Aspek Pembedahan pada Metastatic Bone Disease ( MBD )

Aspek Pembedahan pada Metastatic Bone Disease ( MBD )

I Gede Eka Wiratnaya

Divisi Musculoskeletal Tumor Sub Bagian/ SMF Orthopaedi, FK Universitas Udayana / RS Sanglah Denpasar

Abstrak

MBD merupakan stadium akhir dari perjalanan tumor primer, tetapi dengan kemajuan terapi medikamentosa ( kemoterapi, tergeting terapi ) semakin meningkatkan harapan hidup pasien MBD. Pembedahan pada MBD sangat berperan dalam mengurangi nyeri, mempertahankan dan mengembalikan fungsi ekstremitas. Faktor- faktor yang perlu dipertimbangkan pada pembedahan MBD adalah harapan hidup pasien ( survival rate ), kwalitas tulang , aktivitas pasien, pemilihan jenis fixasi tulang, post operative radiasi. Pembedahan minimally invasive menjadi pertimbangan pada pasien MBD dengan keadaan umum yang tidak baik, banyak komorbiditas, dan umur yang terlalu tua.

Pendahuluan

Metastatic bone disease lebih banyak ditemukan dibandingkan dengan tumor primer tulang. MBD di USA terjadi 1,2 juta kasus tumor ganas per tahun dan 300 .000 kasus mengalami metastase ke tulang. MBD berasal dari tumor primer kanker payudara & prostat ( 70 %), thyroid (40%), ginjal (35 %), bronchus (35 %), rectal (10 %). Skeletal sistem merupakan tempat metastase ketiga terbanyak setelah paru-paru, dan liver , jika dilihat dari umur sering terjadi pada umur dewasa dan orang tua, 75 % terjadi pada umur lebih dari 50 tahun. Tempat metastase pada tulang adalah red marrow, seperti vertebrae (50-70 %), costae, sternum, pelvis, dan proximal femur. (1,2,3 )

Gejala dan tanda klinis yang sering terjadi pada pasien MBD adalah nyeri, fraktur patologis, hipercalcemia, dan keluhan neurologis terutama metastase di daerah tulang belakang. Diagnostik pada MBD dikerjakan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium dan imaging yang baik. Bila ditemukan tanda-tanda khas MBD, seperti riwayat tumor primer (karsinoma ), umur dewasa atau tua (lebih 40 tahun), lesi tulang multiple , diagnosis dapat mudah ditegakkan, tetapi jika hanya ditemukan keluhan dan tanda yang tidak spesifik, maka perlu dilakukan pemeriksaan sitologi atau histopatologi. Deferensial diagnosis dari MBD adalah lesi pada tulang seperti : stress fracture, metabolic disease, tumor primer tulang, dan miositis ossifikan. Terapi pada MBD sebagian besar dilakukan tanpa pembedahan,

tetapi tindakan pembedahan diperlukan jika gagal dengan terapi medikamentosa, terjadi impending fraktur patologi, dan penekanan pada saraf. (1,4)

Biopsi pada MBD

Biopsi pada kasus yang dicurigai MBD sangat perlu dilakukan, tindakan biopsi yang dapat dilakukan adalah FNAB ( Fine Needlle Aspiration Biopsy ), CT guided Core Biopsy, open biopsy. Pemilihan jenis biopsi ini tergantung dari kemampuan dan pengalaman dari ahli patologi. Panduan yang menjadi bahan pertimbangan perlu atau tidaknya kasus yang dicurigai MBD dilakukan biopsi adalah : umur lebih 40 tahun, lesi tulang single atau multiple, riwayat adanya tumor primer atau karsinoma.

Skema 1. Biopsi pada kasus suspect MBD

Biopsi dilakukan pada kasus yang dicurigai MBD apabila

 Ditemukan lesi soliter pada tulang dengan atau tanpa riwayat tumor primer

 Ditemukan lesi multipel pada tulang tanpa riwayat tumor primer sebelumnya Peluang terjadinya MBD pada single lesi tulang 500 kali lebih tinggi dari tumor primer pada umur diatas 50 tahun, untuk itu penting melakukan work up staging sebelum melakukan terapi. Walaupun tanda-tanda spesifik MBD sudah ditemukan, tetapi gold standard diagnosis

