Pasokan arteri utama dari pancreaticoduodenal arteri inferior dan superior. Ini menyediakan bagian proksimal dan distal masing-masing. Arteri pancreaticoduodenal terletak pada kurva antara duodenum dan kepala pankreas dan penawaran kedua struktur. Mereka beranastomosis untuk membentuk arcade arteri anterior dan posterior. Pembuluh darah duodenum mengikuti arteri dan mengalir ke vena portal, beberapa langsung dan lain-lain tidak langsung, melalui pembuluh darah dan limpa mesenterika superior.

Jejunum

Panjang jejunum adalah sekitar 2,5 meter dan memanjang dari flexura duodenojejunalis sampai ke ileum. Ileum terletak melingkar dibagian atas rongga peritoneul menempati daerah iliaka pusar dan kiri. Sebagian jejunum terletak didaerh kuadran kiri atas dengan diameter ±4 cm. jejunum melekat di dindin posterior abdomen di sisi kiri aorta.

Ileum

Panjang ileum sekitar 3,5 m dan bergabung dengan kolon pada katup ileocaeal. Ileum terletak melingkar dibawah rongga peritoneum dan di panggul, terutama menempati daerah pusar, hipogastrik, kanan iliaka dan panggul. Sebagian ileum terletak pada kuadran kanan bawah. Bagian terminal ileum biasanya terletak diaderah panggul dengan diameter sekitar 3,75 cm dan mesentrium yang lebih tipis dan kurang vascular dibandingkan jejunum.

Perdarahan Jejunum dan ileum :

Arteri ke jejunum dan ileum timbul dari arteri mesenterika superior (SMA). SMA biasanya muncul dari aorta perut pada tingkat vertebra L1, kira-kira 1 cm lebih rendah daripada batang celiac, dan berjalan di antara lapisan mesenterium mengirim 15 sampai 18 cabang ke jejunum dan ileum. Arteri bersatu untuk membentuk loop atau lengkungan, arkade arteri, yang menimbulkan arteri lurus, vasa recta. V. mesenterika superior menguras jejunum dan ileum. Itu terletak anterior dan ke kanan dari SMA di root mesenterium dan bersatu dengan vena lienalis untuk membentuk vena portal.

Usus Besar (Intestinum Crassum)

Figure 3 Anatomi Colon

Lokasi bagian-bagian dari usus besar baik dalam rongga perut atau belakangnya di retroperitoneum. Usus besar di daerah adalah tetap di lokasi.

 Colon Ascendens

Usus besar mendaki di sisi kanan perut, sekitar 12,5 cm. Ini adalah bagian dari usus besar dari sekum ke lentur hati (pergantian dari usus besar oleh hati). Ini adalah [retroperitoneal] pada manusia kebanyakan. Pada hewan merumput sekum bermuara ke dalam usus spiral. Bagian depan itu berhubungan dengan gulungan usus kecil, tepi kanan dari omentum yang lebih besar, dan dinding anterior abdomen. Posterior, hal ini berkaitan dengan iliacus, ligamen iliolumbar, yang lumborum kuadratus, yang abdominis melintang, diafragma di ujung tulang rusuk terakhir; saraf kulit, ilioinguinal, dan iliohypogastric lateral, cabang-cabang iliaka kapal iliolumbar, yang lumbar keempat arteri, dan ginjal kanan.

 Colon Transversum

Usus besar melintang adalah bagian dari usus besar dari hati lentur (pergantian dari usus besar oleh hati) ke lentur lienalis (pergantian dari usus besar oleh limpa). Usus besar melintang hang dari perut, melekat padanya oleh band luas jaringan disebut omentum yang lebih besar. Pada sisi posterior, kolon melintang dihubungkan dengan dinding abdomen posterior oleh mesenterium yang dikenal sebagai mesokolon melintang. Usus besar melintang terbungkus peritoneum, dan karena itu bergerak (tidak seperti bagian dari usus besar segera sebelum dan sesudahnya). kanker Lebih bentuk sebagai usus besar sejalan dan isi menjadi lebih padat (air dihapus) dalam rangka untuk membentuk tinja. Hal ini terutama diberikan oleh arteri kolik tengah, sebuah cabang dari arteri mesenterika superior.

 Colon Descendens

Usus turun adalah bagian dari usus besar dari lentur lienalis ke awal dari usus besar sigmoid. Hal ini retroperitoneal di dua pertiga dari manusia. Di ketiga lainnya, ia memiliki mesenterium (biasanya pendek).  Colon Sigmoid

Kolon sigmoid adalah bagian dari usus besar setelah usus turun dan sebelum rektum. The sigmoid namanya berarti S-berbentuk (lihat sigmoid). Dinding kolon sigmoid yang berotot, dan kontrak untuk meningkatkan tekanan di dalam usus besar, menyebabkan bangku untuk pindah ke rektum. Karena tekanan tinggi intermiten di dalamnya, kolon dapat mengembangkan kantong-kantong yang disebut diverticuli di dinding. Kehadiran diverticuli, apakah berbahaya atau tidak, disebut diverticulosis. Infeksi diverticuli adalah diverticulitis disebut. Sigmoidoscopy merupakan teknik diagnostik yang umum digunakan untuk memeriksa kolon sigmoid.

LO 1.2 Anatomi mikroskopik

Usus kecil memiliki empat lapisan yang sama sebagai bagian dari saluran GI, tetapi mereka dimodifikasi untuk daya serap maksimal.

 Serosa - penutup peritoneal dari permukaan luar dari usus kecil.

