FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN
IDENTITAS
Nama ibu : Ny. SW Nama Suami : Tn. SH
Usia : 36 tahun Usia : 43 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan :
Indonesia
Agama : Islam Agama
: Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. H. Marjuki 11/01, Ciracas, Jakarta Timur
KALA I
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 25 Oktober 2011 Pukul :
07.00 WIB
Keluhan Utama : Ibu mengatakan merasa mulas sejak pukul 23.00 WIB
(tgl 24/10/2011), sudah keluar lendir bercampur darah, dan belum keluar air-air
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : usia 13 tahun, tidak disminorhoe
HPHT : 1 Februari 2011 TP : 8 November 2011 Siklus : 28 hari Lamanya :± 7 hari
banyaknya: 2-3x ganti pembalut
2. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan : menikah 2x Pernikahan pertama : Usia 21 tahun
3. Riwayat Kehamilan Saat Ini Hamil muda : tidak ada
Hamil tua : tidak ada
ANC 7x di bidan, teratur Imunisasi TT : 2 kali
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
N o Tgl/Th n Partus Tempat Partus Usia Kehamila n Jenis Persalina n Penolong Persalina n Penyuli t JK BB PB Keadaan Anak Sekarang
1. 1995 Bidan 37 mg Spontan Bidan AdaTdk LK 2500 gr 47
cm sehat
2. ABORTUS → kuretase
3. 2009 Bidan 28 mg Spontan Bidan Preterm PR 1700 gr cm44 usia 1 hariMeninggal
④ Hamil ini
5. Riwayat Penyakit yang lalu / Operasi a. Pernah dirawat : tidak pernah b. Pernah dioperasi : tidak pernah
6. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Kanker : tidak ada Kelainan bawaan : tidak ada
Epilepsi : tidak ada Hamil Kembar : tidak ada
TBC : tidak ada Peny. Ginjal : tidak ada
Alergi : tidak ada Peny. Hati : tidak ada
Hipertensi : ada Peny. Jiwa : tidak ada
7. Riwayat Ginekologi
Infertilitas : tidak ada Kanker Kandungan : tidak ada
Polip Servix : tidak ada Operasi Kandungan : tidak ada Infeksi Virus : tidak ada Endometriosis : tidak ada
8. Riwayat Kontrasepsi
Metode KB yang pernah digunakan : suntik 3 bulan, Lamanya : 1 tahun
Efek samping : tidak ada Kepuasan : Puas Alasan berhenti memakai KB : ingin hamil
9. Riwayat kebiasaan sehari-hari/ makan/ minum/ psikososial Pola makan sehari-hari : 3 kali, porsi sedang
Minum : tidak minum alcohol, jamu, serta kopi Dukungan social : suami, orang tua, mertua, keluarga lain
Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV TD : 170/110 mmHg NN : 76 x/mnt
Suhu : 36,50 C RR : 18 x/mnt
d. BB : 63 Kg, Kenaikan BB selama hamil 9,5 Kg 2. Pemeriksaan fisik
a. Muka : tidak pucat, tidak oedema, dan tidak ada chloasma gravidarum
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
pandangan dua/kabur
c. Dada & axila : Mamae : membesar dan simetris
Benjolan : Tidak ada Papila Mamae : Menonjol
Areola : Hiperpigmentasi Pengeluaran : Colostrum
d. Abdomen
Inspeksi
Membesar dengan arah : memanjang, Linea nigra, striae abicans
Luka bekas operasi/SC : tidak ada
Gerakan janin : ada
Palpasi
• Leopold I
TFU : ½ antara pusat - px (mc donald : 31 cm)
Teraba 1 bagian besar, kurang bundar, lunak, tidak melenting
• Leopold II
Kanan : teraba 1 tahanan keras memanjang
Kiri : teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas)
• Leopold III
Teraba 1 bagian besar, bulat, keras, melenting sudah mulai masuk PAP
• Leopold IV
TBJ : (31-12) x 155 ± 10 % = 2945 ± 10%
HIS :4x/10’/45” kuat, teratur, relaksasi positif
Auskultasi
• Puntum maximum : 1 tempat, kuadaran kanan bawah pusat ibu
• DJJ : 148x/menit, kuat dan teratur
e. Ekstremitas
Atas : simetris, tidak oedema
Bawah: Simetris, oedema, tidak ada varises
f. Anogenital
Vulva/vagina : tidak ada pembengkakan, tidak ada varises
Pengeluaran : lendir bercampur darah
Periksa dalam
• Portio : lunak, arah aksial
• Penipisan : 50 %
• Pembukaan : 6 cm
• Ketuban : positif
• Penunjuk : UUK kanan depan
• Penurunan kepala : H II+
3. Pemeriksaan penunjang
Darah : Hb : 12,4 gram % gol darah : O/+
Urine : protein : +2 reduksi : negatif
USG : JPKTH H 38 minggu CTG : hasil CTG reasuring
ASSASMENT
G4 P2 A1 hamil 38 minggu inpartu kala I Fase aktif dilatasi maksimal
dengan PEB
Janin, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi kepala
PLANNING
1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu dalam masa persalinan, ibu dan keluarga mengerti
2. Melakukan informed consent kepada suami untuk melakukan tindakan persalinan, suami menandatangani informed consent 3. Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu, ibu mau makan dan minum
4. Melakukan observasi K/U, TTV, HIS dan DJJ, hasil terlampir dalam partograf
5. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk melakukan tindakan: Advice : * pemasangan DC
* memasang infus RL oksitosin