Riwayat tumor primer

ya Tidak

Lesi tulang & visceral multiple Lesi tulang single Biopsy Terapi sebagai MBD Lesi tulang single/multiple

adalah pemeriksaan histopatologis, hal ini dapat dilakukan durante operasi atau frozen section. Sebelum melakukan open biopsi untuk mendapatkan sampel pemeriksaan histopatologis, perlu dilakukan work up staging , staging ini sangat berguna untuk : 1. Lesi tulang ini mungkin saja sarcoma, sehingga tempat incisi biopsi tidak salah, 2. Mencegah morbiditas, 3. Preoporative embolisasi, 4. Mencegah terjadinya biopsi yang tidak diperlukan misalnya pada multiple mieloma, 5. Untuk membantu pathologist untuk menganalisa sample biopsi, apabila frozen section dan operasi definitf dilakukan pada saat bersamaan. (4,5)

Terapi pada MBD

Tujuan terapi MBD adalah 1. Mengurangi nyeri, 2. Mencegah fraktur patologis, 3 mengembalikan fungsi extremitas, 4. Memperbaiki & meningkatkan mobilitas pasien 5. Memperbaiki keadaan umum pasien. Sebagian besar MBD diterapi dengan pemberian biphosphonate dan radioterapi, jarang memerlukan pembedahan.

Pembedahan pada MBD harus mempertimbangkan beberapa hal untuk mencegah kegagalan mencapai tujuan terapi yang disebutkan diatas. Hal yang perlu dipertimbangkan adalah : harapan hidup pasien ( survival rate ), kwalitas tulang , aktivitas pasien, pemilihan jenis fixasi tulang, post operative radiasi. (1,4)

Harapan hidup pasien

Waulupun sudah ada panduan tentang harapan hidup pada pembedahan MBD, tetapi terapi ini tergantung individu. Panduan yang dipakai untuk memperkirakan harapan hidup adalah six month survival rate : kanker prostat (98%), kanker payudara ( 89%), kanker paru (50 %), kanker ginjal (51%). Pembedahan dengan mempertimbangkan harapan hidup pasien sangat perlu dilakukan terutama dalam hal pemilihan jenis fixasi tulang pada fraktur patologis dan impending fracture. Pemilihan fixasi tulang pada MBD harus mempunyai durabilitas lebih panjang dari harapan hidup pasien. (1,3,4 )

Kwalitas tulang

Ada berbagai jenis fixasi tulang pada impending fracture dan fraktur patologis yaitu: nailing, plate & screw, locking plate, multiple screw, prosthesis. Pemilihan ini tergantung dari kwalitas tulang ( osteolitik /osteoblastik ), lokasi dari fraktur patologisnya ( ekstremitas atas atau ekstremitas bawah ) (1,2,3,4)

Pasien yang aktif harus dilakukan tindakan pembedahan yang agresif dan memerlukan alat fixasi tulang yang lebih kuat dan mempunyai durabilitas yang lama. Walaupun memerlukan alat fixasi tulang yang lebih kuat tidak ada perbedaan resiko operasi pada pasien MBD yang aktif maupun tidak aktif. (1,4)

Immediate stability

Pada fraktur patologis dan impending fracture alat fixasi tulang yang dihasilkan harus mendapatkan stabilitas yang segera. Pada kebanyakan MBD kwalitas tulang tidak baik dan sering terjadi defek pada tulang sehingga untuk mendapatkan immediate stability perlu ditambahkan bahan polymethylmethacrylate. Bahan polymethylmethacrylate disamping memberikan immediate stability juga membuat rigiditas biomekanikal tulang lebih besar. Apabila mengharapkan osteointegrasi tulang, autograft atau allograft dapat dipakai sebagai bahan pengisi defek pada tulang, tetapi proses osteointegrasi tetap tidak bisa diprediksi pada MBD. (1,3)

Pembedahan Minimal Invasive pada MBD

Pada pasien-pasien MBD yang tidak layak dilakukan tindakan pembedahan seperti : keadaan umum yang tidak baik, banyak komorbiditas, umur terlalu tua, dapat dipertimbangkan pembedahan minimal invasive. Jenis- jenis pembedahan minimal invasive pada MBD adalah radiofrequency ablation, percutaneus cryoplasty, radiofrequency ablation dan cementoplasty. Radiofrequency ablation adalah pembedahan minimal invasive technique untuk membunuh sel-sel tumor seluas mungkin dengan menggunakan energi panas yang dihasilkan oleh probe yang mendapat aliran listrik sehingga menyebabkan nekrosis koagulative pada sel-sel tumor. Percutaneus cryoplasty adalah pembedahan minimal invasive untuk membunuh sel-sel tumor dengan menggunakan temperature yang sangat dingin (Freezing temperature) sehingga menyebabkan pembekuan cairan intraseluler dan dehidrasi sekunder pada sel akibat perbedaan tekanan osmosis. Bahan – bahan yang dapat digunakan pada cryoplasty ini seperti carbon dioxide, liquid nitrogen, dan gas argon. Dengan memakai cryoprobe 1,7 sampai 2,4 mm gas argon akan dialirkan ke masa tumor dan dapat menimbulkan suhu – 100 C.

