Laporan Pendahuluan Bronkopneumonia NANDA NIC NOC

(1)

Laporan Pendahuluan Bronkopneumonia

NANDA NIC NOC

LAPORAN PENDAHULUAN BRONCHOPNEUMONIA LAPORAN PENDAHULUAN BRONCHOPNEUMONIA

KONSEP MEDIS KONSEP MEDIS

A.

A. PENGERTIANPENGERTIAN

Bronchopneumoni adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran

berbercak,

berbercak, teratur teratur dalam dalam satu satu atau atau lebih lebih area area terlokalisasi terlokalisasi di di dalam dalam bronchi bronchi dan dan meluas meluas keke

parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Smeltzer & Suzanne C,

parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Smeltzer & Suzanne C, 2002 : 572)2002 : 572)

Menurut Whaley & Wong, Bronchopneumonia adalah bronkiolus terminal yang

tersumbat oleh eksudat, kemudian menjadi bagian yang terkonsolidasi atau membentuk

gabungan di dekat lobulus, disebut juga pneumonia lobaris.

Bronchopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang di

Bronchopneumonia adalah suatu peradangan paru yang biasanya menyerang di bronkeolibronkeoli

terminal. Bronkeoli terminal tersumbat oleh eksudat mokopurulen yang membentuk

bercak- barcak

barcak konsolidasi konsolidasi di di lobuli lobuli yang yang berdekatan. berdekatan. Penyakit Penyakit ini ini sering sering bersifat bersifat sekunder, sekunder, menyertaimenyertai

infeksi saluran pernafasan atas, demam infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan

daya tahan tubuh.(Sudigdiodi dan Imam Supardi, 1998)

Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan oleh agen

infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan

infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar alveoli.sekitar alveoli.

B.

B. ETIOLOGIETIOLOGI

Secara umun individu yang terserang bronchopneumonia diakibatkan oleh adanya

penurunan mekanisme pertahanan tubuh terhadap virulensi organisme patogen. Orang yang

normal dan sehat mempunyai mekanisme pertahanan tubuh terhadap organ pernafasan yang

terdiri atas : reflek glotis dan batuk, adanya lapisan mukus, gerakan silia yang menggerakkan

kuman keluar dari organ, dan

kuman keluar dari organ, dan sekresi humoral setempatsekresi humoral setempat..

Timbulnya bronchopneumonia disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, protozoa,

mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (Sandra M. Nettiria, 2001 : 6

mikobakteri, mikoplasma, dan riketsia. (Sandra M. Nettiria, 2001 : 682) antara lain:82) antara lain:

1.

1. Bakteri Bakteri : : Streptococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Staphylococcus, H. H. Influenzae, Influenzae, Klebsiella.Klebsiella.

2.

(2)

3.

3. Jamur Jamur : : Aspergillus Aspergillus spesies, spesies, Candida Candida albicansalbicans

4.

4. Aspirasi makanan, sekr Aspirasi makanan, sekresi orofaringeal atau isi lambung ke esi orofaringeal atau isi lambung ke dalam paru-parudalam paru-paru

5.

5. Terjadi karena kongesti paru yang lama.Terjadi karena kongesti paru yang lama.

C.

C. PATHOFISIOLOGIPATHOFISIOLOGI

Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang

disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena aspirasi makanan

dan minuman.

Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran

pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat tersebut,

sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan dengan ganbaran

sebagai berikut:

1.

1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli,Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli,

peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan

peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli.alveoli.

2.

2. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan danEkspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan

menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik

meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko

terhadap gangguan keseimbangan cairan dan

terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.elektrolit.

(Soeparman, 1991)

(3)

PATHWAY PATHWAY

Bakteri Stafilokokus aureus

Bakteri Haemofilus influezae

(4)

(5)



 _{Penderita akit berat yang dirawat di RS}_{Penderita akit berat yang dirawat di RS} 

 _{Penderita yang mengalami supresi}_{Penderita yang mengalami supresi}

sistem pertahanan tubuh



(6)

D.

