Farmakoterapi Asma

(1)

(2)



Asma adalah inflamasi pada saluran nafas,

dimana melibatkan banyak elemen sel dan selular

seperti, sel mast, eosinofil, limfositT, makrofag,

neutrofil dan sel epitelia.



Inflamasi tersebut menyebabkan mengi, sesak

nafas, dada berat, dan batuk pada malam atau

dini hari



Karakteristik asma ditandai dengan adanya

obstruksi saluran nafas (bronkospasme, edema,

hipersekresi mukus), hiperresponsifitas bronkial dan

inflamasi saluran nafas

(3)

FAKTOR PEMICU  Asma disebabkan karena faktor genetik dan paparan dari lingkungan  60-80 % kasus asma disebabkan karena faktor genetik

(4)

(5)

(6)

(7)



Tujuan: Memungkinkan pasien menjalani hidup

yang normal dengan hanya sedikit gangguan atau

tanpa gejala



Beberapa tujuan yang lebih rinci antara lain

adalah :

› Mencegah timbulnya gejala yang kronis dan mengganggu, seperti batuk, sesak nafas

› Mengurangi penggunaan beta agonis aksi pendek

› Menjaga fungsi paru “mendekati” normal

› Menjaga aktivitas pada tingkat normal (bekerja, sekolah, olah raga, dll)

(8)

›

Mencegah kekambuhan dan meminimalisasi

kunjungan darurat ke RS

›

Mencegah progresivitas berkurangnya fungsi paru,

dan untuk anak-anak mencegah berkurangnya

pertumbuhan paru-paru

›

Menyediakan farmakoterapi yang optimal dengan

sesedikit mungkin efek samping

(9)



Terapi non-farmakologi → pencegahan



Terapi farmakologi:

›

Terapi jangka panjang:

Long-term control

medications(formerly called preventer, controller, or

maintenance medications) are taken regularly to

achieve and maintain control of persistent asthma

›

Terapi serangan akut:

Quick-relief

medications(formerly called relievers or rescuers) are

taken as needed to treat acute symptoms and

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

 Short-acting ß2-agonists (salbutamol, terbutalin) →

merupakan terapi pilihan untuk meredakan gejala serangan akut dan pencegahan bronkospasmus akibat exercise

 Anticholinergics (ipratropium bromide) → memberi manfaat

klinis sebagai tambahan inhalasi beta agonis pada serangan akut yang berat, merupakan bronkodilator alternatif bagi pasien yang tidak bisa mentoleransi beta agonis

 Systemic corticosteroids → digunakan jangka pendek untuk

mengatasi eksaserbasi yang sedang sampai berat untuk

mempercepat penyembuhan dan mencegah eksaserbasi berulang

 Oksigen → diberikan via kanula hidung atau masker utk

menjaga SaO2 >90 %(>95 % utk wanita hamil dan pasien dgn gangguan jantung), saturasi oksigen perlu dimonitor sampai diperoleh respon thd bronkodilator

(15)

Asses keparahannya dgn melihat PEF PEF < 50% : serangan akut berat

Catat gejala : batuk, sesak, mengi, dll. Pengatasan awal :

Inhalasi agonis β2 short acting

2-4 puff dg MDI interval 20 min atau nebulizer Respon baik

Serangan ringan PEF >80% Gejala berkurang

Respon agonis β terjaga sampai 4 jam

Teruskan agonis β setiap 3-4 jam selama 23-4 jam

Pasien dg KS tingkatkan dosis 2 kali

Respon jelek

Serangan berat PEF < 50% Sesak dan mengi jelas

Tambah kortikosteroid oral

Lanjutkan agonis b Panggil dokter Respon tidak sempurna

Serangan sedang PEF 50-80 %

Masih ada sesak dan mengi

Tambah kortikosteroid oral

Lanjutkan agonis β

Bawa ke UGD Kontak dokter utk

instruksi lanjutan

Kontak dokter segera utk instruksi lanjutan

(16)

Asesmen awal : Riwayat, pemeriksaan fisik, PEF atau FEV1, kejenuhan oksigen, dan test lain yang relevan

FEV1atauPEF < 50 % (seranganberat)

Inhalasi agonis β dosis tinggi dan

antikolinergik dg nebulizer setiap 20 min 1 jam

Oksigen smpai saturasi ≥ 90% FEV1atau PEF < 50%

Inhalasi βagonis dg MDI atau nebulizer sampai 3 dosis dalam 1 jam pertama Oksigen, utk mencapai saturasi ≥90% Kortikosteroid oral jk tdk ada respon segera atau jk pasien sblmnya

menggunakannya

Seranganberat, FEV1atauPEF < 50%

Fisik : gejala berat, retraksi dada Riwayat: resiko tinggi

Inhalasi β agonis tiap 1 jam+antikolinergik Kortikosteroid sistemik

Oksigen Serangan sedang

FEV1atau PEF 50-80% Fisik: gejala sedang

Inhalasi βagonis tiap 1 jam Kortikosteroid sistemik

Lanjutkan 1-3 jam kl ada respon

Ulangiassesment:

