1
BUPATI BANYUWANGI
PROVINSI JAWA TIMUR
SALINAN
PERATURAN BUPATI BANYUWANGI
NOMOR 63 TAHUN 2017
TENTANG
POLA DAN BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
KABUPATEN BANYUWANGI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BANYUWANGI,
Menimbang
: bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 58 ayat (3 Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah,
perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pola dan Besaran
Tarif Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Umum Daerah Blambangan Kabupaten Banyuwangi.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4236);
2.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
4.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
5.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
2
6.
Undang-Undang
Nomor
23
Tahun
2014
tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
dua kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
7.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5340);
8.
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (lembaran Negara Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Negara Nomor 4578);
9.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana
telah diubah dua kali, terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
10.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
11.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit;
12.
Peraturan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
13.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1165/MENKES/
SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan
Umum;
14.
Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 7 Tahun
2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah tiga kali terakhir dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 5 Tahun 2014;
15.
Peraturan Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 8 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Banyuwangi.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
: PERATURAN BUPATI TENTANG POLA DAN BESARAN TARIF
PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN KABUPATEN
BANYUWANGI.
3
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1.
Kabupaten adalah Kabupaten Banyuwangi;
2.
Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Banyuwangi;
3.
Bupati adalah Bupati Banyuwangi;
4.
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat;
5.
Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disebut RSUD adalah Rumah
Sakit Umum milik Pemerintah Kabupaten Banyuwangi;
6.
Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan adalah RSUD
Blambangan yang telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD menurut peraturan yang
berlaku;
7.
Direktur adalah Direktur pada Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan;
8.
Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam
rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap;
9.
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam
rangka observasi, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan
kesehatan lainnya dengan tanpa menginap atau menempati tempat tidur di
ruang rawat inap;
10.
Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kedaruratan medik yang harus
diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau
cacat.
BAB II
MAKSUD
Pasal 2
Pola Tarif Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan dimaksudkan sebagai acuan
bagi RSUD Blambangan yang telah menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) dalam menyusun besaran tarif pada pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan.
Pasal 3
Pengaturan Pola Tarif Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan meliputi kegiatan
yang dikenakan tarif, komponen tarif, pola penghitungan tarif, dan pengelolaan
Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan.
4
BAB III
KEBIJAKAN TARIF
Pasal 4
(1).
Semua kegiatan pelayanan dan kegiatan non-pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Blambangan dikenakan tarif.
(2).
Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan seluruh biaya
yang dibebankan kepada masyarakat atas penyelenggaraan kegiatan di Rumah
Sakit Umum Daerah Blambangan.
(3).
Tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan berdasar asas gotong
royong, adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat secara umum.
(4).
Tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 5
Dalam penyusunan tarif layanan, perhitungan jasa sarana untuk:
a.
Kelas 3 (tiga) ditetapkan sesuai dengan titik impas, dan
b.
Kelas selain kelas 3 (tiga) dapat ditetapkan lebih besar dari titik impas dengan
besaran yang mengedepankan asas kepatutan.
Pasal 6
Tarif untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin,
ditetapkan berdasarkan prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan dengan
suatu ikatan perjanjian kerjasama secara tertulis.
Pasal 7
(1).
Kelas perawatan Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan terdiri atas Kelas 3
(tiga) dan non-Kelas 3 (tiga).
(2).
Kelas perawatan non-Kelas 3 (tiga) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri
atas Kelas 2 (dua), Kelas 1 (satu), Kelas VIP, dan Kelas VVIP.
(3).
Direktur menetapkan proporsi jumlah kelas perawatan sesuai kebutuhan dan
peraturan perundangan yang berlaku.
(4).
Proporsi jumlah tempat tidur di ruang perawatan Kelas 3 (tiga)
sekurang-kurangnya 30% (tiga puluh persen) dari jumlah seluruh tempat tidur yang
tersedia di Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan.
Pasal 8
5
BAB IV
KEGIATAN YANG DIKENAKAN TARIF
Pasal 9
(1)
Kegiatan pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan berdasarkan tempat
pelayanan dan jenis pelayanan.
(2)
Tempat pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas palayanan
rawat jalan, pelayanan rawat inap, dan pelayanan rawat darurat.
(3)
Tempat pelayanan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi
poliklinik, medical check-up, pelayanan Hemodialisa, perawatan rumah (home
care).
(4)
Tempat pelayanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi
ruang perawatan, kamar operasi, ruang perawatan intensif, ruang bersalin,
ruang perawatan sehari (one-day care), dan ruang perawatan siang hari (day
care).
(5)
Jenis pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pelayanan
medis dan pelayanan penunjang medis.
(6)
Pendidikan dan pelatihan.
Pasal 10
(1)
Jenis pelayanan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (5) meliputi :
a.
Pemeriksaan dan konsultasi.
b.
Visite dan konsultasi.
c.
Tindakan medis operatif.
d.
Tindakan medis non-operatif.
e.
Persalinan.
(2)
Pemeriksaan dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
merupakan pelayanan medis yang dilakukan di rawat jalan dan rawat darurat.
(3)
Visite dan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b merupakan
pelayanan medis yang dilakukan di ruang rawat inap, dan rawat intensif.
(4)
Tindakan medis operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c
merupakan tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum,
regional atau pembiusan lokal yang meliputi :
a.
Tindakan medis operatif kecil.
b.
Tindakan medis operatif sedang.
c.
Tindakan medis operatif besar.
d.
Tindakan medis operatif khusus.
(5)
Tindakan medis non-operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d
merupakan tindakan medis tanpa pembedahan yang meliputi:
6
b.
Tindakan medis non-operatif sedang.
c.
Tindakan medis non-operatif besar.
d.
Tindakan medis non-operatif khusus.
(6)
Jenis pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e terdiri
atas persalinan normal atau persalinan dengan tindakan per-vaginam dan
pelayanan bayi baru lahir.
Pasal 11
(1)
Pelayanan Penunjang Medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (5)
merupakan pelayanan untuk menunjang pelayanan medis.
(2)
Jenis pelayanan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a.
Pelayanan laboratorium;
b.
Pelayanan radiodiagnostik;
c.
Pelayanan diagnostik elektromedis;
d.
Pelayanan diagnostik khusus;
e.
Pelayanan rehabilitasi medis;
f.
Pelayanan darah;
g.
Pelayanan farmasi;
h.
Pelayanan gizi;
i.
Pelayanan laundry dan sterilisasi;
j.
Pelayanan jenazah, dan
k.
Pelayanan penunjang medis lainnya.
Pasal 12
(1)
Pelayanan laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) huruf a
terdiri atas:
a.