 Muskularis - lapisan otot yang mengatur gerak peristaltik. Secara khusus, berisi: o Lapisan tipis yang membentang otot longitudinal usus.

o Lapisan tebal otot melingkar yang menutup dari bagian usus yang diperlukan untuk memungkinkan usus untuk bekerja, bergerak, dan menggiling air perut yg menghancurkan makanan yang di bagian atas dan lebih dari sebelum rilis ke bagian berikutnya dari usus kecil ... dimana proses mengulangi lagi.

o Myenteric plexi dari Auerbach, yang koordinat gerak peristaltik. Secara khusus, plexi

(kelompok berpotongan sel saraf) berada di lapisan otot longitudinal usus kecil. sel-sel saraf pada setiap pleksus terutama proyek ke lapisan otot melingkar dan memainkan peran penting dalam mengatur motilitas usus.

 Submucosa - jaringan ikat. submucosa terdiri dari jaringan ikat padat, meskipun sel-sel lemak mungkin ada. Bahkan, semua tiga bagian dari usus kecil (duodenum, jejunum, dan ileum) semua ditandai dengan modifikasi submucosa tersebut. Para submucosa di usus kecil berisi:

o Arteriol, venula, dan pembuluh limfatik (lacteals) yang mengatur aliran darah dan cairan getah

bening pergi ke dan dari mukosa dari usus kecil. Sebagai catatan, pembuluh limfatik juga memainkan peran kunci dalam penyerapan lemak dari usus kecil, sesuatu yang kita akan berbicara lebih banyak tentang sedikit kemudian.

 Mukosa - vili. Ini adalah hadiah utama, di mana sebagian besar aksi di usus kecil terjadi. Oleh karena itu, sekarang kita akan fokus pada lapisan ini.

Vili

Vili adalah proyeksi ke dalam lumen tertutup didominasi dengan matang, enterosit serap, bersama dengan percikan dari sel goblet yang mensekresi lendir. Sel-sel hidup hanya untuk beberapa hari, mati dan gudang ke lumen untuk menjadi bagian dari air perut yg menghancurkan makanan mana mereka dicerna dan diserap. Dan ya, jika Anda ingin memikirkan cara itu, kita semua kanibal makan dinding usus kita sendiri. Kata vili harfiah berarti "seberkas rambut," yang persis apa yang vili terlihat seperti. Pada kenyataannya, mereka adalah proyeksi fingerlike mukosa, dengan kurang lebih 40 vili / sq mm di dalam dinding usus kecil. Seperti telah dibahas sebelumnya, masing-masing villus tunggal berisi kapiler arteri dan venus (arteri dan venule) dan lacteal (setara limfatik dari kapiler). Catatan: Sistem limfatik adalah suatu sistem sirkulasi yang pertukaran cairan antar sel, mengalir ke pembuluh darah di leher, dan dapat menyerap lemak. Dalam usus kecil, transportasi lacteals lemak dari saluran pencernaan ke dalam sistem peredaran darah.

Mikro dari villus tunggal

villus Masing-masing mengandung sel absorptif beberapa di permukaannya. Dan menonjol dari permukaan sel-sel ini absorptif pada setiap villus adalah banyak luas mikrovili. Mikrovili yang teliti proyeksi mirip rambut kecil yang berfungsi untuk meningkatkan luas permukaan setiap villus.

Masing-masing villus memiliki sekitar 200 juta mikrovili / sq mm. Hal ini menciptakan permukaan beludru pada dinding usus kecil yang dikenal sebagai perbatasan kuas.

Jika usus kecil dipandang sebagai sebuah pipa yang sederhana, luas permukaan total sekitar setengah meter persegi. Tapi ini bukan sebuah pipa sederhana. Faktor dalam lipatan mukosa, vili, dan mikrovili, dan luas permukaan penyerapan dari usus kecil pada kenyataannya sekitar 250 meter persegi - ukuran lapangan tenis! Hal ini meningkatkan daya serap dari usus kecil eksponensial.

kelenjar usus berada di kriptus dari Lieberkuhn di dasar villus (lihat ilustrasi di atas). Sel-sel / kelenjar di sini mengeluarkan jus usus. Menjelang dasar kriptus adalah sel induk, yang terus-menerus membagi dan menyediakan sumber dari semua sel epitel di kriptus dan di vili tersebut. Cara mereka membagi sebenarnya cukup menarik. Satu anak perempuan dari masing-masing sel pembelahan sel batang tetap dipertahankan sebagai sel batang - sehingga melestarikan sumber asli murni. Sel anak yang lain membedakan sepanjang salah satu dari empat jalur untuk menjadi baik sebagai enterocyte, sel enteroendocrine, sel piala, atau sel Paneth. sel Enterocyte bermigrasi atas kriptus, dan ke vili, dimana mereka menjadi sel-sel matang serap epitel penting untuk mengekstraksi nutrisi dari air perut yg menghancurkan makanan tersebut. Hampir semua nutrisi, termasuk semua asam amino dan gula, masukkan di seluruh tubuh sel-sel absorptif yang membentuk epitel meliputi vili tersebut.

Catatan: Setelah melewati epitel vili, sebagian besar molekul nutrisi menyebar ke jaringan kapiler di dalam villus yang digambarkan di atas, dan kemudian ke dalam aliran darah. Beberapa molekul, lemak secara khusus, tidak diangkut ke dalam kapiler, tetapi lebih ke dalam pembuluh limfatik (lacteals), yang mengalir dari aliran usus dan cepat ke dalam darah melalui duktus toraks.