Cementoplasty adalah pembedahan minimal invasive dengan injeksi polimethylmethacrylate ke dalam lesi tulang. Cementoplasty adalah pengembangan dari teknik vertebroplasty pada fraktur kompresi tulang belakang. Tujuan cementoplasty adalah mengurangi nyeri dan mengembalikan stabilitas tulang. Kelemahan cementoplasty ini dapat menimbulkan emboli dan fraktur. (1,3,4 )

Terapi pembedahan MBD pada extremitas atas , bawah dan tulang belakang

Tempat metastase yang paling banyak ditemukan adalah pada tulang belakang ( spine ), 40-80 % pasien kanker ditemukan spinal metastase pada saat meninggal. Indikasi pembedahan pada pasien MBD tulang belakang adalah : 1. terjadi defisit neurologi akibat kompresi spinal cord, 2. Nyeri yang hebat dan terus menerus, 3.impending instability, 4. mencegah atau koreksi deformitas. Tujuan pembedahan pada MBD tulang belakang adalah : mencegah atau memperbaiki defisit neurologis, untuk mengurangi nyeri jika gagal dengan radiasi, meningkatkan mobilitas pasien untuk aktivitas sehari-hari. Untuk mencapai tujuan terapi ini harus dilakukan seleksi pemilihan pasien dengan baik dengan menggunakan beberapa panduan seperti, Tomita score atau Tokuhashi score. Parameter yang digunakan pada Tokuhashi score seperti survival rate pasien, aggresivitas tumor, extensi tumor, ini dipertimbangkan semua untuk menentukan pemilihan terapi pembedahan atau radiasi dan kemoterapi berdasarkan prognosisnya.( 1,5,6,7)

Karakter Skor

Keadaan Umum Jelek (10-40% ) Sedang (50-70% ) Baik (80-100%)

Jumlah metastase tulang extraspinal ≥ 3

2 1

Jumlah metastase pada vertebral ≥ 3

2 1

Metastase pada organ dalam utama Unremovable

Removable No metastases

Tumor primer

Lung, esophagus, osteosarkoma, stomach, pankreas Hati, kandung empedu, tidak teridentifikasi

Lain-lain Ginjal, uterus Rektum 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3

Tabel 1. Revisi Tokuhashi skor untuk menentukan prognosis MBD pada tulang belakang

Total Skor :

0-8 : harapan hidup < 6 bulan 9-11 : harapan hidup ≥ 6bulan 12-15 : harapan hidup ≤ 1 tahun

Tiroid, payudara, prostat, karsinoid tumor

Neurologis defisit Komplit (Frankel A , B ) Inkomplit (Frankel C, D ) Normal (Frankel E ) 4 0 1 2

Tujuan terapi pembedahan MBD pada tulang belakang adalah : 1. Mencegah atau memperbaiki defisit neurologis, 2. Mengurangi efek terapi sistemik, 3. Mendapatkan diagnosis pasti sebelum terapi definitif, 4. Mengurangi nyeri sehingga pasien dapat kembali beraktivitas, 5. Memperbaiki kwalitas hidup dalam jangka waktu secepat mungkin. Sedangkan indikasi pembedahan pada MBD tulang belakang adalah : 1. Terjadi defisit neurologis karena penekanan spinal cord 2. Nyeri hebat yang tidak bisa diterapi dengan radiasi dan kemoterapi, 3. Terjadinya insatability pada tulang belakang (1,6,7,8)

Gambar 1. Algoritma terapi metastase tumor pada tulang belakang, diambil dari Clin Orthop Relat Res. 2003;415 Suppl:S165-75

MBD pada Extremitas Bawah

Pertimbangan pembedahan pada MBD ekstremitas bawah hampir sama dengan MBD di lokasi anatomi yang lain seperti : jenis tumor primernya, komorbiditas, harapan hidup pasien, dan derajat nyerinya. Tujuan terapi pembedahan pada MBD extremitas bawah adalah 1. Mengurangi nyeri, 2. Mengembalikan fungsi extremitas bawah mendekati fungsi sebelumnya. Bagan dibawah ini dapat dipakai untuk panduan pemilihan terapi pasien – pasien MBD pada ektremitas bawah.