(17)

Serangan sedang Serangan berat

Respon baik:

FEV1 atau PEF ≥ 70%

Respon bertahan sampai 1 jam

Tidak ada distress Fisik : normal

Respon jelek:

FEV1 atau PEF < 50% PCO2 ≥ 42 mmHg

Gejala berat, bingung, lemah

Respon tidak sempurna: FEV1 atau PEF 50 –70% Gejala ringan sampai sedang Masukkan ke ICU* Pulang kerumah: Lanjutkan inhalasi b-agonis Lanjutkan kortikosteroid oral Edukasi pasien Masukkan ke bangsal: Inhalasi β agonis+ antikolinergik Kortikosteroid sistemik Oksigen

Monitor FEV1 atauPEF,

saturasiO2, denyut jantung membaik membaik

(18)

Henti nafas (respiratory arrest):

Intubasi dan ventilasi mekanik dengan O2 100%

Nebulisasi βagonis dan antikolinergik Kortikosteroid i.v.

Masukkan ke ICU:

Inhalasi β agonis setiap jam atau kontinyu + inhalasi antikolinergik

Kortikosteroid i.v Oksigen

Intubasi dan ventilasi mekanik

Membaik :Masukkan ke bangsal*

(19)



Inhalasi short-acting ß2-agonists (salbutamol,

terbutalin)



Anticholinergics (ipratropium bromide)



Corticosteroids (short-term use for

exacerbations)



Epinefrin injeksi

(20)



Bekerja pada reseptor

adrenergik β2 di

otot polos

saluran pernafasan

bronkorelaksasi



Merupakan drug of choice

pada serangan akut



Mengaktifkan adenilat

siklase

→ Meningkatkan kadar

cAMP

→ mengaktifkan

Protein Kinase A (PKA)

→

relaksasi otot polos

(21)

(22)

(23)



Merupakan second line

terapi setelah SABA

bermanfaat klinis

terutama pada serangan

akut asma yang berat



Bekerja memblok reseptor

muskarinik M3 di saluran

pernafasan



Tersedia dalam sediaan

tunggal atau kombinasi

dengan beta agonis

(24)

(25)



Penggunaan kortikosteroid sistemik pada serangan

akut dapat mempercepat perbaikan obstruksi saluran

nafas dan mengurangi kekambuhan



Digunakan hanya pada saat serangan akut (3-10

hari)



Efek sampingnya tergantung dosis dan durasi

(26)



Tidak direkomendasikan pada banyak guideline

karena risiko efek samping lebih besar daripada

manfaat (NAEPP, 2007; GINA, 2008)



In acute asthma, the use of intravenous aminophylline

did not result in any additional bronchodilation

compared to standard care with beta-agonists. The

frequency of adverse effects was higher with

aminophylline. (Parameswaran, Cochrane Database of

Systematic Reviews 2000)



Di Indonesia ?

›

-pertimbangan ekonomi

(27)



Corticosteroids inhalasi

(beclomethasone

dipropionate, budesonide, fluticasonepropionate)



Long-acting ß2-agonists (salmeterol, formoterol)



Methylxanthines

(aminofilin, teofilin)



Leukotriene

modifiers (montelukast, zafirlukast,

zileuton)



Cromolyn

sodium



Nedocromil

(28)

 Merupakan anti inflamasi yang paling efektif dan poten

pada terapi asma (Evidence A)

 Digunakan untuk terapi jangka panjang untuk mengontrol

asma.

 Menghambat reaksi alergi fase lambat, mengurangi

hiperresponsivitas saluran nafas, dan menghambat migrasi dan aktivasi sel-sel inflamasi

 Untuk asma yang berat dan persisten dapat digunakan

kortikosteroid oral jangka panjang

 Contoh: Beklometason, budesonid, flutikason, mometason,

triamcinolon

 Tersedia sebagai sediaan tunggal dan kombinasi dg beta

(29)

 Memiliki onset yang panjang(> 12 jam)

 Tidak direkomendasikan utk serangan akut

 Tidak boleh digunakan sebagai monoterapi utk terapi

jangka panjang, biasanya dikombinasi dengan kortikosteroid inhalasi

 Penggunaan LABA tidak boleh melebihi 100 mcg utk

salmeterol dan 24 mcg untuk formoterol

 Seretide 50 (salmeterol 25μg, fluticasone propionate 50μg),

Seretide 125 (salmeterol 25μg, fluticasone propionate 125μg), Seretide 250 (salmeterol 25μg, fluticasone propionate 250μg)