Secara khusus, sel-sel / kelenjar ditemukan di kriptus dari Lieberkuhn, pada dasar vili, meliputi:

 sel Paneth berada di bagian terdalam dari kelenjar. Mereka mengeluarkan lisozim (enzim bacteriocidal), dan mereka fagosit. Tujuan mereka adalah untuk melindungi terhadap penjajah yang telah membuat jalan mereka ke dalam saluran usus bersama dengan makanan yang kita makan.

 kelenjar Enteroendocrine adalah bagian terdalam dari kelenjar. Sel di sini rahasia tiga hormon: secretin (S-sel), CCK (CCK-(S-sel), dan peptida penghambat lambung (K-sel).

 Kelenjar Brunner adalah di bagian terdalam dari mukosa duodenum. Mereka mengeluarkan lendir basa untuk menetralkan asam.

 Piala sel mengeluarkan lendir pelumas.

 patch Peyer adalah bagian dari jaringan limfatik yang mendeteksi unsur-unsur asing di saluran GI dan sinyal sistem kekebalan tubuh.

Duodenum

Dinding duodenum tersusun atas 4 lapisan:

1. Lapisan paling luar yang dilapisi peritoneum, disebut serosa.

Merupakan kelanjutan dari peritoneum, tersusun atas selapis pipih sel-sel mesothelial diatas jaringan ikat longgar. 2. Lapisan muskuler (tunika muskularis) tersusun atas serabut otot longitudinal ( luar) &sirkuler (dalam). Pleksus myenterikus Aurbach terletak diantara kedua lapisan ini. Pleksus Meissner‟s ditemukan didalam submukosa di antara jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah dan limfe.

3. Submukosa.

Terdapat kelenjar Brunner yang bermuara ke krypta Lieberkuhn melalui duktus sekretorius. Sekresi kelenjar Brunner bersifat visceus , jernih, dengan pH alkali ( pH 8,2 – 9,3 ), berguna melindungi mukosa duodenum terhadap sifat korosif dari gastric juice. Epitel kollumnernya mengandung 2 jenis sel: mucus secreting suface cell – HCO3 -secreting surface cell dan absorptive cell.

4. Mukosa, yang merupakan lapisan dinding yang paling dalam.

Terdiri dari 3 lapisan: lapisan dalam adalah muskularis mukosa , lapisan tengah adalah lamina propria, lapisan terdalam terdiri dari selapis sel-sel epitel kolumnar yang melapisi krypte dan villi-villinya. Fungsi utama krypte epitelum ialah (1) pertumbuhan sel ; (2) fungsi eksokrin, endokrin, dan fungsi sekresi ion dan air ; (3) penyerapan garam, air dan nutrien spesifik. Krypte epitelium paling sedikit tersusun atas 4 jenis sel yang berbeda ; Paneth, goblet, undefferentieted cell dan sel-sel endokrin. Pada bagian pertama duodenum ditutupi oleh banyak lipatan sirkuler yang di namakan plica circularis, tempat saluran empedu & duktus pancreatikus mayor menembus dinding medial bagian ke dua duodenum. Duktus pankreatikus accesorius (bila ada) bermuara ke duodenum pada papila yang kecil yang jaraknya sekitar 1,9 cm di atas papilla duodeni mayor. Dinding duodenum sebelah posterior dan lateral letaknya retoperitoneal sehingga tidak ditemukan lapisan serosa

Figure 7 Histologi duodenum dan pylorus (David King, 2001)

Jejunum (jejunum intestinum) lebih lebar, diameternya menjadi sekitar 4 cm dan., Lebih tebal, lebih pembuluh darah, dan warna yang lebih dalam dari ileum, sehingga panjang diberikan lebih berat. Lipatan melingkar (valvulæ conniventes) dari selaput lendir perusahaan dan tebal set besar, dan vili yang lebih besar daripada di ileum. Nodul getah bening agregat hampir tidak ada di bagian atas jejunum, dan di bagian bawah kurang sering ditemukan daripada di ileum, dan lebih kecil dan cenderung untuk mengasumsikan bentuk melingkar. Dengan memegang jejunum antara jari dan jempol lipatan melingkar bisa dirasakan melalui dinding usus; ini yang tidak ada di bagian bawah ileum, adalah mungkin dengan cara ini untuk membedakan bagian atas dari bagian bawah usus kecil.

Figure 8 Histologi jejunum (David king, 2001)

Ileum (ileum intestinum) sempit, diameternya menjadi 3,75 cm dan., Mantel yang lebih tipis dan kurang vaskular dibandingkan jejunum. Ini memiliki lipatan melingkar tetapi sedikit, dan mereka kecil dan menghilang seluruhnya menuju akhir yang lebih rendah, tetapi nodul getah bening agregasi ('s patch Peyer) yang lebih besar dan lebih banyak. The jejunum sebagian besar menempati daerah iliaka kiri dan pusar, sementara ileum menempati terutama itu, hipogastrikus, kanan iliaka, dan panggul daerah pusar. Bagian terminal ileum biasanya terletak di panggul, dari yang naik di atas psoas kanan dan pembuluh iliaka kanan; itu berakhir di fosa iliaka kanan dengan membuka ke sisi medial dimulainya dari usus besar. The jejunum dan ileum melekat pada dinding abdomen posterior oleh lipat luas peritoneum, mesenterium, yang memungkinkan gerakan paling bebas, sehingga setiap kumparan dapat mengakomodasi sendiri untuk perubahan bentuk dan posisi. mesenterium ini berbentuk kipas; yang posterior perbatasan atau akar, sekitar 15 cm. panjang, melekat pada dinding abdomen posterior dari sisi kiri dari tubuh vertebra lumbar kedua artikulasi sacroiliac kanan, berturut-turut melintasi bagian horisontal dari duodenum, aorta, vena cava inferior, ureter, dan kanan psoas otot. lebarnya Its antara perbatasan tulang belakang dan usus rata-rata yang sekitar 20 cm., dan lebih besar di tengah dari pada atas dan bawah ujung-ujungnya. Menurut Lockwood cenderung meningkat pada usia luasnya sebagai uang muka. Antara dua lapisan yang terdiri terkandung pembuluh darah, saraf, lacteals, dan kelenjar getah bening, bersama-sama dengan jumlah variabel lemak.