Gambar 2. Manejemen terapi pembedahan pada MBD ekstremitas bawah, diambil dari JAAOS Vol 8, No1 :2000

Pertimbangan pemilihan pembedahan dan terapi radiasi tergantung dari beberapa indikator seperti tipe lesinya ( litik atau blastik ), ukuran lesinya, lokasi dan derajat nyerinya. Semua

indikator ini terdapat dalam Mirel’s score. Panduan lain yang sering dipakai sebagai indikator untuk terapi pembedahan atau non pembedahan adalah kriteria Harington’s. ( 3)

Skor 1 2 3

Lokasi Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah Peritrochanterik

Nyeri Ringan Sedang Berat

Tipe Lesi blastik mixed Litik

Ukuran < 1/3 1/3 sd 2/3 > 2/3

Tabel 2. Mirel’s Score diambil dari JAAOS Vol 8, No1 :2000

Berdasarkan Mirel’s Skor, jika nilai skor lebih dari 8 merupakan impending fraktur, disarankan untuk dilakukan tindakan pembedahan untuk mencegah terjadinya fraktur.

Kriteria Harington’s Daerah diafisis kerusakan kortek tulang lebih 50 %

Daerah Metafisis kerusakan kortek tulang 50-75% (> 2,5 cm) Lesi permeative pada daerah subtrochanter femur

Kesimpulan

MBD sering berasal dari tumor primer paru, payudara, thyroid, dan prostat. MBD dari thyroid dan prostat mempunyai harapan hidup yang paling tinggi (survival rate 5 tahun 40-50 %). Masalah yang sering ditemukan pada MBD adalah : nyeri, impending fracture /fraktur patologis, hiperkalsemia, gangguan neurologis. Terapi pada MBD dapat berupa terapi medikamentosa ( kemoterapi , hormonal, immuno terapi ), pembedahan dan radiasi. Indikasi terapi pemebadahan pada MBD adalah : harapan hidup lebih dari 3 bulan, nyeri hebat yang tidak bisa diterapi dengan kemoterapi & radiasi, nyeri atau defisit neurologis. Tujuan terapi pembedahan pada MBD adalah : mengurangi atau menghilangkan nyeri, mempertahankan fungsi ekstremitas, memberikan konstruksi yang kuat pada tulang sehingga pasien dapat mobilisasi dengan cepat. Pada pasien dengan keadaan umum yang tidak baik, banyak komorbiditas, umur terlalu tua jika diindikasikan tindakan pembedahan dapat dipilih pembedahan minimal invasive.

Daftar Pustaka

1. Sybil Biermann, Ginger E, Valerae O., Herbert S. Schwart, J. Yaszemski. Metastatic Bone Disease : Diagnosis, Evaluation, Treatment. J Bone Joint Surg

(Am)2009:91:1518-30

2. Kristy L. Weber, Lor Randall, Reth Grossman, Javad Parviz. Management of Lower Extremity Metastasis. J Bone Joint Surg (Am)2006:88:supp 4

3. Vaiyapuri P, Lee Jeys, Nienke L. Metastatic Tumours of Bone. Elsivier. 2011:30:80-85

4. Kristy L. Weber. Evaluation of the Adult patient with A Destruction Bone Lesion, J Am Acad Orthop Surg 2010;18:169-179

5. Andrew P. White, Brian K. Kwon, Dieter M. Lindskog, Gary E. Friedlaender, Jonathan N. Grauer. Metastatic Disease of the Spine. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:587-598 6. Peter S. Rose, Jacob M. Buchowski. Metastatic Disease in Thorasic & Lumbar Spine

Diagnostic & Management. J Am Acad Orthop Surg 2011;19:37-48

7. Han Jo Kim,Jacob M. Buchowski, Charbel D. Moussallem, Peter S. Rose. Modern Techniques in theTreatment of Patients with Metastatic Spine Disease. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:944-51

8. Eeric Truumees, Shah-Nawaz Dodwad, Chris D. Kazmierczak. Preoperative

Embolization in the Treatment of Spinal Metastasis. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:449-453