Pemeriksaan patologi klinik;
b.
Pemeriksaan patologi anatomi;
c.
Pemeriksaan mikrobiologi klinik.
(2)
Pelayanan rehabilitasi medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2)
huruf e terdiri atas:
a.
Pelayanan rehabilitasi medis;
b.
Pelayanan rehabilitasi psikososial, dan
c.
Pelayanan ortotik/prostetik.
(3)
Pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) huruf g terdiri
atas:
a.
Pelayanan farmasi klinis;
b.
Pelayanan farmasi non-klinis.
7
(4)
Jenis pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2)
huruf j terdiri atas:
a.
Perawatan dan penyimpanan jenazah;
b.
Konservasi jenazah;
c.
Bedah mayat;
d.
Pelayanan jenazah lainnya.
(5)
Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) huruf b, huruf c,
huruf d, huruf f, huruf h, dan huruf i, masing-masing merupakan satu kesatuan
pelayanan.
Pasal 13
(1)
Kegiatan non-pelayanan yang dikenakan tarif terdiri atas kegiatan pendidikan
dan pelatihan, penelitian, dan kegiatan penunjang lainnya.
(2)
Kegiatan pelatihan dan pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi magang, orientasi, studi banding, praktik lapangan dan kegiatan
lainnya yang berhubungan dengan pendidikan dan pelatihan.
(3)
Kegiatan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi penelitan
kesehatan dan penelitian non-kesehatan.
(4)
Kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antar lain
kegiatan sewa lahan/ruang, parkir, kantin, hostel, dan kerjasama operasional.
BAB V
Komponen Tarif
Pasal 14
(1)
Tarif kegiatan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 dan Pasal 11
meliputi komponen jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2)
Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan
yang diterima oleh Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan atas pemakaian
akomodasi, bahan non-medis, obat-obatan, bahan/alat kesehatan habis pakai
yang digunakan langsung dalam rangka pelayanan medis dan pelayanan
penunjang medis dengan memperhitungkan biaya investasi.
(3)
Komponen jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan
imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan
kepada pasien dalam rangka pelayanan medis, pelayanan penunjang medis
dan/atau pelayanan lainnya.
(4)
Jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) terdiri atas jasa medis, jasa
keperawatan, jasa tenaga kesehatan lainnya, dan jasa tenaga lainnya.
(5)
Jasa medis sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi jasa seluruh tenaga
medis yang melakukan pelayanan medis.
8
Pasal 15
(1)
Besaran tarif rawat inap berlaku mengikuti tarif kelas perawatan.
(2)
Besaran tarif rawat jalan mengikuti besaran tarif rawat inap kelas III.
(3)
Besaran tarif rawat darurat mengikuti besaran tarif rawat inap kelas II.
(4)
Setiap tindakan medik penyegeraan (cito) yang dilaksanakan di luar jam kerja
harus mendapat persetujuan pasien atau keluarganya. Tambahan tarif tindakan
penyegeraan maksimal 30% (tiga puluh persen) dari tindakan medik elektif
(terencana).
(5)
Besaran tarif tindakan dalam hal terjadi perluasan operasi atau operasi bersama
(joint operation) dengan melibatkan operator dari bidang lain, maka jasa
pelayanan operatornya sesuai dengan jenis klasifikasi operasinya sedangkan jasa
sarananya diperhitungkan sesuai kelompok operasinya.
Pasal 16
Tarif kegiatan non-pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 meliputi
komponen jasa sarana dan/atau jasa lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
BAB VI
Pola Perhitungan Tarif
Pasal 17
(1)
Pola tarif merupakan dasar perhitungan untuk menetapkan besaran tarif
layanan Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan.
(2)
Besaran tarif layanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung
berdasarkan
biaya
satuan
(unit-cost)
dengan
mempertimbangkan
keberlangsungan/ kontinuitas dan pengembangan layanan, daya beli
masyarakat, asas keadilan, dan kepatutan, dan kompetisi yang sehat.
(3)
Biaya satuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan hasil perhitungan
total biaya biaya operasional pelayanan yang diberikan rumah sakit dibagi
dengan total hasil kegiatan.
(4)
Biaya operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (3) merupakan seluruh
pengeluaran yang terdiri atas belanja pegawai, belanja barang, belanja
pemeliharaan, belanja perjalanan, dan biaya investasi yang dananya bersumber
dari penerimaan negara bukan pajak.
(5)
Belanja pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi gaji pegawai
non-pns, biaya pendidikan, biaya pelatihan, dan biaya penelitian.
Pasal 18
(1)
Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan lainnya
tanpa tinggal di ruang rawat inap.
(2)
Tarif pelayanan rawat jalan melliputi:
a.
Jasa sarana umum;
9
b.
Jasa sarana tindakan medis;
c.
Jasa sarana penunjang medis;
d.
Jasa pelayanan medis dan penunjang medis.
(3)
Jasa sarana umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a diperhitungkan
dari total biaya sarana umum dibagi jumlah kunjungan dalam 1 (satu) tahun.
(4)
Jasa sarana tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
diperhitungkan dari total biaya sarana tindakan medis dibagi jumlah tindakan
medis di rawat jalan dalam 1 (satu) tahun.
(5)
Jasa sarana penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c
diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis dibagi
jumlah pemeriksaan penunjang medis di rawat jalan dalam 1 (satu) tahun.
(6)
Jasa pelayanan medis dan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf d ditetapkan oleh Direktur.
Pasal 19
(1)
Pelayanan rawat inap merupakan pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan/ atau pelayanan
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap.
(2)
Pelayanan rawat inap terdiri atas:
a.
Rawat siang hari (day care);
b.
Rawat sehari (one-day care);
c.
Rawat intensif;
d.
Perawatan di kamar operasi;
e.
Perawatan di kamar bersalin;
f.
Perawatan di kamar tindakan lainnya.
(3)
Rawat siang hari (day care) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a
merupakan pelayanan berkesinambungan kepada pasien untuk pengobatan dan
rehabilitasi atau pelayanan lainnya yang menempati tempat tidur selama 6
(enam) sampai 12 (dua belas) jam.
(4)
Rawat sehari (one-day care) sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
merupakan pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang
menempati tempat tidur selama 12 (dua belas) sampai 24 (dua puluh empat)
jam.
Pasal 20
(1)
Tarif pelayanan rawat inap meliputi:
a.
Jasa sarana akomodasi ruang perawatan;
b.
Jasa sarana akomodasi rawat siang hari (day care);
c.
Jasa sarana akomodasi rawat sehari (one-day care);
10
d.
Jasa sarana akomodasi rawat intensif;
e.
Jasa sarana akomodasi kamar operasi;
f.