Colon

Ada peningkatan ketebalan mukosa dari usus buntu (500 mikrometer) ke rektum (1000 mikrometer).

Kriptus sejalan sejajar dengan dasar ruang bawah tanah. Kriptus lurus dan sempit dan sebagian besar tidak bercabang dipisahkan oleh pelek tipis lamina propria. Jarak antara kriptus dan diameter internal kriptus adalah konstan. Sedikit variasi dalam arsitektur crypt, jarak intercryptal dan crypt kadang-kadang bercabang bisa terjadi pada biopsi normal. Kriptus lebih dalam dalam rektum dan kolon sigmoid daripada di bagian proksimal dari usus besar.

Permukaan epitel:

Terdiri dari serap tinggi) kolumnar, piala (dan sel-sel endokrin. Rasio jumlah sel kolumnar tinggi untuk piala sel adalah 4:1. Sel Paneth biasanya hadir dalam usus buntu & usus proksimal (biasanya terbatas pada basis crypt). Kehadiran sel Paneth lebih distal menunjukkan perubahan metaplastic terlihat pada infeksi kronis. Zona proliferasi di dasar ruang bawah tanah terdiri dari sel-sel induk cuboidal rendah. Permukaan sel-sel epitel folikel limfoid atasnya lebih cuboidal dan kompak diatur daripada sel columnar tempat lain (ini tidak boleh salah untuk sel displastik dalam radang borok usus besar).

Lamina propria: Loose, jaringan ikat areolar yang muncul sangat seluler karena kehadiran sel-sel inflamasi kronis di bagian dangkal dari lamina propria. Didominasi sel plasma yang hadir bersama dengan limfosit tersebar (kebanyakan T-sel). Sel-sel inflamasi di bagian lebih dalam dan pemisahan basis crypt dari mukosa muskularis oleh sekelompok sel plasma dan limfosit adalah indikasi penyakit usus inflamasi kronis. Sesekali neutrofil hadir dalam lamina propria dari biopsi kolon normal. Neutrofil di permukaan dan epitel crypt merupakan indikasi dari proses patologis. folikel limfoid B-limfosit yang hadir di mukosa kolon dan dapat memperpanjang melalui mukosa muskularis ke submucosa. Pada titik ini kriptus mukosa memperpanjang ke-kelenjar mukosa membentuk kompleks limfoid (tidak boleh salah untuk proses patologis).

Muskularis mukosa: Tipis lapisan otot polos (dan luar lapisan memanjang melingkar dalam).

Submucosa: Ada longgar jaringan ikat dengan serat kolagen dan elastis. Teman-pleksus Meissner serat saraf otonom dengan sel ganglion yang hadir. pemeriksaan rinci dari lapisan ini diperlukan dalam Penyakit Hirschsprung.

Figure 10 Perbandingan usus halus dan usus besar (Sahaja,2008)

Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum (Snell, 1997).

LI 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi saluran cerna bagian bawah

Usus halus mempunyai dua fungsi utama : pencernaan dan absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan masuk. Proses dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH optimal untuk kerja enzim-enzim. Sekresi empedu dari hati membantu prosespencernaan dengan mengemulsikan lemak sehimgga memberikan permukaan lebih luas bagi kerja lipase pankreas (Price & Wilson, 1994).

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumnlah enzim dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak di antara enzim-enzim ini terdapat pada brush border vili dan mencernakan zat-zat makanan sambil diabsorpsi (Price & Wilson, 1994) Isi usus digerakkan oleh peristalsis yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon (Sjamsuhidajat Jong, 2005). Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung (Price & Wilson 1994).

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asa-asam-asam amino) melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sesl-sel tubuh. Selain itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi. Absoprpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian kurang dimengerti (Price & Wilson, 1994).

Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrodrolisa oleh enzim lipase pankreas ;

hasilnya bergabung dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran sel secara pasif dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu yang kembali ke dalam lumen usus dan asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel kemudian membentuk kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid, dan apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal. Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta. Garam empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Dari kumpulan 5 gram garam empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap hari; kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24 jam (Sabiston, 1995; Schwartz, 2000 ).

Protein oleh asam lambung di denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis. Enzim protease pankreas (tripsinogen yang diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan proses pencernaan protein, menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu peptida. Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi (Schwartz, 2000 ).

Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan dengan menghidrolisis pati menjadi maltosa (atau isomaltosa), yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini, bersama dengan disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis menjadi monosakarida glukosa, galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase, sukrase, maltase, dan isimaltase untuk pemecaha disakarida terletak di dalam mikrovili ‟brush border‟ sel epitel. Disakarida ini dicerna menjadi monosakarida sewaktu berkontak dengan mikrovili ini atau sewaktu mereka berdifusi ke dalam mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan fruktosa, kemudian segera disbsorpsi ke dala darah porta (Guyton, 1992).

Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairan duodenum menyokong sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi. Air secar osmotik dan secara hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif. Natrium dan khlorida diabsorpsi dengan pemasangan zat telarut organik atau secara transport aktif. Bikarbonat diabsorpsi secara pertukaran natrium/hidrogen. Kalsium diabsorpsi melalui transport aktif dalam duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon parathormon (PTH) dan vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif (Schwartz, 2000 ).

Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi

air dan elektrolit, yang sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung (Preice & Wilson, 1994).

Kolon mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air adan elektrolit dan mencegah dehidrasi. Menerima 900-1500 ml/hari, semua, kecualim100-200 ml diabsorpsi, paling banyak di proksimal. Kapasitas sekitar 5 l/hari.(Schwartz, 2000)

Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon kanan, meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum, mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksai ini menurun oleh antikolinergik, meningkat oleh makanan, kolinergik. Gerakan massa merupakan pola yang kurang umum, pendorong antegrad melibatkan segmen panjang 0,5-1,0 cm/detik, 20-30 detik panjang, tekanan 100-200 mmHg, tiga sampai empat kali sehari, terjadi dengan defekasi (Schwartz, 2000).

Sepertiga berat feses kering adalah bakterri; 10¹¹-10¹²/gram. Anaerob > aerob. Bakteroides paling umum, Escherichia coli berikutnya. Umber pentingvitamin K (Schwartz, 2000).

Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, produksi intralumen. Nitrogen, oksigen, karbon dioksida, hidrogen, metan. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak tercerna. Normalnya 600 ml/hari (Schwartz, 2000).

Usus halus mempunyai dua fungsi utama: (1) pencernaan, yaitu proses pemecahan makanan menjadi bentuk yang dapat tercerna melalui kerja berbagai enzim dalam saluran gastrointestinal, dan (2) absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur atau mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, HCI, pepsin, mukus, renin, dan lipase lambung terhadap makanan yang masuk. Proses ini berlanjut dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Mukus juga memberikan perlindungan terhadap asam. Sekresi empedu dan hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Kerja empedu terjadi akibat sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan molekul-moliekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik mengarah ke dalam dan ujung hidrofilik menghadap ke luar menuju medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin larut-lemak dipertahankan dalam larutan sampai dapat diabsorpsi oleh permukaan sel epitel.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang terdapat dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini terdapat pada brush border villi dan mencerna zat-zat makanan sambil diabsorpsi.

Dua hormon berperan penting dalam pengaturan pencernaan usus. Lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah pankreas yang kaya enzim ; hal ini diperantarai oleh kerja pankrezimin. Pankreaozimin dan kolesistokinin sekarang diduga merupakan satu hormon yang sama dengan efek berbeda; hormon ini disebut scbagai CCK (beberapa buku teks menyebut hormon ini CCK-PZ). Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.

Asam lambung yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya horrnon lain, yaitu sekretin, dan jumlah yang dikeluarkan sebanding dengan jumlah asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung bikarbonat dan pankreas, merangsang sekresi empedu dari hati, dan memperbesar kerja CCK.

Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dan salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan asupan kontinu isi lambung.

(Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal : 439-440) Absorpsi

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein (gula sederhana, asam lemak, dan asam amino) melalui dinding usus ke dalam sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu juga diabsorpsi air, elektrolit, dan vitamin. Absorpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian besar belum begitu dipahami.

Walaupun banyak zat yang diabsorpsi di sepanjang usus halus, namun terdapat tempat-tempat absorpsi khusus bagi zat-zat gizi tertentu. Tempat-tempat absoprsi ini penting diketahui agar dapat memahani proses terjadinya defisiensi nutrisi tertentu akibat penyakit pada usus halus.

Absorpsi gula, asam amino, dan lemak hampir selesai pada saat kimus mencapai pertengahan jejunum. Besi dan kalsium sebagian besar diabsorpsi dalam duodenum dan jejunum, dan absorpsi kalsium memerlukan vitamin D. Vitamin larut-lemak (A, D, F, dan K) diabsorpsi dalam duodenum dan untuk absorpsi dibutuhkan garam-garam empedu. Sebagian besar vitamin yang larut-air diabsorpsi dalam usus halus bagian atas. Absorpsi vitamin B12 berlangsung dalam ileum terminalis melalui mekanisme transpor khusus yang membutuhkan faktor intrinsik lambung. Sebagian besar asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk membantu pencernaan lemak, akan direabsorpsi dalam ileum terminalis dan masuk kembali ke hati. Siklus ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik garam empedu dan sangat penting untuk mempertahankan cadangan empedu. Dengan demikian asam atau garam empedu manipu bekerja untuk mencema lemak berkali-kali sebelum dikeluarkan dalam feses. Penyakit atau reseksi pada ileum terminalis dapat menyebabkan terjadinya defisiensi garam-garam empedu dan mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam empedu dalam jumlah besar ke dalam kolon menyebabkan terjadinya iritasi kolon dan diare. (Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal : 441)

LI 3. Memahami dan menjelaskan obstruksi ileus LO 3.1 Definisi

Ileus adalah gangguan atau hambatan pasase isi usus yang merupakam tanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.1,2

LO 3.2 Epidemiologi

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia.

Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.

LO 3.3 Etiologi

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh :

1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.

2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif, dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.

3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.

4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi. 5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa infeksi atau karena

striktur yang kronik.

6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.

7. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.

8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma operasi. 9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan.

10. Benda asing, seperti bezoar.

11. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre.

12. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium.

LO 3.4 Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Bailey,2002): a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu. b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.

c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.

Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005; Sabiston,1995) : 1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.