D. MANIFESTASMANIFESTASI I KLINISKLINIS

Bronchopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran pernafasan bagian atas

selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita bronchopneumonia mengalami tanda dan

gejala yang khas seperti menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif, Takipnea,

bunyi nafas di atas area yang menglami konsol

bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi, krekels dan ronchiidasi, krekels dan ronchi

(Barbara C. long, 1996 :435)

E.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk dapat menegakkan diagnosa keperawatan dapat digunakan cara:

eriksaan Laboratorium



 _{Pemeriksaan darah}_{Pemeriksaan darah}

Pada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah

neutrofil). (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)



 _{Pemeriksaan sputum}_{Pemeriksaan sputum}

Bahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam. Digunakan

untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes sensitifitas untuk mendeteksi agen

infeksius. (Barbara C, Long, 1996 : 435)



 _Analisa_Analisa_gas_gas_darah_darah_untuk_untuk_mengevaluasi_mengevaluasi_status_status_oksigenasi_oksigenasi_dan_dan_status_status_asam_asam_basa._basa._(Sandra_(Sandra _M._M.

Nettina, 2001 : 684)



 _{Kultur darah untuk mendeteksi bakteremia}_{Kultur darah untuk mendeteksi bakteremia} 

 _{Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi antigen mikroba.}_{Sampel darah, sputum, dan urin untuk tes imunologi untuk mendeteksi antigen mikroba.}

(Sandra M. Nettina, 2001 : 684)

2.

2. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan Radiologi



 _{Rontgenogram Thoraks}_{Rontgenogram Thoraks}

Menunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi pneumokokal atau

klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai pada infeksi stafilokokus dan haemofilus.

(Barbara C, Long, 1996 : 435)



 _{Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas tersumbat oleh benda padat.}_{Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas tersumbat oleh benda padat.}

(Sandra M, Nettina, 2001)

F.

F. KOMPLIKASIKOMPLIKASI a.

a. Atelektasis Atelektasis :Pengembangan paru yang tidak s:Pengembangan paru yang tidak sempurna.empurna.

b.

b. Emfisema Emfisema : : Terdapatnya Terdapatnya pus pus pada pada rongga rongga pleura.pleura.

c.

(7)

d.

d. Infeksi sistomikInfeksi sistomik

e.

e. Endokarditis Endokarditis :peradangan :peradangan pada pada endokardium.endokardium.

f.

f. Meningitis Meningitis : : Peradangan Peradangan pada pada selaput selaput otak.otak.

G.

G. PENATALAKSANAANPENATALAKSANAAN a.

a. Antibiotic seperti ; penisilin, eritr Antibiotic seperti ; penisilin, eritromicin, kindomisin, dan sefalosforin.omicin, kindomisin, dan sefalosforin.

b.

b. Terapi oksigen (OTerapi oksigen (O22))

c.

c. Nebulizer, untuk mengNebulizer, untuk mengencerkandahak yang kental dan pembencerkandahak yang kental dan pemberian erian bronkodilator.bronkodilator.

d.

d. Istirahat yang cukupIstirahat yang cukup

e.

e. Kemoterafi untuk mikoplasma pneumonia dapat diberikan eritromicin 4x 500 mg/ hari atauKemoterafi untuk mikoplasma pneumonia dapat diberikan eritromicin 4x 500 mg/ hari atau

tetrasiklin 3-4 x 500mg/ hari.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN.

1.

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN.PENGKAJIAN KEPERAWATAN. 1)

1) Identitas.Identitas.

2)

2) Riwayat Keperawatan.Riwayat Keperawatan.

a.

a. Keluhan utama.Keluhan utama.

klien sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai pernapasan cuping

klien sangat gelisah, dispnea, pernapasan cepat dan dangkal, diserai pernapasan cuping hidupng,hidupng,

serta sianosis sekitar hidung dan mulut. Kadang disertai muntah dan diare.atau diare, tinja

berdarah dengan atau tanpa len

berdarah dengan atau tanpa lendir, anoreksia dan muntah.dir, anoreksia dan muntah.

b.

b. Riwayat penyakit sekarang.Riwayat penyakit sekarang.

Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas selama

beberapa

beberapa hari. hari. Suhu Suhu tubuh tubuh dapat dapat naik naik sangat sangat mendadak mendadak sampai sampai 39-4039-40oo_{C dan kadang disertai}_{C dan kadang disertai}

kejang karena demam yang tinggi.

c.

c. Riwayat penyakit dahulu.Riwayat penyakit dahulu.