Jasa sarana akomodasi kamar bersalin;
g.
Jasa sarana akomodasi kamar tindakan lainnya;
h.
Jasa sarana tindakan medis;
i.
Jasa sarana penunjang medis;
j.
Jasa pelayanan medis dan penunjang medis.
(2)
Jasa sarana akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf g diperhitungkan dari total biaya masing-masing sarana
akomodasi rawat inap dibagi jumlah hari rawat sesuai kelas perawatan dalam 1
(satu) tahun.
(3)
Jasa sarana tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h
diperhitungkan dari total biaya sarana tindakan medis dibagi jumlah tindakan
medis di rawat inap dalam 1 (satu) tahun.
(4)
Jasa sarana tindakan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
huruf 1 diperhitungkan dari total biaya sarana pemeriksaan penunjang medis
dibagi jumlah pemeriksaan penunjang medis di rawat inap dalam 1 (satu) tahun.
(5)
Jasa pelayanan medis dan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) huruf j ditetapkan oleh Direktur.
Pasal 21
Hari rawat dihitung dari sejak tanggal pasien masuk sampai dengan tanggal pasien
keluar.
Pasal 22
(1)
Pelayanan rawat darurat merupakan pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah dan/atau menanggulangi risiko kematian dan/ atau
kecacatan.
(2)
Tarif pelayanan rawat darurat meliputi:
a.
Jasa sarana umum;
b.
Jasa sarana tindakan medis;
c.
Jasa sarana penunjang medis;
d.
Jasa pelayanan medis dan penunjang medis.
(3)
Jasa sarana umum sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a diperhitungkan
dari total biaya sarana umum dibagi jumlah kunjungan dalam 1 (satu) tahun.
(4)
Jasa sarana tindakan medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
diperhitungkan dari total biaya sarana tindakan medis dibagi jumlah tindakan
medis di rawat darurat dalam 1 (satu) tahun.
(5)
Jasa pelayanan medis dan penunjang medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf d ditetapkan oleh Direktur.
11
BAB VII
Pengelolaan Pendapatan
Pasal 23
(1)
Pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan berasal dari usaha
kegiatan pelayanan dan kegiatan non pelayanan.
(2)
Pendapatan usaha dari kegiatan pelayanan merupakan pendapatan yang
diperoleh sebagai imbalan atas barang/ jasa yang diberikan kepada masyarakat.
(3)
Pendapatan usaha dari kegiatan non-pelayanan merupakan pendapatan yang
berasal dari kegiatan pendidikan dan pelatihan, penelitian, hasil kerjasama
operasional, sewa, jasa lembaga keuangan, dan kegiatan lainnya.
Pasal 24
Pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan dapat dikelola langsung
untuk membiayai belanja Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan sesuai Rencana
Bisnis dan Anggaran.
Pasal 25
Tata cara pengelolaan seluruh pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan
meliputi pemungutan, pembukuan, penyetoran, penyaluran, penggunaan, dan
pelaporan, dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang
berlaku.
Pasal 26
(1)
Pendapatan Rumah Sakit Umum Daerah Blambangan sebagaimana dimaksud
dalam pasal 25, dapat digunakan secara langsung untuk membiayai
pengeluaran rumah sakit yang terdiri atas pengeluaran untuk pegawai, biaya
operasional, dan biaya investasi.
(2)
Penggunaan pengeluaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditentukan oleh
Direktur dengan proporsi sebagai berikut:
a.
Biaya pegawai paling besar 44% (empat puluh empat persen), dan
b.
Biaya operasional dan biaya investasi paling kecil sebesar 56% (lima puluh
enam persen).
(3)
Biaya pegawai sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a berupa komponen
remunerasi yang berasal dari penerimaan negara bukan pajak yang meliputi gaji
pegawai non-pns, jasa pelayanan, insentif, lembur, honorarium, kesejahteraan,
dan asuransi pegawai.
12
BAB VIII
Ketentuan Penutup
Pasal 27
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati
ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banyuwangi.
Ditetapkan di Banyuwangi
Pada Tanggal 29 Desember 2017
BUPATI BANYUWANGI,
Ttd.
H. ABDULLAH AZWAR ANAS
Diundangkan di Banyuwangi
Pada Tanggal 29 Desember 2017
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANYUWANGI,
Ttd.
DJADJAT SUDRADJAT
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANYUWANGI NOMOR : 63 TAHUN 2017
TANGGAL : 29 Desember 2017
I TARIFRAWATJALAN
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 15.000 10.000 25.000
2 25.000 75.000 100.000
3 POLI PTRM 6.000 4.000 10.000
II TARIFRAWATDARURAT
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 18.000 12.000 30.000
III A.TARIFRAWATINAP
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 60.000 40.000 100.000
2 90.000 60.000 150.000
3 150.000 100.000 250.000
4 210.000 140.000 350.000
5 360.000 240.000 600.000
B.ADMINISTRASIRAWATINAP
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 ADMINISTRASI RAWAT INAP 30.000 20.000 50.000
IV TARIFRAWATSEHARI(ONEDAYCARE)
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 < 12 JAM 120.000 80.000 200.000
2 >12 - 24 JAM 216.000 144.000 360.000
V TARIFRAWATINTENSIF
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 ICU / ICCU 270.000 180.000 450.000
2 NICU / PICU (PERINATOLOGI) 120.000 80.000 200.000
3 100.000 80.000 180.000
VI TARIFPELAYANANKONSULTASI
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 10.000 15.000 25.000 2 10.000 25.000 35.000 20.000 50.000 70.000 30.000 100.000 130.000 3 9.000 6.000 15.000
VII TARIFPELAYANANHAEMODIALISA
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Baru 829.000 330.000 1.159.000
2 Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Reuse 729.000 330.000 1.059.000
CATATAN:
Tarif Pelayanan HD Cyto adalah Tarif Tindakan normal ditambah Rp. 200.000 ( Dua Ratus Ribu Rupiah ) untuk setiap kali tindakan dan berlaku bagi semua pasien baik pasien umum maupun dengan penjamin
URAIAN HCU / INTERMEDIATE JENIS PELAYANAN URAIAN URAIAN VVIP VIP KELAS I KELAS II KELAS III POLIKLINIK POLIKLINIK EKSEKUTIF URAIAN