2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan

gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usu tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua (Stone, 2004): 1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum 2. Ileus obstruktif usus besar

1. Ileus Mekanik 1.1 Letak obstruksi

1.1.1 Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum 1.1.2 Letak Tengah : Ileum Terminal 1.1.3 Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum 1.2 Stadium

1.2.1 Parsial : menyumbat lumen sebagian 1.2.2 Simple/Komplit: menyumbat lumen total 1.2.3 Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6 2. Ileus Neurogenik

2.1 Adinamik : Ileus Paralitik 2.2 Dinamik : Ileus Spastik

3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia 6 1.1 Lokasi Obstruksi LO 3.5 Patofisiologi

Obstruktif Ileus

Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen sebelah proksimal dari letak obstruksi

Distensi

Proliferasi bakteri yang

berlangsung cepat

Kehilangan H

2

O dan

Elektrolit

Tekanan intralumen ↑

Volume ECF ↓

Iskemia dinding usus

Kehilangan cairan menuju ruang peritoneum

Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yang nekrotik ke

dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik

Peritonitis Septikemia

Peristiwa patofisiologi yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi usus tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utamanya adalah obstruksi paralitik, paralitik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanis peristaltik mula-mula diperkuat kemudian intermiten akhirnya hilang. Limen usus yang tersumbat profesif akan terenggang oleh cairan dan gas. Akumulasi gas dan cairan didalam lumen usus sebelah proksimal dari letak obstruksi mengakibatkan distensi dan kehilangan H2O dan elektrolit dengan peningkatan distensi maka tekanan intralumen meningkat, menyebabkan penurunan tekanan vena dan kapiler arteri sehingga terjadi iskemia dinding usus dan kehilangan cairan menuju ruang peritonium akibatnya terjadi pelepasan bakteri dan toksin dari usus, bakteri yang berlangsung cepat menimbulkan peritonitis septik ketika terjadi kehilangan cairan yang akut maka kemungkinan terjadi syok hipovolemik. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi stranggulasi akan menyebabkan kematian. ( Pice and Wilson, hal 404 ).

Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi).

Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.

Patofiologi usus halus yaitu Kondisi obstruksi mekanik pada usus halus akan meningkatkan di latasi usus proksimal serta akan memberikan manifestasi akumulasi sekresi dan udara pada saluran gastrointestinal. Di latasi usus ini merangsang aktivitas sel-sel sekretorit untuk menghasilkan lebih banyak akumulasi cairan. Kondisi ini akan meningkatkan peristaltik baik di atas dan di bawah lesi obstuksi. (khan,2009). Respon muntah merupakan kondisi awal terjadi jika tingkat obstruksi pada bagian proksimal, kondisi meningkatkan distensi usus halus menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal. Hal ini dapat menyebabkan kompresi mukosa limfatik menjadi limfedema pada dinding usus.ketika tekanan hidrostatik intralumen tinggi, maka akan meningkatkan tekanan hidrostatik kapiler dan akan menghasilkan peningkatan ruang ketiga, air, elektrolit, dan protein masuk ke dalam lumen intestinal. Kehilangan cairan dan kondisi dehidrasi yang bterjadi kemudian bisa bertambah berat dan berkonstribusi terhadap resiko morbiditas dan kematian. (shieds 1965). Patofisiologi usus besar yaitu obstruksi mekanis dan pseudo-obstruksi dari usus besar menyebabkan pelebaran usus di bagian proksimal dari lesi pseudo-obstruksi. Hal ini menyebabkan edema mukosa dan gangguan aliran darah vena dan arteri ke usus. Edema dan iskemia usus meningkatkan permebilitas mukosa usus, yang dapat mengakibatkan translokasi bakteri, sepsis ,dehidrasi, dan gangguan elekrolit. Iskemia yang berlanjut pada nekrosis dinding usus akan meningkatkan resiko perforasi dan peristonitis.

LO 3.6 Manifestasi klinis

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002; Sabiston, 1995) 1. Nyeri abdomen

2. Muntah 3. Distensi

4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada (Winslet, 2002; Sabiston, 1995): 1. Lokasi obstruksi

2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya

4. Ada atau tidaknya iskemia usus

Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa (Winslet, 2002).

Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Nyeri dari ileus obstruktif usus halus demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai (Sabiston, 1995).

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrison‟s, 2001). Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen)

sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi (Sabiston, 1995).

Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltik terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus (Sabiston, 1995).

Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar) (Winslet, 2002). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi (Sabiston, 1995).

Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder (Winslet, 2002).

Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leukopenia (Winslet, 2002).

Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda (Winslet, 2002) : 1. Mulainya terjadi iskemia

2. Perforasi usus

3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi

Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atau prforasi (Winslet, 2002). Sangat penting untuk membedakan antara ileus obstruktif dengan strangulasi dengan tanpa strangulasi, karena termasuk operasi emergensi. Penegakan diagnosa hanya tergantung gejala kilnis. Sebagai catatan perlu diperhatikan (Winslet, 2002):

1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang berlansung 2. Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang total 3. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu berulang

4. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting, tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin. Pada ileus obstruktif tanpa strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang mengalami obstruksi; pada srangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengan kekakuan abdomen..

5. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound tenderness menandakan perlunya laparotomy segera.

6. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap asa walaupun telah diterapi konservatif, walaupun tanpa gejala-gejala di atas, strangulasi tetap harus didiagnosa.

7. Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan tegang, lunak, ireponibel, tidak hanya membesar karena reflek batuk dan benjolan semakin membesar.

Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik abdomen yang sama kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa sakit kadang-kadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu. Muntah-muntah terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradoks sangat jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi menjadi progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat timbul setelah satu minggu (Harrison‟s, 2001).