Pernah menderita penyakit infeksi yang menyebabkan sistem imun menurun.

d.

d. Riwayat kesehatan keluarga.Riwayat kesehatan keluarga.

Anggota

Anggota keluarga keluarga lain lain yang yang menderita menderita penyakit penyakit infeksi infeksi saluran saluran pernapasan pernapasan dapat dapat menularkanmenularkan

kepada anggota keluarga yang lainnya.

e.

e. Riwayat kesehatan lingkungan.Riwayat kesehatan lingkungan.

Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada musim hujan dan awal

musim semi. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa

menyebabkan anak menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun

lingkungan dengan anggota keluarga

lingkungan dengan anggota keluarga perokok.perokok.

f.

f. Imunisasi.Imunisasi.

Anak

Anak yang yang tidak tidak mendapatkan mendapatkan imunisasi imunisasi beresiko beresiko tinggi tinggi untuk untuk mendapat mendapat penyakit penyakit infeksiinfeksi

saluran pernapasan atas atau bawah karena system pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat

untuk melawan infeksi

untuk melawan infeksi sekunder.sekunder.

g.

g. Riwayat pertumbuhan dan Riwayat pertumbuhan dan perkembangan.perkembangan.

h.

h. Nutrisi.Nutrisi.

Riwayat gizi buruk atau meteorismus (malnutrisi energi protein = MEP).

3)

3) Pemeriksaan persistem.Pemeriksaan persistem.

a.

a. Sistem kardiovaskuler.Sistem kardiovaskuler.

Takikardi, iritability.

b.

(8)

Sesak napas, retraksi dada, melaporkan klien sulit bernapas, pernapasan cuping hdidung, ronki,

wheezing, takipnea, batuk

wheezing, takipnea, batuk produktif atau produktif atau non non produktif, pergerakan dada produktif, pergerakan dada asimetris, pernapasanasimetris, pernapasan

tidak teratur/ireguler, kemungkinan friction rub, perkusi redup pada daerah terjadinya

konsolidasi, ada sputum/sekret. Orang tua cemas dengan keadaan anaknya yang bertambah

sesak dan pilek.

c.

c. Sistem pencernaan.Sistem pencernaan.

klien malas minum atau makan, muntah, berat badan menurun, lemah. Pada orang tua yang

dengan tipe keluarga anak pertama, mungkin belum memahami tentang tujuan dan cara

pemberian makanan/cairan personde.

d.

d. Sistem eliminasi.Sistem eliminasi.

klien menderita diare, atau dehidrasi,

e.

e. Sistem saraf.Sistem saraf.

Demam, kejang, sakit kepala yang ditandai dengan menangis terus pada anak-anak atau malas

minum, ubun-ubun cekung.

f.

f. Sistem Sistem lokomotor/mlokomotor/muskuloskeletal.uskuloskeletal.

Tonus otot menurun, lemah secara umum,

g.

g. Sistem endokrin.Sistem endokrin.

Tidak ada kelainan.

h.

h. Sistem integumen.Sistem integumen.

Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, pucat, akral

hangat, kulit kering, .

i.

i. Sistem penginderaan.Sistem penginderaan.

Tidak ada kelainan.

4)

4) Pemeriksaan diagnostik dan hasil.Pemeriksaan diagnostik dan hasil.

Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m

Secara laboratorik ditemukan lekositosis, biasanya 15.000 - 40.000 / m_{dengan pergeseran ke}_{dengan pergeseran ke}

kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan

kiri. LED meninggi. Pengambilan sekret secara broncoskopi dan fungsi paru-paru untuk preparatfungsi paru-paru untuk preparat

langsung; biakan dan test resistensi dapat menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini

langsung; biakan dan test resistensi dapat menentukan/mencari etiologinya. Tetapi cara ini tidaktidak

rutin dilakukan karena sukar. Pada punksi misalnya dapat terjadi salah tusuk dan memasukkan

kuman dari luar. Foto roentgen (chest x

kuman dari luar. Foto roentgen (chest x ray) dilakukan untuk melihat :ray) dilakukan untuk melihat :



 _{Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.}_{Komplikasi seperti empiema, atelektasis, perikarditis, pleuritis, dan OMA.} 

 _{Luas daerah paru yang}_{Luas daerah paru yang}_terkena._terkena. 