BESARANTARIFPELAYANANPADARSUD
KABUPATENBANYUWANGI
URAIAN
RAWAT DARURAT
KELAS PERAWATAN
KONSULTASI DOKTER SPESIALIS KONSULTASI DOKTER SPESIALIS JIWA - Psikoterapi I (waktu 0-30 menit)
- Psikoterapi II (waktu 30-60 menit) - Psikoterapi III (waktu > 60 menit) KONSULTASI GIZI DI POLIKLINIK
JENIS TINDAKAN
VIII TARIF PELAYANAN PERAWATAN RUMAH (HOME CARE)
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 Pelayanan rawat rumah (Home Care) 25.000 75.000 100.000
IX TARIFPELAYANANANDROLOGI
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 INSEMINASI 2.340.000 1.560.000 3.900.000
2 PENANGANAN PROPISMUS 1.170,000 780,000 1.950,000
X TARIF PELAYANAN POLIKLINIK VCT - CST
NO SARANAJASA PELAYANANJASA JUMLAH
1 Konseling Pre Test dan Post Test 20.000 15.000 35.000
2 Konseling Adherensi CST 15.000 10.000 25.000
3 Konseling di ruang rawat inap
* Kelas III 35.000 25.000 60.000
* Kelas II, Kelas I & VIP 40.000 30.000 70.000
* VVIP 60.000 40.000 100.000
XI TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PSIKOLOGI NO
I
1 Test IQ ( Kecerdasan ) 45.000 30.000 75.000
2 Test Bakat Minat 45.000 30.000 75.000
3 Test Jurusan Pendidikan 45.000 30.000 75.000
4 Seleksi Pekerjaan 90.000 60.000 150.000 5 Psikoterapi 45.000 30.000 75.000 6 Observasi Psikologi 30.000 20.000 50.000 7 Konseling Psikologi 42.000 28.000 70.000 8 Konsultasi Psikologi 30.000 20.000 50.000 II RAWAT INAP
1 Konseling Ruangan Kelas III 45.000 30.000 75.000
2 Konseling Ruangan Kelas II, Kelas I & VIP 51.000 34.000 85.000
3 Konseling Ruangan VVIP 60.000 40.000 100.000
XII TARIFPELAYANANPEMERIKSAANENDOSKOPI
NO JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH 530.000 270.000 800.000 540.000 360.000 900.000 600.000 400.000 1.000.000 720.000 480.000 1.200.000 650.000 400.000 1.050.000 690.000 460.000 1.150.000 750.000 500.000 1.250.000 900.000 600.000 1.500.000 600.000 400.000 1.000.000 660.000 440.000 1.100.000 720.000 480.000 1.200.000 840.000 560.000 1.400.000 650.000 400.000 1.050.000 690.000 460.000 1.150.000 750.000 500.000 1.250.000 900.000 600.000 1.500.000 720.000 480.000 1.200.000 840.000 560.000 1.400.000 960.000 640.000 1.600.000 1.080.000 720.000 1.800.000 810.000 540.000 1.350.000 900.000 600.000 1.500.000 1.050.000 700.000 1.750.000 1.170.000 780.000 1.950.000 840.000 560.000 1.400.000 960.000 640.000 1.600.000 1.080.000 720.000 1.800.000 1.200.000 800.000 2.000.000 1 2 3 4 5 6 7
EGD + LIGASI VARISES ESOFAGUS ( LVE DENGAN AESCULAP ) Karet MBL Pasien membeli sendiri
EGD + LIGASI VARISES ESOFAGUS ( LVE DENGAN VENTILE )
EGD + BIOPSI
COLONOSKOPI
COLONOSKOPI + BIOPSI
COLONOSKOPI + EKSTRAKSI BENDA ASING
KELAS I
VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR KELAS III
KELAS II KELAS I
VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR KELAS II
KELAS I
VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR KELAS III
KELAS II KELAS I
VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR KELAS III
KELAS II KELAS III KELAS II KELAS I
VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR KELAS III
KELAS II KELAS I
VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR KELAS III
JENIS PEMERIKSAAN KELAS
KELAS III KELAS II KELAS I JASA SARANA ESOFAGOGASTRO-DUODENOSKOPI ( EGD )
VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR
JASA PELAYANAN JUMLAH URAIAN JENIS TINDAKAN JENIS TINDAKAN JENIS TINDAKAN RAWAT JALAN Page 2
XIII
TARIF
TINDAKAN
MEDIS
OPERATIF
TERENCANA
kelas 3
kelas 2
KELAS I
utama
VIP
1 2
3
4
5
6
7
1 Adeno Tonsilectomy (ATE) 1.980.000 2.640.000 3.300.000 3.960.000 4.620.000 2 Amputasi above elbow/ below elbow/ metacarpal/ metatarsal 1.560.000 2.080.000 2.600.000 3.120.000 3.640.000 3 Amputasi above knee/ below knee 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000 4 Amputasi forequarter/ hindquarter/ Syme 3.000.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000 7.000.000 5 Amputasi Lisfranc/ Chopart 2.040.000 2.720.000 3.400.000 4.080.000 4.760.000 6 Amputasi phalang manus/ pedis dengan LA (Local Anaesthesia) 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 7 Amputasi phalang manus/ pedis GA (General Anaesthesia) 960.000 1.280.000 1.600.000 1.920.000 2.240.000 8 Anuscopy Biopsi dengan LA (Local Anaesthesia) 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 9 Anuscopy Biopsi dengan GA (General Anaesthesia) 420.000 560.000 700.000 840.000 980.000
10 Appendiktomi 2.100.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000
11 Appendiktomi dan drainage appendikceal abses/ Drainage of 2.040.000 2.720.000 3.400.000 4.080.000 4.760.000 appendiceal abscess
12 Arthrodesis pantalar/ sholuder 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 13 Arthrodesis Ankle/talocrural/ wrist 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 14 Arthrodesis hip/ genu/ triple/ subtalar/ elbow 2.400.000 3.200.000 4.000.000 4.800.000 5.600.000 15 Arthrodesis phalang manus/ pedis/ metacarpal/ metatarsal 1.080.000 1.440.000 1.800.000 2.160.000 2.520.000 16 Angkat pen dengan LA (Local Anaesthesia) 480.000 640.000 800.000 960.000 1.120.000 17 Angkat pen / plate/ screw dengan GA (General Anaesthesia) 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 18 Anoplasty dengan general anestesi 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 19 Anterior/ posterior skleretomi 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 20 Aspirasi Katarak Sekunder 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 21 Atresia ani letak rendah/ anoplasty 1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000 3.500.000 22 Bilateral Cystectomi/ Sectio secarea + MOW 2.520.000 3.360.000 4.200.000 5.040.000 5.880.000
23 Bilateral orchidectomy 2.040.000 2.720.000 3.400.000 4.080.000 4.760.000