Tabel. Perbedaan ileus obstruktif simple dan strangulata (Suindra, 2005)

Simple Strangulata

Nyeri Abdomen Kolik Menetap

Muntah + +

Distensi Abdomen + +

Obstipasi + +

Peristaltik +/meningkat +/Menurun

Lekosit N/naik Naik

KU memburuk Lambat Cepat

Tabel. Perbedaan Ileus obstruktif usus halus dan usus besar (Suindra, 2005)

Usus Halus Usus Besar

Nyeri Abdomen +++ +

Muntah +++ +

Muntah Feculen - ++

Distensi Abdomen + +++

Dehidrasi Cepat Lambat

LO 3.7 Diagnosis dan diagnosis banding Diagnosis

Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang segera.

Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari : 1. Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya, misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.

2. Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung, parut abdomen, Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu

hernia inkarserataPada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.

2. Palpasi

Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup „defance musculair‟ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal. 3. Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodic gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush‟) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus

obstruksi strangulate.

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung.

4. Perkusi Hipertimpani 5. Rectal Toucher

- Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

- Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma - Feses yang mengeras : skibala

- Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi - Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi - Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis 3. Radiologi

Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting (Sabiston, 1995). Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

Posisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance. Posisi setengah duduk atau LLD: tampak step ladder appearance atau cascade. Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.

Foto polos abdomen 3 posisi: - Ileus obstruktif letak tinggi.

Tampak dilatasi usus di proksimal sumbatan (sumbatan paling distal di iliocaecal junction) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Tampak air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi.

- Ileus obstruktif letak rendah

Tampak dilatasi usus halus di proksimal sumbatan (sumbatan di kolon) dan kolaps usus di distal sumbatan. Penebalan dinding usus halus yang mengalami dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance, karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta. Gambaran penebalan usus besar yang juga

distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance karena cairan transudasi berada dalam usus halus yang terdistensi dan air fluid level panjang-panjang di kolon.

CT scan

Untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan.

4. Laboratorium

Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi

Diagnosis banding

LO 3.8 Penatalaksanaan

Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal

-Pre-operatif

Dasar pengobatan obstruksi usus meliputi :

1. Penggantian kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam lumen usus sampai pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaran urin (melalui kateter), tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berurutan. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar.

2. Dekompressi tractus gastrointestinal dengan sonde yang ditempatkan intralumen dengan tujuan untuk dekompressi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intalumen. NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan

mengurangi distensi abdomen.

3. Pemberian antibiotika untuk pencegahan pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan eksotoksin. Pemberian obat - obat antibiotik spektrum luas dapat diberikan sebagai profilaksis. Antiemetik dapat diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah.

-Operatif

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastrik untuk mencegah sepsis sekunder. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil eksplorasi selama laparotomi. Berikut ini beberapa kondisi atau pertimbangan untuk dilakukan operasi :

 Situations necessitating emergent operation

Incarcerated, strangulated hernias Peritonitis

Pneumatosis cystoides intestinalis Pneumoperitoneum

Suspected or proven intestinal strangulation Closed-loop obstruction

Nonsigmoid colonic volvulus

Sigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal signs Complete bowel obstruction

 Situations necessitating urgent operation

Failure to improve with conservative therapy within 24—48 hr Early postoperative technical complications

 Situations in which delayed operation is usually safe

Immediate postoperative obstruction

Jika obstruksinya berhubungan dengan suatu simple obstruksi atau adhesi, maka tindakan lisis yang dianjurkan. Jika terjadi obstruksi stangulasi maka reseksi intestinal sangat diperlukan. Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus.

(a) Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. (b) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang “melewati” bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya.

(c) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. (d) Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi, strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada Ca sigmoid obstruktif, mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis.

Suatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan fisiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. Hal tersebut bukan berarti peristaltik usus telah berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi sama sekali belum baik.

Sering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 – 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.

Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan (Sabiston, 1995; Sabara, 2007): 1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.

2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular.

Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok (Sabiston, 1995) : 1. Pendek, hanya untuk lambung.

2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus.

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin.

Tindakan bedah dilakukan bila (Sabara, 2007) : 1. Strangulasi

2. Obstruksi lengkap 3. Hernia inkarserata

4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter)

Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup (Sabiston, 1995) ; 1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia

2. Pintas usus

3. Reseksi dengan anastomosis

PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER

Pemeriksaan ini sangat penting untuk dapat kita peroleh informasi penting untuk menegakan diagnosa. Tetapi pemeriksaan ini sering terabaikan. Begitu pentingnya hinggapernah dicetuskan bahwa tidak ada telunjuk untuk colok dubur, boleh digunakan jari kaki untuk colok dubur. Ada beberapa posisi untuk colok dubur :

1. Left lateral (Sims ) position.

Rutin digunakan untuk wanita atau prosedue standar laki-laki. Pasien miring kekiri, dengan tungkai atas kanan fleksi, sedangkan tungkai bawah kiri semi ekstensi. Panggul harus menungging dan sejajar dengan pinggir tempat tidur.

2. Knee-elbow position.

Baik untuk perabaan prostat dan vesikula seminalis.

3. Dorsal position.

Pasien tidurdengan posisi setengah dudukposisi lutut ditekukkan(fleksi). Telunjuk tangan kanan pasien masuk kedubur dengan melintasi dibawah paha kanan pasien. Untuk bimanual palpasi tangan kiri diatas suprapubis.