 _{Evaluasi pengobatan}_{Evaluasi pengobatan}

Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau

Pada bronchopnemonia bercak-bercak infiltrat ditemukan pada salah satu atau beberapa lobur.beberapa lobur.

Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO

Pada pemeriksaan ABGs ditemukan PaO22 < 0 mmHg. < 0 mmHg.

2.

2. DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputumKetidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sputum

ditandai dengan adanya

ditandai dengan adanya ronchi, dan ketidakefektifan batuk.ronchi, dan ketidakefektifan batuk.

2.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada jaringan paruGangguan pertukaran gas berhubungan dengan proses infeksi pada jaringan paru

(perubahan membrane alveoli) ditandai dengan sianosis, PaO

(perubahan membrane alveoli) ditandai dengan sianosis, PaO22 menurun, sesak nafas. menurun, sesak nafas.

3.

3. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran nafas ditandai denganHipertermi berhubungan dengan inflamasi terhadap infeksi saluran nafas ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh, mengigil, akral teraba panas.

(9)

4.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatanKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

metabolisme sekunder terhadap demam dan proses infeksi ditandai dengan nafsu makan

menurun, BB turun, mual dan muntah, turgor kulit tidak

menurun, BB turun, mual dan muntah, turgor kulit tidak elastis.elastis.

5.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai OIntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai O22 dengan dengan

kebutuhan oksigen ditandai dengan tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan sehari-hari

sesuai kemampuan tanpa bantuan.

6.

6. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh,kehilanganResiko defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh,kehilangan

cairan karena berkeringat banyak, muntah atau di

cairan karena berkeringat banyak, muntah atau diare.are.

7.

7. Resiko infeksi berhubungan dengan resiko terpajan bakteri patogenResiko infeksi berhubungan dengan resiko terpajan bakteri patogen

3. RENCANA KEPERAWATAN 3. RENCANA KEPERAWATAN NO NO DIAGNOSADIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN NOC

NOC NICNIC

1

1 Bersihan Jalan NafasBersihan Jalan Nafas_tidak_tidak

efektif

efektif berhubungan berhubungan dengan: dengan: Infeksi, disfungsi Infeksi, disfungsi neuromuskular, neuromuskular, hiperplasia dinding hiperplasia dinding bronkus,

bronkus, alergi alergi jalanjalan nafas, asma, trauma nafas, asma, trauma

Obstruksi jalan nafas : Obstruksi jalan nafas :

NOC: NOC: Respiratory status : Respiratory status : Ventilation Ventilation

Respiratory status : Airway Respiratory status : Airway patency

patency

Aspiration Control Aspiration Control

etelah dilakukan tindakan etelah dilakukan tindakan keperawatan selama keperawatan selama …………..pasien …………..pasien menunjukkan keefektifan menunjukkan keefektifan

Pastikan kebutuhan oral / tracheal Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. suctioning. Berikan O2 Berikan O2 ……l/mnt,……l/mnt, metode……… metode………

Anjurkan pasien untuk istirahat Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

dan napas dalam

Posisikan pasien untuk Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada jika perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk Keluarkan sekret dengan batuk

(10)

spasme jalan nafas, spasme jalan nafas, sekresi tertahan, sekresi tertahan, banyakny

banyaknya a mukus,mukus, adanya jalan nafas adanya jalan nafas buatan,

buatan, sekresi sekresi bronkus,bronkus, adanya eksudat di adanya eksudat di alveolus, adanya benda alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. asing di jalan nafas. S: S: Dispneu Dispneu O: O:

Penurunan suara nafas Penurunan suara nafas Orthopneu

Orthopneu Cyanosis Cyanosis

Kelainan suara nafas Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

(rales, wheezing) Kesulitan berbicara Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

atau tidak ada Produksi sputum Produksi sputum Gelisah Gelisah Perubahan frekuensi Perubahan frekuensi dan irama nafas

dan irama nafas

jalan

jalan nafas nafas dibuktikandibuktikan dengan kriteria hasil :

dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang efektif dan suara nafas yang bersih,

bersih, tidak tidak ada ada sianosissianosis dan dyspneu (mampu dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mengeluarkan sputum, bernafas

bernafas dengan dengan mudah,mudah, tidak ada pursed lips)

tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ada suara nafas abnormal)

Mampu Mampu

mengidentifikasikan dan mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang mencegah faktor yang penyebab.

penyebab.