24 Bone graft iliac/ Allograft/ xenograft/ fibular bone graft 1.620.000 2.160.000 2.700.000 3.240.000 3.780.000 25 Batu ginjal dengan general anestesi 3.120.000 4.160.000 5.200.000 6.240.000 7.280.000 26 batu ureter/ pyelum dengan GA 3.180.000 4.240.000 5.300.000 6.360.000 7.420.000 27 Biopsi dengan general anestesi 1.620.000 2.160.000 2.700.000 3.240.000 3.780.000 28 Biopsi dengan lokal anestesi 180.000 240.000 300.000 360.000 420.000 29 Businasi dengan lokal anestesi 270.000 360.000 450.000 540.000 630.000
kelas 3
kelas 2
KELAS I
utama
VIP
1 2
3
4
5
6
7
NO. PRODUK LAYANAN
TARIF
30 Cholesistectomy 2.400.000 3.200.000 4.000.000 4.800.000 5.600.000
31 Circumsisi dengan GA (General Anaesthesia) 1.200.000 1.600.000 2.000.000 2.400.000 2.800.000 32 Circumsisi dengan LA (Lokal Anaesthesia) 780.000 1.040.000 1.300.000 1.560.000 1.820.000 33 Closed drainage abses hepair 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 34 Closed tenotomy Achiles (Achilotenotomy)/ Repair tendon 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 35 Complete thyroidectomy/ total tiroidectomy 2.400.000 3.200.000 4.000.000 4.800.000 5.600.000 36 Corpus alienum mata dengan LA 360.000 480.000 600.000 720.000 840.000
37 Criptorchismus 2.400.000 3.200.000 4.000.000 4.800.000 5.600.000
38 Condylectomy / gatarthroplasty 2.220.000 2.960.000 3.700.000 4.440.000 5.180.000 39 Cross Incisi dengan lokal anestesi 360.000 480.000 600.000 720.000 840.000 40 Cyste conjunctiva Palpebra dengan LA (Local Anaesthesia) 360.000 480.000 600.000 720.000 840.000 41 Debridement coxitis TB/ gonitis TB/ arhtritis TB ankle/ incisi & drainage septic
arthritis
2.100.000
2.800.000 3.500.000 4.200.000 4.900.000 42 Debridement osteomyelitis/ Debridement open fracture/ Excisional
debridement of wound infection or burn
2.100.000
2.800.000 3.500.000 4.200.000 4.900.000 43 Dilatasi uretra/ bouginasi caterisasi 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000
44 Disartikulasi ankle 2.160.000 2.880.000 3.600.000 4.320.000 5.040.000
45 Disartikulasi Shoulder/ elbow/ knee/ hip 2.400.000 3.200.000 4.000.000 4.800.000 5.600.000
46 Disartikulasi wrist 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000
47 Disisi Aspirasi Katarak 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 48 Drainage periureteral, abdominal abses/ Open Drainage abses 2.040.000 2.720.000 3.400.000 4.080.000 4.760.000 49 Debridemen fraktur terbuka dengan pemasangan eksternal fixal 2.880.000 3.840.000
4.800.000
5.760.000 6.720.000 50 Debridemen luka dengan general anestesi 1.920.000 2.560.0003.200.000
3.840.000 4.480.000 51 Echocleasi herdeolum dengan LA (Local Anaesthesia) 480.000 640.000800.000
960.000 1.120.000 52 Echocleasi herdeolum dengan GA 1.800.000 2.400.0003.000.000
3.600.000 4.200.00053 Eksentrasi orbita 1.920.000 2.560.000
3.200.000
3.840.000 4.480.00054 Eksisi/ eksterpasi Fibroma dengan lokal anestesi 360.000 480.000
600.000
720.000 840.000 55 Eksisi clavus dengan lokal anestesi 360.000 480.000600.000
720.000 840.000 56 Eksisi/ eksterpasi ganglion dengan lokal anestesi 360.000 480.000600.000
720.000 840.000 57 Eksisi/ eksterpasi lipoma dengan lokal anestesi 360.000 480.000600.000
720.000 840.000kelas 3
kelas 2
KELAS I
utama
VIP
1 2
3
4
5
6
7
NO. PRODUK LAYANAN
TARIF
58 Eksisi/ eksterpasi atheroma dengan lokal anestesi 360.000 480.000
600.000
720.000 840.00059 Eksisi calazion 480.000 640.000
800.000
960.000 1.120.00060 Eksisi ductus thyroglosus/ kista tyroid/ struma/ subtotal tyroidectomy/ Unilateral 2.160.000 2.880.000
3.600.000
4.320.000 5.040.000 61 Eksisi fibro adenoma mama (fam)/ Local Excision of lesion of breast 1.680.000 2.240.0002.800.000
3.360.000 3.920.000 62 Eksisi fibro sarcomamae mama 2.400.000 3.200.0004.000.000
4.800.000 5.600.000 63 Eksisi ginecomasti/ Other unilateral subcutaneous 1.920.000 2.560.0003.200.000
3.840.000 4.480.00064 Eksisi hemangioma 1.440.000 1.920.000 2.400.000 2.880.000 3.360.000
65 Eksisi hemangioma komplek 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 66 Eksisi kelenjar inguinal/ Excision of inguinal lymph node 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 67 Eksisi kelenjar liur/ Excision of lesion of salivary gland/ Excision or destruction
of lesion or tissue of tounge / partial glossectomy/ other operations on mouth and face
2.280.000 3.040.000 3.800.000 4.560.000 5.320.000
68 Eksisi keloid dengan GA (General Anaesthesia) 1.440.000 1.920.000 2.400.000 2.880.000 3.360.000 69 Eksisi keloid <5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia) 480.000 640.000 800.000 960.000 1.120.000 70 Eksisi keloid >5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia) 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 71 Eksisi mamae aberan bilateral 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 72 Eksisi mamae aberan unilateral 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 73 Eksisi soft tissue tumor 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 74 Eksisi tumor kel.submandibula/ Excision of lesion of salivary gland/ Cysta
radicular
75 Eksisi tumor kelenjar leher 2.160.000 2.880.000 3.600.000 4.320.000 5.040.000 76 Eksisi tumor multiple/ Excision or destruction of lesion or tissue of skin and 2.160.000 2.880.000 3.600.000 4.320.000 5.040.000
subcutaneous tissue
77 Eksisi tumor/ Fibro Adenoma Mamae/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue Unilateral dengan GA
78 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 Bilateral dengan GA
79 Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue 840.000 1.120.000 1.400.000 1.680.000 1.960.000 dengan LA
80 Eksternal fiksasi pelvis/ wrist 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000 81 Eksternal fiksasi tulang panjang 2.940.000 3.920.000 4.900.000 5.880.000 6.860.000
2.160.000
2.880.000 3.600.000 4.320.000 5.040.000
1.680.000
kelas 3
kelas 2
KELAS I
utama
VIP
1 2
3
4
5
6
7
NO. PRODUK LAYANAN
TARIF