(30)



Dalam bentuk teofilin sustained release dapat

digunakan sbg alternatif utk terapi

pemeliharaan asma persisten sedang



Indeks terapi sempit, toksisitas meliputi: mual,

muntah, pusing, takikardi → perlu

pemantauan ketat (jika tidak bisa melakukan

TDM)

(31)



Bekerja menstabilkan sel mast dan

menghambat pelepasan mediator dari eosinofil

dan sel epitelial



Dapat digunakan sebagai terapi preventif

sebelum olahraga atau paparan alergen yg

sudah diketahui namun tidak bisa dihindarkan

(32)

 Merupakan alternatif yang

baik jika pasien tidak toleran terhadap kortikosteroid

 Belum diujikan pada

anak-anak sehingga belum bisa direkomendasikan

pemakaiannya

 Bekerja mengantagonis

reseptor leukotrien

(zafirlukast, montelukast) dan menghambat

(33)



Rekombinan manusia anti IgE→ mengikat IgE yang

tersirkulasi→ menghambat ikatannya dengan mast

cells



Dapat digunakan sebagai terapi tambahan pada step

5 dan 6 pada pasien yang alergi dan asma persisten

berat yg tidak cukup terkontrol dengan kombinasi

steroid dosis tinggi dan LABA

(34)

 Obat anti inflamasi (kortikosteroid) merupakan treatment

yang esensial utk asma

 Mengajari dan memantau teknik inhalasi obat kepada

pasien sangat penting

 Treatment harus disusun untuk setiap pasien sesuai dengan

keparahan penyakitnya dan dimodifikasi secara fleksibel tahap demi tahap

 Penggunaan kortikosteroid oral jangka pendek

kadang-kadang diperlukan

 Aspirin dan NSAID harus digunakan dengan hati-hati

karena 10-20% pasien asma alergi terhadap obat ini

 Beta bloker sering memicu kekambuhan gejala asma  Terapi desensitisasi bermanfaat bagi sebagian pasien

(35)

(36)

(37)

(38)

 Wanita hamil

› Pencegahan asma pada wanita hamil sama dengan pada pasien lainnya misalnya dgn beklomethason atau budesonide inhalasi aman digunakan dalam kehamilan

› Sodium kromoglikat juga digunakan sebagai profilaksis asma dgn inhalasi, cukup aman pada kehamilan

› Treatment: salbutamol, terbutalin jika digunakan scr inhalasi, tidak mempengaruhi uterus

› Kortikosteroid oral jangka pendek, spt prednisolon 20-50 mg sehari utk 4-7 hari cukup aman

› Jika perlu, sebelum proses melahirkan: injeksi hidrokortison i.m. atau i.v 100 mg setiap 8 jam selama 24 jam cukup menjamin tersedianya kortikosteroid eksogen

› teofilin sebaiknya tidak digunakan pada masa akhir kehamilan efek stimulant : irritability, gelisah, dan takikardi pada neonatus

(39)



Anak-anak

› Penggunaan inhalasi menggunakan nebuliser atau MDI dengan spacer merupakan cara penggunaan obat yang paling tepat

› Inhalasi kortikosteroid cukup aman untuk anak-anak



Geriatri

› tidak ada hal yang khusus, sama dengan pada dewasa

› Lebih diperhatikan pada kemungkinan terjadi efek

samping, terutama pada penggunaan aminofilin/teofilin

› Teknik penggunaan inhalasi perlu lebih ditekankan dan dipantau karena umumnya geriatri sudah mengalami gangguan koordinasi tangannya

(40)



Pasien sebelum pembedahan

› Perlu dievaluasi sebelum pembedahan meliputi gejala, obat asma yang digunakan (khususnya kortikosteroid sistemik lebih dari 2 minggu dalam 6 bulan terakhir), dan fungsi paru

› Jika mungkin, perlu dilakukan perbaikan fungsi paru sebelum pembedahan sehingga fungsi paru mencapai level terbaik.

› Jika perlu diberikan kortikosteroid oral jangka pendek untuk mengoptimasi fungsi parunya.

› Utk pasien yang menggunakan KS sistemik 6 bulan terakhir sebelum operasi, atau pasien-pasien tertentu yang menerima steroid inhalasi dosis tinggi jangka panjang, perlu diberikan 100 mg hydrocortisone setiap8 jam secara i.v. selama periode operasi dan turunkan dosis secara cepat dalam 24 jam setelah pembedahan