* pemberian nifedipin 10 mg, sublingual * pemberian MgSO4 4gr melalui bolus
* skin test ceftriaxone dan dilanjutkan dengan pemberian ceftriaxone 2gr melalui bolus * pemberian Vit. C 400mg melalui bolus * pemberian flumocil 3 kapsul
* pemeriksaan darah lengkap ( Hb, HT, Trombosit, Leukosit, Gol.darah)
6. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung dan dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk
7. Mempersiapkan alat-alat dan obat (partus set, hecting set, APD lengkap,alat resusitasi), alat dan obat sudah disiapkan
8. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk mempercepat kala II Advis : menyiapkan alat vakum, forcep
9. Memberitahu keluarga untuk mepersiapkan perlengkapan ibu dan bayi, pakaian ibu dan bayi sudah disiapkan
10. Menilai kemajuan persalinan 2,5 jam kemudian
KALA II
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 25 Oktober 2011 Pukul :
08.30 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan keluar air-air yang tidak dapat ditahan, mulas yang
semakin sering
DATA OBJEKTIF
1. Keadan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. TTV TD : 150/100 mmHg NN : 84x/menit
Suhu: 36,70 C RR : 22 x/menit
4. Abdomen
a. Palpasi : HIS : 5x/10’/50” kuat, teratur, relaksasi +
Puntum maximum : atas sympisis DJJ : 152x/menit, kuat dan teratur
5. Anogenital
Vulva/vagina : vulva membuka, tekanan pada anus, dan perineum menonjol
Pengeluaran : lendir bercampur darah dan air ketuban
Periksa dalam
• Portio : tidak teraba
• Pembukaan: lengkap
• Ketuban : negative
• Penurunan kepala : H III +
• Bagian terendah : kepala
ASSASEMENT
G4 P2 A1 hamil 38 minggu inpartu kala II dengan PEB
Janin, tunggal, hidup, intra uterin, presentasi belakang kepala
PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan saat ini bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu memberi respon baik
2. Memberitahu suami untuk mendampingi dan memberi dukungan kepada ibu, suami mendampingi ibu
4. Memberikan pilihan posisi persalinan kepada ibu, ibu memilih posisi setengah duduk
5. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi, mengambil nafas panjang melalui hidung dan dikeluarkan lewat mulut bila mulas, ibu mengangguk
6. Memakai APD dan mendekatkan alat yang akan digunakan, APD sudah terpakai dan alat sudah di dekatkan
7. Memimpin persalinan saat ada his dengan bantuan alat
8. Mengobservasi DJJ saat tidak ada HIS, DJJ dalam keadaan normal
9. Menolong persalinan sesuai APN, mekanisme persalinan terlampir
10. Dalam persiapan alat bayi lahir spontan
Pukul 08.40 WIB
Bayi lahir spontan, menangis kuat, warna kulit kemerahan, tonus otot bergerak bebas
JK : perempuan, A/S 8/9 , BB/PB : 2600 gram/ 48 cm, LK : 32 cm, LD : 30 cm, LP : 28 cm, Lila : 11 cm
KALA III
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 25 Oktober 2011 Pukul :
08.45 WIB
Keluhan : Ibu mengatakan masih merasakan mulas, merasa lapar, haus dan lelah
DATA OBJEKTIF
3. Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg NN : 84x/menit
Suhu: 36,50 C RR : 22 x/menit
4. Abdomen
Palpasi : tidak ada janin kedua
TFU : sepusat
Kandung kemih : kosong
5. Anogenital
Tanda-tanda pelepasan plasenta :
• Semburan darah tiba-tiba
• Tali pusat memanjang
• Uterus globuler
PPV : darah ± 100 cc, terlihat tali pusat di depan vulva Perineum : intake
ASSASEMENT
Ibu P3 A1 inpartu kala III dengan PEB PLANNING
1. Melakukan palpasi untuk menilai adanya janin kedua, tidak ada janin kedua
2. Menyuntikkan oksitosin 10 IU di 1/3 anterolateral paha ibu, Oksitosin sudah disuntikkan
4. Menaruh bayi di atas perut ibu untuk dilakukan IMD, bayi sudah berada di atas perut ibu
5. Melakukan PTT bila sudah ada tanda-tanda pelepasan placenta, terlihat tanda-tanda pelepasan placenta, adanya semburan darah tiba-tiba, uterus globuler, dan talipusat memanjang
6. Melahirkan placenta dengan prasat brand Andrew, placenta dan selaput ketuban lahir spontan pukul 08.47 WIB
7. Melakukan massage fundus selama 15 detik, massage sudah dilakukan kontraksi baik
8. Menilai perdarahan dan robekan jalan lahir, perineum utuh, tidak ada rupture
KALA IV
DATA SUBJEKTIF
Tanggal : 25 Oktober 2011 Pukul : 16.50 WIB
Keluhan : ibu mengatakan masih merasakan mulas dan lelah
DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadan umum : Baik
3. Tanda-tanda vital : TD : 160 /100mmHg NN : 78x/menit
Suhu: 360 C RR : 18x/meni
4. Abdomen
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : kosong
5. Anogenital
PPV : 100 cc
Perineum : intake
ASSASEMENT
P3A1 parturient kala IV dengan PEB
PLANNING
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
2. Merendam alat-alat dalam larutan clorin 0,5%, alat – alat sudah direndam
3. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massage fundus, ibu dan keluarga mengerti
4. Membesihkan ibu dan tempat persalinan dari kotoran dan darah, ibu dan tempat persalinan sudah dibersihkan
5. Melakukan Observasi K/U, TTV, Kontraksi Uterus, Kandung kemih, TFU dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam ke dua,hasil obserrvasi dalam partograf
6. Melakukan kolaborasi dengan DSOG untuk terapi oral dan injeksi:
Advice : Th/oral : * SF : 1 x 1
*Asam Mefenamat : 3 x 1
*Amoxicilin : 3 x 1
*Nifedipin : tiap 6 jam
*Flumocyl : 3 kapsul tiap 8 jam
*Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu tidak boleh banyak minum, 1 hari hanya boleh minum 1 botol air mineral 600 ml
Th/ Inj (IV): Vit. C : 400 mg (2 ampul)
MgS04 6gr drip 28 tetes/menit dalam 500 cc
RL tiap 6 jam sampai 4 kolf
7. Mencuci semua alat yang sudah direndam air klorin, alat sudah dicuci
8. Melakukan KIE tentang tanda bahaya kala 4 (ibu demam, suhu meningkat), Personal hiegyne: menjaga daerah kemaluan agar tetap bersih dan kering, pemberian ASI ekslusif
LAMPIRAN
LAMPIRAN MEKANISME PERSALINAN
1. Meletakan handuk bersih/bedongan (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu
2. Meletakan underpad yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
3. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
4. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
5. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm, lakukan steneng pada vulva bagian atas dan bawah untuk menahan defleksi bayi dan meminimalisir adanya robekan
6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
7. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
8. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
9. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan dan siku sebelah atas. 10.Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)
11.Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? b. Apakah bayi bergerak aktif ?
12.Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Mengganti bedongan yang basah dengan bedongan yang kering. Membiarkan bayi di atas perut ibu untuk dilakukan IMD.
13.Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.
14.Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
15. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
16.Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
17.Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.
18.Menjepit tali pusat dengan benang DTT/steril atau dengan penjepit talipusat pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
19.Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat
21.Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mengetahui placenta sudah terlepas atau belum. Tangan lain menegangkan tali pusat.
22.Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorsokranial. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.
23.Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).
24.Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila perlu (terasa ada tahanan), pegang plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban.
25.Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
26.Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong plastik yang tersedia.
27.Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
28.Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
29.Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
30.Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, dan vitamin K1 0,1cc intramuskuler di paha kiri anterolateral.
31.Setelah satu jam pemberian Vit. K dilakukan penyuntikan imunisasi HBo (suntikan Imunisasi belum diberikan)
32.Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
33.Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan massase uterus dan menilai kontraksi.
34.Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
35.Mengobservasi keadaan umum ibu, TTV, Kontraksi uterus, TFU, jumlah perdarahan, keadaan kandung kemih setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua.
36.Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik.
37.Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi.
38.Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
39.Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Membersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pembalut, pakaian bersih dan kering.
40.Memastikan ibu merasa nyaman dan beritahu keluarga untuk membantu apabila ibu ingin minum dan makan.
41.Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%.
42.Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5% melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%
43.Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir. 44.Melengkapi partograf.
