STATUS PENDERITA
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. AS
Umur : 3,9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kedung Bendo RT 4/5 Arjosari Pacitan Tanggal masuk : 07 Maret 2011
Tanggal pemeriksaan : 09 Maret 2011 No. CM : 01055512
II.ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap ibu dan ayah penderita Pohon Keluarga Keterangan : laki-laki : perempuan : penderita 0100090000038d00000002001c00000000000400000003010800050000000b020 0000000050000000c020c0ae60b040000002e0118001c000000fb0210000700000000 00bc02000000000102022253797374656d00765871e801102b3000cc03e6764091e97 61072ec011c2b3000040000002d010000040000002d0100001c000000fb02a4ff0000 000000009001000000000440002243616c6962726900000000000000000000000000 000000000000000000000000040000002d010100040000002d010100040000002d01 01000400000002010100050000000902000000020d000000320a5700000001000400 00000000e40b0f0a2000360005000000090200000002040000002d010000040000002
A. Keluhan Utama Kencing warna merah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk (+) tanpa disertai dahak, pilek (+), nyeri telan (+) dan panas sumer sumer (+) kemudian dibawa ke puskesmas dan mendapatkan obat namun orang tua pasien lupa obat yang diberikan serta pasien sembuh.
7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh wajah mulai bengkak, kencing keruh berwarna merah kecoklatan, banyak, tanpa disertai rasa nyeri (-). Pasien juga panas sumer - sumer selama 7 hari SMRS, batuk (+) dahak (-), pilek (+), kejang (-) bintik merah di kulit (-).
4 hari SMRS kedua kaki pasien terlihat mulai bengkak, mata masih membengkak namun bengkak di wajah mulai berkurang, kencing masih berwarna merah kecoklatan namun batuk sudah sembuh. Pasien tidak mengeluh adanya perut yang membuncit (-), nyeri telan (-), nafsu makan menurun (+), mual (-) maupun muntah (-). BAB konsistensi lembek, berwarna kuning, tanpa darah (-) dan tidak nyeri (-). Pasien dibawa ke Rumah Sakit Pacitan dan mendapat pengobatan namun keluarga pasien lupa obat apa saja yang diberikan hanya ingat obat untuk mengeluarkan cairan, kemudian pasien di rujuk ke RSDM.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat gatal-gatal di kulit : disangkal
- Riwayat batuk pilek : + (berobat ke puskesmas) - Riwayat kejang : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal - Riwayat mondok : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang serupa : disangkal Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Faringitis (+) berobat ke puskesmas Bronkitis (-) Morbili (-) Pertusis (-) Difteri (-) Varicella (-) Malaria (-) Polio (-)
Diare (+) saat berusia 6 bulan, tapi tidak mondok RS Disentri Basiler (-) Disentri Amoeba (-) Thypus abdominalis (-) Cacingan (-) Gegar otak (-) Trauma/ Fraktur (-)
F. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Penderita adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, penderita dan adik yang berusia 13 bulan. Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta yang rata-rata penghasilan perbulannya adalah 5.000.000 rupiah. Ibu tidak bekerja. Penderita tinggal didaerah perumahan yang berukuran 9 x 4m2. Penerangan rumah cukup, ventilasi cukup. Sumber
air berasal dari air PAM. Pasien berobat dengan biaya jamkesmas. G. Riwayat Makan Minum Anak
- Usia 0-6 bulan : ASI diselingi dengan ASB, frekuensi minum ASI dan ASB tiap kali bayi menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.
- Usia 6-8 bulan : bubur susu 2-3 kali sehari satu mangkok kecil, dengan diselingi dengan ASI jika bayi lapar. Buah pisang/pepaya sekali sehari satu potong 2 x 2 cm2 siang hari. - Usia 8-12 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil
dengan sayur hijau/wortel, lauk ikan /tempe, dengan diselingi dengan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang sehari 2 potong.
- Usia 1-2 tahun : diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk ikan , ayam /tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari. ASI masih tapi hanya kadang-kadang. Buah pepaya/pisang/jeruk jumlah menyesuaikan. - 2 tahun lebih : ASI disapih, makan makanan orang dewasa tapi
porsi menyesuaikan, lauk pauk daging ayam, tahu, tempe kadang hati. Buah sudah bervariasi jumlah menyesuaikan. H. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal
Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 1 kali tiap bulan, dan pada trimester III 2 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-).