82 Ekstirpasi cysta bartolin dengan lokal anestesi 480.000 640.000 800.000 960.000 1.120.000 83 Eksterpasi cysta bartolin dengan GA 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000 84 Eksterpasi polip portio dengan GA 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000 85 Eksterpasi myoma geborn dengan GA 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000 86 Ekstirpasi Granuloma dngan GA 720.000 960.000 1.200.000 1.440.000 1.680.000 87 Ekstirpasi Granuloma konjuctiva dengan lokal anestesi 480.000 640.000 800.000 960.000 1.120.000 88 Ekstirpasi Lithiasis 360.000 480.000 600.000 720.000 840.000 89 Ekstirpasi Pterigyum + Jahit 720.000 960.000 1.200.000 1.440.000 1.680.000 90 Ekstirpasi tumor + Rekontruksi 1.620.000 2.160.000 2.700.000 3.240.000 3.780.000 91 Ekstirpasi tumor/ Kista/ Nevus - biopsi 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 92 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan LA 1.440.000 1.920.000 2.400.000 2.880.000 3.360.000 93 Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan GA 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 94 Enuclease/ Eviscerasi orbita 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000
95 Exstraksi polip nasi 1.740.000 2.320.000 2.900.000 3.480.000 4.060.000
96 Extirpasi pteregium dengan lokal anestesi 360.000 480.000 600.000 720.000 840.000
97 Extraksi polip recti 1.140.000 1.520.000 1.900.000 2.280.000 2.660.000
98 Flap Konjungtiva 1.140.000 1.520.000 1.900.000 2.280.000 2.660.000
99 Fraktur dentoalveolar 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 100 Fraktur dentoalveolar + Fraktur mandibula 2.400.000 3.200.000 4.000.000 4.800.000 5.600.000 101 Fraktur mandibula segmental 2.160.000 2.880.000 3.600.000 4.320.000 5.040.000 102 Fraktur Maxilla LF I 2.160.000 2.880.000 3.600.000 4.320.000 5.040.000 103 Fraktur Maxilla LF II - III 2.400.000 3.200.000 4.000.000 4.800.000 5.600.000 104 Faktur nasal (tampon + butterfly plaster) 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 105 Fraktur nasal + ORIF 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 106 Ganglion carpi tarsal/ Manus dengan GA (General Anaesthesia) 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000
107 Ganglion poplitea 1.380.000 1.840.000 2.300.000 2.760.000 3.220.000
108 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Non Circulair 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 109 Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Circulair 2.040.000 2.720.000 3.400.000 4.080.000 4.760.000 110 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) 2.280.000 3.040.000 3.800.000 4.560.000 5.320.000 111 Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) complicated 3.180.000 4.240.000 5.300.000 6.360.000 7.420.000 112 Hemicolectomy/ Open and other right hemicolectomy/ Open and other left
hemicolectomy/ Other and unspecified partial excision of lage intestine/ Open
2.640.000
kelas 3
kelas 2
KELAS I
utama
VIP
1 2
3
4
5
6
7
NO. PRODUK LAYANAN
TARIF
and other sigmoidectomy
113 Hernioraphi with protese/ Other and open repair of direct inguinal hernia with graft or prothesis/ Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft or prothesis/ Unilateral repair of femoral hernia with graft or prothesis
114 Herniotomi hernioraphi anostomosis/ Other and open bilateral repair of direct 2.880.000 inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia/ Other
and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect/ Other and open bi
115 Herniotomi Unilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other and open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhaphy
116 Herniotomi Bilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other and open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhaphy
117 Herniotomi pada anak 1.620.000 2.160.000 2.700.000 3.240.000 3.780.000
118 Hidrocel, varikokel 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000
119 Hirschprung's/ colostomy pada hirsprung's 2.100.000 2.800.000 3.500.000 4.200.000 4.900.000
120 Hymenorapi 1.200.000 1.600.000 2.000.000 2.400.000 2.800.000
121 Colostomy pada anak 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000 122 Incisi abses dengan GA (General Anaesthesia)/ Explorasi corpus alienum
dengan penyulit
124 Incisi abces dengan LA (Local Anaesthesia)/ Vena Sectie/ Explorasi corpus alienum simple
125 Incisi Hymen Imperforate dengan LA 480.000 640.000 800.000 960.000 1.120.000 126 Incisi Hymen Imperforate dengan GA 840.000 1.120.000 1.400.000 1.680.000 1.960.000
127 Internal bleeding 2.640.000 3.520.000 4.400.000 5.280.000 6.160.000
128 Internal fiksasi fraktur acetabulum 3.360.000 4.480.000 5.600.000 6.720.000 7.840.000 129 Internal fiksasi fraktur acetabulum complicated 4.452.000 5.936.000 7.420.000 8.904.000 10.388.000 130 Internal fiksasi fraktur carpalia 1.848.000 2.464.000 3.080.000 3.696.000 4.312.000 131 Internal fiksasi fraktur clavikula 2.520.000 3.360.000 4.200.000 5.040.000 5.880.000 132 Internal fiksasi fraktur clavikula complicated 3.108.000 4.144.000 5.180.000 6.216.000 7.252.000 133 Internal fiksasi fraktur collum femur 3.024.000 4.032.000 5.040.000 6.048.000 7.056.000 134 Internal fiksasi fraktur collum femur complicated 3.696.000 4.928.000 6.160.000 7.392.000 8.624.000 135 Internal fiksasi fraktur costae 3.360.000 4.480.000 5.600.000 6.720.000 7.840.000
1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 2.160.000 3.600.000 4.320.000 5.040.000 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 1.800.000 2.400.000 3.000.000 3.600.000 4.200.000 360.000 480.000 600.000 720.000 840.000
kelas 3
kelas 2
KELAS I
utama
VIP
1 2
3
4
5
6
7
NO. PRODUK LAYANAN
TARIF