4. Lithotomy position.

Dilakukan pada meja operasi. Bimanual dengan telunjukkanan pada rektum sedangtangan kiri pada supra pubis. Struktur anatomi yang dapat dinilai dengan colok dubur:

1. Lekukan anus. Juga dapat diraba antara spinkter otot interna dan eksterna. Biasanya dalam keadaan neurogenik bladder spincter akan teraba melemah.

2. Anorektal ring, pertemuan antara anus dan rectum (dewasa panjangnya 2-3cm). Daerah ini sangat penting karena lokasi abses anorektal atau fistula ani.

3. Katup Houston terbawah. Makin naik telunjuk nantinya akan teraba lipatan mukousmembran. 4. Promotorium

5. Prostat atau cervix uteri.

PROSEDUR KERJA MELAKUKAN COLOK DUBUR:

Waktu melakukan colok dubur ini kurang menyenangkan bagi pasien, tidak jarang terasa nyeri. Gunakan sarung tangan yang telah diberi pelicin. Untuk itu sebelum melakukan pemeriksaan harus diberikan pesan. bahwa :

“Saya akan melakukan pemeriksaan dalam melalui dubur anda bila terasa tidak nyaman tolong buka mulut nafas dalam dan perlahan keluarkan melalui mulut anda”.

Baru telunjuk masuk melalui anus, setelah melewati spinkter telunjuk dirotasikan kesekeliling mukosa anus.

Pemeriksaan Anus

Keadaan yang akan ditemukan:

- Bila ada feses yang keras akan menyusahkan kita untuk merotasikan telunjuk kita.

- Bila teraba massa tumor ,apakah lesi tersebut lunak atau keras, dimana posisi tumor tersebut dan apakah telah memenuhi seluruh permukaan mukosa usus. Coba terus telusuri apakah telunjuk masih bisa melalui celah tumor dan masih dapat meraba pool atas tumor. Ukur jarak pool bawah tumor dari anus. Coba gerakan ke sekitarnya apakah tumornya telah terfiksir pada tulang sakrum atau masih mobil (bisa digerakkan).

- Kemudian bila kita keluarkan sarung tangan tersebut lihat apakah ada darahnya atau lendir. - Untuk kasus haemorhoid interna kita tidak bisa nilai dengan colok dubur karena lunak sekali. - Pada protusio rekti biasanya teraba ujung dari protusio tersebut.

- Dalam keadaan obstruksi teraba kita merasakan ampula rekti menyempit sedangkan dalam keadaan paralisis dilatasi (balooning).

Palpasi Prostat:

1. Waktu melakukan palpasi prostat, buli-buli harus kosong. 2. Dilakukan pada posisi knee-elbow posisi atau left lateral posisi.

3. Gunakan telunjuk yang telah diberi pelicin dan masukan perlahan ke anus.

4. Perabaan prostat normalnya kenyal dan elastis. Teraba lobus medial yang dibatasi oleh sulkus medial. Telusuri sulkus kebawah maka akan teraba bagian yang lunak berarti kita telah sampai pada pool bawah prostat sampai pada uretra membranous, yang pada masing-masing sisinya kadang teraba kelenjer bulbouretra (Cowper), sedangkan bila kita telusuri keatas teraba pool atas prostat dan vesikula seminalis. Keadaan yang akan ditemukan:

- Dalam keadaaan normal vesikula seminalis ini tidak teraba.

- Dalam keadaan prostatitis kronis, prostat teraba membesar, agak panas dan nyeri tekan.

- Pada keganasan prostat yang asimptomatik yang lokasinya pada lobus lateral yang dalam dan lobus medius tidak dapat diraba melalui rectal. Bila terletak pada permukaan kapsul teraba nodul, konsistensi keras, dalam keadaan lanjut prostat irreguler, sulkus medianus obliterasi dan kadang ukuran prostat membesar.

LO 3.9 Komplikasi

Komplikasi dari ileus obstruktif antara lain terjadinya nekrosis usus, perforasi usus, Sepsis, Syok-dehidrasi, Abses Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi, pneumonia aspirasi dari proses muntah, gangguan elektrolit, meninggal.  Nekrosis usus  Perforasi usus  Sepsis  Syok-dehidrasi  Abses

 Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi

 Pneumonia aspirasi dari proses muntah

 Gangguan elektrolit

Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.

LO 3.10 Pencegahan

Upaya pencegahan terhadap penyakit harus dilakukan sedini mungkin baik pencegahan primordial, primer, sekunder dan tersier untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas.47 Demikian juga pada penyakit ileus obstruktif, tindakan pencegahan harus dilakukan untuk mencegah terjadinya ileus obstruktif dan menghindari akibat fatal yang disebabkan ileus obstruktif.

1. Pencegahan Primordial

Pencegahan primordial merupakan upaya pencegahan pada orang-orang yang belum memiliki faktor risiko terhadap ileus obstruktif. Biasa dilakukan denganpromosi kesehatan atau memberikan pendidikan kesehatan yang berkaitan ileus obstruktif atau dengan melakukan penyuluhan untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam menjaga kesehatannya oleh kemampuan masyarakat

Pencegahan Primer

Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya mempertahankan orang yang agar tetap sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit.Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya ileus obstruktif.Upaya pencegahan ini dimaksudkan untuk mengadakan pencegahan pada masyarakat. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain :

a. Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannya

b. Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya tahan tubuh c. Diet Serat

Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit.Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan.

d. Untuk membantu mencegah kanker kolorektal, makan diet seimbang rendah lemak dengan banyak sayur dan buah, tidak merokok, dan segera untuk skrining kanker kolorektal setahun sekali setelah usia 50 tahun. Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan mungkin memaksa satu bagian dari usus untuk menonjol melalui daerah rentan dinding perut Anda.

Pencegahan sekunder