Saturasi O2 dalam batas Saturasi O2 dalam batas normal

normal

Foto thorak dalam batas Foto thorak dalam batas norma

norma

atau suction atau suction

Auskultasi suara nafas, catat Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : Berikan bronkodilator : ……… ……… ………. ………. ……… ………

Monitor status hemodinamik Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa Berikan pelembab udara Kassa basah NaC

basah NaCl Lembabl Lembab Berikan antibiotik : Berikan antibiotik : ………. ………. ………. ……….

Atur intake untuk cairan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

untuk mengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan keluarga Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang

tentang penggunaan penggunaan peralatan peralatan :: O2, Suction, Inhalasi.

O2, Suction, Inhalasi.

2

2 Gangguan PertukaranGangguan Pertukaran_gas_gas

Berhubungan dengan : Berhubungan dengan : -ketidakseimbangan -ketidakseimbangan perfusi ventilas perfusi ventilasii -perubahan membran -perubahan membran kapiler-alveolar kapiler-alveolar DS: DS:

- sakit kepala ketika - sakit kepala ketika bangun bangun - Dyspnoe - Dyspnoe - Gangguan penglihatan - Gangguan penglihatan DO: DO: - Penurunan CO2 - Penurunan CO2 - Takikardi - Takikardi - Hiperkapnia - Hiperkapnia - Keletihan - Keletihan - Iritabilitas - Iritabilitas - Hypoxia - Hypoxia - kebingungan - kebingungan - sianosis - sianosis -warna kulit

-warna kulit abnormalabnormal (pucat, kehitaman) (pucat, kehitaman) - Hipoksemia - Hipoksemia - hiperkarbia - hiperkarbia - AGD abnormal - AGD abnormal - pH arteri abnormal - pH arteri abnormal -frekuensi dan -frekuensi dan kedalaman nafas kedalaman nafas abnormal abnormal NOC: NOC:

Respiratory Status : Gas Respiratory Status : Gas exchange

exchange

Keseimbangan asam Basa, Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Elektrolit Respiratory Status : Respiratory Status : ventilation ventilation

Vital Sign Status Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama keperawatan selama ….…. Gangguan pertukaran Gangguan pertukaran pasien

pasien teratasi teratasi dengandengan kriteria hasi:

kriteria hasi:

Mendemonstrasikan Mendemonstrasikan peningkatan

peningkatan ventilasi ventilasi dandan oksigenasi yang adekuat oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan Memelihara kebersihan paru

paru paru paru dan dan bebas bebas daridari tanda tanda distress tanda tanda distress pernafasan

pernafasan

Mendemonstrasikan batuk Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang efektif dan suara nafas yang bersih,

bersih, tidak tidak ada ada sianosissianosis dan dyspneu (mampu dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed mudah, tidak ada pursed lips)

lips)

Tanda tanda vital dalam Tanda tanda vital dalam rentang normal

rentang normal

AGD dalam batas normal AGD dalam batas normal

NIC : NIC :

Posisikan pasien untuk Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika Lakukan fisioterapi dada jika perlu

perlu

Keluarkan sekret dengan batuk Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

atau suction

Auskultasi suara nafas, catat Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ; Berikan bronkodilator ; --……….………. --……….……….