136 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS complicated 3.360.000 4.480.000 5.600.000 6.720.000 7.840.000 137 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP 3.108.000 4.144.000 5.180.000 6.216.000 7.252.000 138 Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP complicated 3.276.000 4.368.000 5.460.000 6.552.000 7.644.000 139 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire 1.848.000 2.464.000 3.080.000 3.696.000 4.312.000 140 Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire complicated 3.276.000 4.368.000 5.460.000 6.552.000 7.644.000 141 Internal fiksasi fraktur femur dengan nail 1.932.000 2.576.000 3.220.000 3.864.000 4.508.000 142 Internal fiksasi fraktur femur dengan plate &/ screw 2.436.000 3.248.000 4.060.000 4.872.000 5.684.000 143 Internal fiksasi fraktur femur dengan Plate &/ screw complicated 3.360.000 4.480.000 5.600.000 6.720.000 7.840.000 144 Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS 3.108.000 4.144.000 5.180.000 6.216.000 7.252.000 145 Internal fiksasi fraktur fibula 2.352.000 3.136.000 3.920.000 4.704.000 5.488.000 146 Internal fiksasi fraktur fibula complication 3.192.000 4.256.000 5.320.000 6.384.000 7.448.000 147 Internal fiksasi fraktur humerus 2.520.000 3.360.000 4.200.000 5.040.000 5.880.000 148 Internal fiksasi fraktur humerus complicated 3.360.000 4.480.000 5.600.000 6.720.000 7.840.000 149 Internal fiksasi fraktur mandibula 2.688.000 3.584.000 4.480.000 5.376.000 6.272.000 150 Internal fiksasi fraktur maxila 2.940.000 3.920.000 4.900.000 5.880.000 6.860.000 151 Internal fiksasi fraktur metacarpal 1.848.000 2.464.000 3.080.000 3.696.000 4.312.000 152 Internal fiksasi fraktur Metacarpal complicated 2.268.000 3.024.000 3.780.000 4.536.000 5.292.000 153 Internal fiksasi fraktur olecranon 2.436.000 3.248.000 4.060.000 4.872.000 5.684.000 154 Internal fiksasi fraktur olecranon complicated 3.276.000 4.368.000 5.460.000 6.552.000 7.644.000 155 Internal fiksasi fraktur Patella 2.352.000 3.136.000 3.920.000 4.704.000 5.488.000 156 Internal fiksasi fraktur Patella complicated 3.192.000 4.256.000 5.320.000 6.384.000 7.448.000 157 Internal fiksasi fraktur pelvis 3.108.000 4.144.000 5.180.000 6.216.000 7.252.000 158 Internal fiksasi fraktur pelvis complicated 4.116.000 5.488.000 6.860.000 8.232.000 9.604.000 159 Internal fiksasi fraktur Phalang 2.436.000 3.248.000 4.060.000 4.872.000 5.684.000 160 Internal fiksasi fraktur Phalang complicated 3.024.000 4.032.000 5.040.000 6.048.000 7.056.000 161 Internal fiksasi fraktur radius 1.848.000 2.464.000 3.080.000 3.696.000 4.312.000 162 Internal fiksasi fraktur radius complicated 3.276.000 4.368.000 5.460.000 6.552.000 7.644.000 163 Internal fiksasi fraktur radius ulna 2.352.000 3.136.000 3.920.000 4.704.000 5.488.000 164 Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated 3.360.000 4.480.000 5.600.000 6.720.000 7.840.000 165 Internal fiksasi fraktur scapula 1.932.000 2.576.000 3.220.000 3.864.000 4.508.000 166 Internal fiksasi fraktur scapula complicated 3.276.000 4.368.000 5.460.000 6.552.000 7.644.000 167 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis 1.848.000 2.464.000 3.080.000 3.696.000 4.312.000
kelas 3
kelas 2
KELAS I
utama
VIP
1 2
3
4
5
6
7
NO. PRODUK LAYANAN
TARIF
168 Internal fiksasi fraktur symphisis pubis complicated 3.318.000 4.424.000 5.530.000 6.636.000 7.742.000 169 Internal fiksasi fraktur tibia 2.352.000 3.136.000 3.920.000 4.704.000 5.488.000 170 Internal fiksasi fraktur tibia complicated 3.108.000 4.144.000 5.180.000 6.216.000 7.252.000 171 Internal fiksasi fraktur tibia fibula/ repair tendon fleksor/ ekstensor
pedis/ manus multiple
172 Internal fiksasi fraktur tibia plateau 2.856.000 3.808.000 4.760.000 5.712.000 6.664.000 173 Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated 3.528.000 4.704.000 5.880.000 7.056.000 8.232.000 174 Internal fiksasi fraktur ulna 2.352.000 3.136.000 3.920.000 4.704.000 5.488.000 175 Internal fiksasi fraktur ulna complicated 3.276.000 4.368.000 5.460.000 6.552.000 7.644.000
176 Invaginasi 2.520.000 3.360.000 4.200.000 5.040.000 5.880.000
177 Iridektomi/ Vitrektomi 1.260.000 1.680.000 2.100.000 2.520.000 2.940.000 178 Irigasi sinus dengan LA (Local Anaesthesia) 360.000 480.000 600.000 720.000 840.000 179 Irigasi sinus dengan GA (General Anaesthesia) 1.020.000 1.360.000 1.700.000 2.040.000 2.380.000
180 Jahit Lid Margin 1.680.000 2.240.000
2.800.000
3.360.000 3.920.000181 Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/ Suture of laceration of other part of mouth dengan GA (General Anaesthesia) 182 Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/
Suture of laceration of other part of mouth dengan LA (Local Anaesthesia)
183 Jahit Palpebra Kecil 330.000 440.000 550.000 660.000 770.000
184 Kanalisasi lakrimal 1.620.000 2.160.000 2.700.000 3.240.000 3.780.000
185 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 2.520.000 3.360.000 4.200.000 5.040.000 5.880.000 186 Labio genatopalatoschisis/ Palatoplasty 2.280.000 3.040.000 3.800.000 4.560.000 5.320.000 187 Labioplasti/ Repair of cleft lip 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 188 Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang/ Spinal fusion
Discectomy/ desectomy/ tanpa instrumentasi
189 Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang dengan instrumentasi/ Spinal fusion
190 Laparatomi pada anak 2.520.000 3.360.000 4.200.000 5.040.000 5.880.000
191 Laparatomy eksplorasi karena trauma tumpul/ tajam/ Internal bleeding 2.760.000 3.680.000 4.600.000 5.520.000 6.440.000 192 Laparatomy peritonitis 2.640.000 3.520.000 4.400.000 5.280.000 6.160.000 193 Laparatomy tumor abdomen diluar usus/ laparatomy dengan colostomy 2.640.000 3.520.000 4.400.000 5.280.000 6.160.000 194 Laparatomy tumor usus reseksi sambung usus 2.760.000 3.680.000 4.600.000 5.520.000 6.440.000
2.436.000 3.248.000 4.060.000 4.872.000 5.684.000 1.680.000 2.240.000
2.800.000
3.360.000 3.920.000 390.000 520.000 650.000 780.000 910.000 3.300.000 4.400.000 5.500.000 6.600.000 7.700.000 4.800.000 6.400.000 8.000.000 9.600.000 11.200.000kelas 3
kelas 2
KELAS I
utama
VIP
1 2
3
4
5
6
7
NO. PRODUK LAYANAN