Barikan pelembab udara Barikan pelembab udara

Atur intake untuk cairan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot tambahan, retraksi otot supraclavic

supraclavicular ular dan intercostaldan intercostal Monitor suara nafas, seperti Monitor suara nafas, seperti dengkur

dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /

penurunan / tidak tidak adanya ventilasiadanya ventilasi dan suara tambahan

dan suara tambahan

Monitor TTV, AGD, elektrolit Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental

(11)

Status neurologis dalam Status neurologis dalam batas norm

batas normalal

Observasi sianosis khususnya Observasi sianosis khususnya membran mukosa

membran mukosa

Jelaskan pada pasien dan keluarga Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)

(O2, Suction, Inhalasi)

Auskultasi bunyi jantung, jumlah, Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

irama dan denyut jantung

3

3 _{Berhubungan dengan :}HipertermiaHipertermia_{Berhubungan dengan :}

penyakit/ traum penyakit/ traumaa peningkatan peningkatan metabolisme metabolisme

aktivitas yang berlebih aktivitas yang berlebih dehidrasi

dehidrasi DO/DS: DO/DS:

kenaikan suhu tubuh kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal diatas rentang normal

serangan atau konvulsi serangan atau konvulsi (kejang) (kejang) kulit kemerahan kulit kemerahan pertambaha pertambahan RR n RR takikardi takikardi

Kulit teraba panas/ Kulit teraba panas/ hangat hangat NOC: NOC: Thermoregulasi Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan selama………..pasien selama………..pasien menunjukkan : menunjukkan :

Suhu tubuh dalam batas Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria normal dengan kreiteria hasil:

hasil: Suhu 36

Suhu 36 – – 37C 37C Nadi dan RR da Nadi dan RR dalamlam rentang normal rentang normal

Tidak ada perubahan warna Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

merasa nyaman

NIC : NIC :

Monitor suhu sesering mungkin Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan Monitor tekanan darah, nadi dan RR

RR

Monitor penurunan tingkat Monitor penurunan tingkat kesadaran

kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Berikan anti piretik: Kelola Kelola Antibiotik:……….. Antibiotik:……….. Selimuti pasien Selimuti pasien

Berikan cairan intravena Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan sirkulasi udara

Tingkatkan intake cairan dan Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

nutrisi

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan Catat adanya fluktuasi tekanan darah

darah

Monitor hidrasi seperti turgor Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran kulit, kelembaban membran mukosa)

mukosa)

4

4 KetidakseimbanganKetidakseimbangan_{nutrisi kurang dari}_{nutrisi kurang dari}

kebutuhan tubuh kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk Ketidakmampuan untuk memasukkan atau memasukkan atau mencerna nutrisi oleh mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, karena faktor biologis, psikologis atau psikologis atau ekonomi. ekonomi. DS: DS: Nyeri abdom Nyeri abdomenen Muntah Muntah Kejang perut Kejang perut

Rasa penuh tiba-tiba Rasa penuh tiba-tiba setelah makan setelah makan DO: DO: Diare Diare NOC: NOC: a.

a. Nutritional status Nutritional status:: Adequacy of nutrient Adequacy of nutrient b.

b. Nutritional Status Nutritional Status : food: food and Fluid Intake

and Fluid Intake c.

c. Weight ControlWeight Control

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

keperawatan selam

selama….nutrisi kuranga….nutrisi kurang teratasi dengan indikator: teratasi dengan indikator:

Albumin serum Albumin serum Pre albumin serum Pre albumin serum Hematokrit

Hematokrit Hemoglobin Hemoglobin

Total iron binding capacity Total iron binding capacity Jumlah limfosit

Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi makanan Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

mencegah konstipasi

Ajarkan pasien bagaimana Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

dan gula darah

Monitor lingkungan selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan

Jadwalkan pengobatan pengobatan dandan tindakan tidak selama jam makan tindakan tidak selama jam makan

Monitor turgor kulit Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

(12)

Rontok rambut yang Rontok rambut yang berlebih

berlebih

Kurang nafsu makan Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah Denyut nadi lemah

Monitor mual dan muntah Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor intake nuntrisi Monitor intake nuntrisi

Informasikan pada klien dan Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi keluarga tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan dokter tentang Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

dipertahankan.

Atur posisi semi fowler atau Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti

Kelola pemberan anti emetik:...emetik:... Anjurkan banyak minum

Anjurkan banyak minum Pertahank

Pertahankan terapi IV an terapi IV lineline

Catat adanya edema, hiperemik, Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas hipertonik papila lidah dan cavitas oval

oval

5

5 _{Berhubungan dengan :}Intoleransi aktivitasIntoleransi aktivitas_{Berhubungan dengan :}

Tirah Baring atau Tirah Baring atau imobilisasi imobilisasi Kelemahan menyeluruh Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan antara suplei oksigen antara suplei oksigen dengan kebutuhan

dengan kebutuhan

Gaya hidup yang Gaya hidup yang dipertahankan. dipertahankan. DS: DS: Melaporkan secara Melaporkan secara verbal adanya kelelahan verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

atau kelemahan.

Adanya dyspneu atau Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat ketidaknyamanan saat beraktivitas. beraktivitas. DO : DO :

Respon abnormal dari Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas terhadap aktifitas Perubahan ECG : Perubahan ECG : aritmia, iskemia aritmia, iskemia NOC : NOC :

Self Care : ADLs Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Toleransi aktivitas Konservasi eneergi Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan

aktivitas denganKriteriaKriteria Hasil :

Hasil :

Berpartisipasi dalam Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan

peningkatan tekanan tekanan darah,darah, nadi dan RR

nadi dan RR

Mampu melakukan Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri secara mandiri Keseimbangan aktivitas Keseimbangan aktivitas dan istirahat dan istirahat IC : IC :

Observasi adanya pembatasan Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi

Monitor nutrisi dan sumdan sumber energiber energi yang adekuat

yang adekuat

Monitor pasien akan adanya Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

berlebihan

Monitor respon kardivaskuler Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, peruba

pucat, perubahan hemodinahan hemodinamik)mik) Monitor pola tidur dan lamanya Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang merencanakan progran terapi yang tepat.

tepat.

Bantu klien untuk Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat Bantu untuk mendpatkan alat bantuan

bantuan aktivitas aktivitas seperti seperti kursikursi roda, krek

(13)

Bantu

Bantu untuk untuk mengidentifikasimengidentifikasi aktivitas yang disukai

aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat Bantu klien untuk membuat jadwal latihan d

jadwal latihan diwaktu luangiwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan mengembangkan motivasi diri dan penguatan

penguatan

Monitor respon fisik, emosi, sosial Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

dan spiritual

6

6 _{Berhubungan dengan:}Defisit Volume CairanDefisit Volume Cairan_{Berhubungan dengan:}

Kehilangan volume Kehilangan volume cairan secara aktif cairan secara aktif

Kegagalan mekanisme Kegagalan mekanisme pengaturan pengaturan DS : DS : Haus Haus DO: DO: Penurunan turgor Penurunan turgor kulit/lidah kulit/lidah Membran mukosa/kulit Membran mukosa/kulit kering kering Peningkatan denyut Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan nadi, penurunan tekanan darah, penurunan darah, penurunan volume/tekanan nadi volume/tekanan nadi Pengisian vena Pengisian vena menurun menurun Perubahan status Perubahan status mental mental Konsentrasi urine Konsentrasi urine meningkat meningkat Temperatur tubuh Temperatur tubuh meningkat meningkat

Kehilangan berat badan Kehilangan berat badan secara tiba-tiba

secara tiba-tiba

Penurunan urine output Penurunan urine output HMT meningkat HMT meningkat Kelemahan Kelemahan NOC: NOC: Fluid balance Fluid balance Hydration Hydration Nutritional

Nutritional Status Status : : FoodFood and Fluid Intake

and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. keperawatan selama….. defisit volume cairan defisit volume cairan teratasi dengan kriteria teratasi dengan kriteria hasil:

hasil:

Mempertahankan urine Mempertahankan urine output sesuai dengan usia output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, dan BB, BJ urine normal,

Tekanan darah, nadi, suhu Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan rasa haus yang berlebihan

Orientasi terhadap waktu Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

dan tempat baik

Jumlah dan irama Jumlah dan irama pernapasan

pernapasan dalam dalam batasbatas normal normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas norm batas normalal pH

pH urin urin dalam dalam batasbatas normal

normal

Intake oral dan intravena Intake oral dan intravena adekuat

adekuat

IC : IC :

Pertahankan catatan intake dan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

output yang akurat

Monitor status hidrasi ( Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total , osmolalitas urin, albumin, total protein )

protein )

Monitor vital sign setiap 15menit Monitor vital sign setiap 15menit –

– 1 jam 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi

Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50

sesuai output (50 – – 100cc/jam) 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu Dorong keluarga untuk membantu pasien ma

pasien makankan

Kolaborasi dokter jika tanda Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Pasang kateter jika perlu