TARIF
195 Mandibulektomie partial dengan rekontruksi ( Reseksi Mandibula ) 2.820.000 3.760.000 4.700.000 5.640.000 6.580.000 196 Maksilektomie partialis 2.640.000 3.520.000 4.400.000 5.280.000 6.160.000 197 Miles prosedur/ Anterior resection of rectum with synchronous colostomy 4.800.000 6.400.000 8.000.000 9.600.000 11.200.000
198 Miomectomi 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000
199 MOW laparascopic 1.080.000 1.440.000 1.800.000 2.160.000 2.520.000
200 MOW mini lap 900.000 1.200.000 1.500.000 1.800.000 2.100.000
201 Nefrektomi/ Pyelotomy/ Complete Nephrectomy 3.300.000 4.400.000 5.500.000 6.600.000 7.700.000
202 Odontectomy 2.520.000 3.360.000 4.200.000 5.040.000 5.880.000
203 Open biopsi/ Excision of the bone/ Pemasangan body jacket 1.320.000 1.760.000 2.200.000 2.640.000 3.080.000 204 Operasi avulsi PCL/ ACL 2.640.000 3.520.000 4.400.000 5.280.000 6.160.000 205 Operculectomy/ Odontectomy (Germinectomy) 2.520.000 3.360.000 4.200.000 5.040.000 5.880.000 206 Orchidectomi + Orchidopexy contra lateral/ Repair of testis 2.340.000 3.120.000 3.900.000 4.680.000 5.460.000 207 Orchidopeksi/ Unilateral orchidectomy 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000
208 Osteotomy 2.220.000 2.960.000 3.700.000 4.440.000 5.180.000
209 Other reconstruction of the toe 1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000 3.500.000 210 Other reconstructive procedure of the shoulder/ Bristow 2.700.000 3.600.000 4.500.000 5.400.000 6.300.000
211 Pancreatectomy 3.900.000 5.200.000 6.500.000 7.800.000 9.100.000
212 Parasintese camera anterior/ incisi cornea dengan LA (Local Anaesthesia) 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 213 Pemasangan skeletal traksi 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000
214 Pemasangan WSD 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000
215 Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA (Local Anaesthesia) 780.000 1.040.000 1.300.000 1.560.000 1.820.000 216 Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA (General Anaesthesia) 1.320.000 1.760.000 2.200.000 2.640.000 3.080.000 217 Pencabutan gigi dengan komplikasi dengan LA 180.000 240.000 300.000 360.000 420.000 218 Pengambilan implant ABP 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 219 Pengambilan implant DHS 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 220 Pengambilan implant pelvis 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 221 Pengambilan implant tulang belakang 2.160.000 2.880.000 3.600.000 4.320.000 5.040.000 222 Pengambilan intramedulary nail (femur, tibia) 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 223 Pengambilan K Wire dengan LA/ injeksi intraartikuler 450.000 600.000 750.000 900.000 1.050.000 224 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis complicated 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000 225 Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis/ 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000
K Wire dengan GA (General Anaesthesia)
1.680.000
kelas 3
kelas 2
KELAS I
utama
VIP
1 2
3
4
5
6
7
NO. PRODUK LAYANAN
TARIF
226 Pengelolaan simple mandibula maksila (reposisi/ wirring) dengan GA 2.160.000 2.880.000 3.600.000 4.320.000 5.040.000 227 Penutupan stoma/ Closure of stuma of small intestine/ Closure of stoma
of large intestine
228 Perianal fistulotomi/ fistulectomy 2.040.000 2.720.000 3.400.000 4.080.000 4.760.000 229 Phaco and aspiration of catarac 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000
230 Potong colostomy 360.000 480.000 600.000 720.000 840.000
231 Pungsi 180.000 240.000 300.000 360.000 420.000
232 Rawat luka Nekrose 390.000 520.000 650.000 780.000 910.000
233 Rawat luka bakar 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000
234 Re hechting dengan LA (Local Anaesthesia) 240.000 320.000 400.000 480.000 560.000 235 Re hechting dengan GA pada burst abdomen 1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000 3.500.000 236 Recontruksi palpebra/ Blepharoplasty 1.560.000 2.080.000 2.600.000 3.120.000 3.640.000
237 Reduksi macrodactili 1.260.000 1.680.000 2.100.000 2.520.000 2.940.000
238 Rekonstruksi bunion 1.560.000 2.080.000 2.600.000 3.120.000 3.640.000
239 Rekonstruksi CTEV 2.880.000 3.840.000 4.800.000 5.760.000 6.720.000
240 Rekonstruksi polidaktili/ sindaktili 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000
241 Rekontruksi digiti 1.560.000 2.080.000 2.600.000 3.120.000 3.640.000
242 Rekontruksi prolap iris 1.260.000 1.680.000 2.100.000 2.520.000 2.940.000
243 Rekonstruksi Vesika 2.400.000 3.200.000 4.000.000 4.800.000 5.600.000
244 Release de Quervain tenosynovitis/ triger finger dengan LA (Local Anaesthesia) 960.000 1.280.000 1.600.000 1.920.000 2.240.000 245 Release Kontraktur luas 2.640.000 3.520.000 4.400.000 5.280.000 6.160.000
246 Release torticolis 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000
247 Release kontraktur/ Relaxation of scar or web contracture of skin/ fasciotomy 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000
248 Repair anus 2.460.000 3.280.000 4.100.000 4.920.000 5.740.000
249 Repair hypospadia/ Repair of hypospadias or epispadias 3.900.000 5.200.000 6.500.000 7.800.000 9.100.000 250 Repair laserasi konjungtiva/ kornea/ sclera 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000 251 Repair recto vaginal fistula 3.600.000 4.800.000 6.000.000 7.200.000 8.400.000
252 Repair tendon achiles 1.920.000 2.560.000 3.200.000 3.840.000 4.480.000
253 Repair tendon achiles complicated 2.280.000 3.040.000 3.800.000 4.560.000 5.320.000 254 Repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus (1 tendon) 1.440.000 1.920.000 2.400.000 2.880.000 3.360.000
255 Repair tendon patella 1.680.000 2.240.000 2.800.000 3.360.000 3.920.000
256 Repair tendon patella complicated 2.340.000 3.120.000 3.900.000 4.680.000 5.460.000 2.280.000