Monitor intake dan urin output Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

setiap 8 jam

7

7 Risiko infeksiRisiko infeksi

Faktor-fak

Faktor-faktor risiko tor risiko :: Prosedur Infasif Prosedur Infasif

Kerusakan jaringan dan Kerusakan jaringan dan peningkatan

peningkatan paparanpaparan

NOC : NOC : Immune Status Immune Status Knowledge : Infection Knowledge : Infection control control Risk control Risk control

Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan

NIC : NIC :

Pertahanka

Pertahankan tn teknik aseptif eknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan sesudah tindakan keperawatan

Gunakan baju, sarung tangan Gunakan baju, sarung tangan

(14)

lingkungan lingkungan Malnutrisi Malnutrisi Peningkatan paparan Peningkatan paparan lingkungan patogen lingkungan patogen Imonusupresi Imonusupresi Tidak adekuat Tidak adekuat pertahanan

pertahanan sekundersekunder (penurunan Hb, (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Leukopenia, penekanan respon inflamasi) respon inflamasi) Penyak

Penyakit it kronik kronik Imunosupresi Imunosupresi Malnutrisi Malnutrisi

Pertahan primer tidak Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) gangguan peristaltik)

keperawatan selama…… keperawatan selama…… pasien

pasien tidak tidak mengamengalamilami infeksi dengan kriteria infeksi dengan kriteria hasil:

hasil:

Klien bebas dari tanda dan Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya untuk mencegah timbulnya infeksi

infeksi

Jumlah leukosit dalam Jumlah leukosit dalam batas norm batas normalal Menunjukkan perilaku Menunjukkan perilaku hidup sehat hidup sehat Status imun, Status imun, gastrointestinal, gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas genitourinaria dalam batas normal

normal

sebagai alat pelindung sebagai alat pelindung

Ganti letak IV perifer dan dressing Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum sesuai dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten untuk Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung menurunkan infeksi kandung kencing

kencing

Tingkatkan intake nutrisi Tingkatkan intake nutrisi

Berikan terapi Berikan terapi antibiotik:... antibiotik:...

Monitor tanda dan gejala infeksi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

sistemik dan lokal Pertahanka

Pertahankan teknik in teknik isolasi k/psolasi k/p Inspeksi kulit dan membran Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, mukosa terhadap kemerahan, panas, draina

panas, drainasese Monitor adanya luka Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong masukan cairan Dorong istirahat

Dorong istirahat

Ajarkan pasien dan keluarga tanda Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

dan gejala infeksi

Kaji suhu badan pada pasien Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

neutropenia setiap 4 jam

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne.2002.

Smeltzer, Suzanne.2002. Buku Ajar Keperawata Buku Ajar Keperawatan Medikal bedahn Medikal bedah.Vol 1.Jakarta : EGC.Vol 1.Jakarta : EGC

Zul Dahlan .2000.

Zul Dahlan .2000. Ilmu Penyakit Dalam Edi Ilmu Penyakit Dalam Edisi III si III . Jakarta : . Jakarta : Balai penerbit FBalai penerbit FK ULK UL

Rcevers,Chalene. J et all.2000.

Rcevers,Chalene. J et all.2000. Keperawatan medica Keperawatan medical Bedahl Bedah. Jakarta: Salemba Medika. Jakarta: Salemba Medika

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan :Pedoman Untuk Perencanaan danAsuhan Keperawatan :Pedoman Untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC

Nettina, Sandra M. (1996).

Nettina, Sandra M. (1996). Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta :EGCPedoman Praktik Keperawatan. Jakarta :EGC

Long, B. C.(1996). Perawatan Madikal Bedah. Jilid 2. Bandung :Yayasan Ikatan Alumni

Pendidikan Keperawatan

Soeparma, Sarwono Waspadji. (1991). Ilmu Penyakit Dalam. Ji

Soeparma, Sarwono Waspadji. (1991). Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta :Balai lid II. Jakarta :Balai PenerbitPenerbit

FKUI

(15)

Sylvia A. Price, Lorraine Mc Carty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta :EGC