Riwayat minum jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah
I. Riwayat Kelahiran
Penderita lahir di Rumah Bersalin di Pacitan, partus normal, ditolong oleh bidan, cukup bulan, menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2900 gram, panjang badan saat lahir 50 cm.
J. Riwayat Pemeriksaan Post Natal
Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di posyandu, setiap 6 bulan sekali dan saat imunisasi.
K. Riwayat Imunisasi
BCG 1x, satu minggu setelah lahir di RB Pacitan.
Hepatitis 3x, satu minggu setelah lahir, 1 bulan, 6 bulan. DPT 4x, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 1,5 tahun.
Polio, 5x, seminggu setelah lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 1,5 tahun Campak 1x, usia 9 bulan.
L. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 2,5 bulan Tengkurap kepala tegak : 4 bulan Duduk sendiri : ibu lupa
Berdiri sendiri : 10 bulan Berjalan : 12 bulan Lari : ibu lupa Melompat : ibu lupa
Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil
Bahasa
Bersuara “ooh/aah” : 2 bulan Berkata “bu” (tidak spesifik) : 7 bulan
Berkata 2-3 kata spesifik : 1,5 tahun Bicara mengerti : 2 tahun
Menyebut warna : ibu lupa Menghitung : 4,5 tahun
Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil
Motorik halus
Memegang benda 3 bulan Menunjukkan benda : 1,5 tahun Membuat bangunan bertumpuk-tumpuk : ibu lupa
Menggambar : 4 tahun
Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil
Personal sosial
Tersenyum : 2 bulan Mulai makan : 6 bulan
Tepuk tangan, da-da : 9 bulan Memakai baju : ibu lupa
Gosok gigi tanpa bantuan : ibu lupa Sekolah : sekarang sekolah taman kanak-kanak nol kecil
M. Keluarga Berencana
Keluarga tidak mengikuti program KB III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang Derajat Kesadaran : compos mentis Status gizi : kesan gizi baik
2. Vital sign T : 130/90 mmHg S : 36,3 oC
N : 110 x/’ reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. RR : 32 x/’
BB : 15 kg PB : 98 cm Status gizi :
BB/U : 15/16 x 100 % = 93,75 % (P15th < BB/U< P50th) àGizi baik
TB/U : 98/102 x 100 % = 96,08 % (P15th < TB/U< P50th) àGizi baik
BB/TB : 15/14,75 x 100 % = 101,69 % (P50th < TB/U< P85th) àGizi baik
Kesan : Gizi baik
3. Kulit : warna sawo matang, kelembapan baik
4. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam tidak mudah rontok dan tidak sukar dicabut.
5. Muka : sembab (+), wajah orang tua (-).
6. Mata : edema palpebra (+/+) conjunctiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, , strabismus (-), reflek cahaya (+ ,+), pupil isokor (3 mm / 3 mm)
7. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (-/-), sekret (+/+), darah (-), deformitas(-).
8. Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), susunan gigi normal.
9. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 –T1, pharing hiperemis (-), pseudomembran (-), post nasal drip (-).
10. Telinga : bentuk normal, kelainan MAE (-), membrana timpani utuh, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus pain (-), sekret (-).
11. Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar. 12. Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis,
suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.
gerakan
simetris ka = ki
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak membesar Kiri atas : SIC II LPSS
Kiri bawah : SIC IV LMCS Kanan atas : SIC II LPSD Kanan bawah: SIC IV LPSD
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo :Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru Batas paru-hepar : SIC V kanan Batas paru-lambung : SIC VI kiri Redup relatif di : SIC V kanan
Redup absolut : SIC VI kanan (hepar) Auskultasi : SD bronchovesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)
14. Abdomen : Inspeksi : dinding dada setinggi dinding perut Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : tympani
Palpasi :supel, nyeri tekan (-), undulasi (-), pekak alih (-), pekak sisi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. 15. Urogenital : dalam batas normal
16. Gluteus : Baggy pants (-) 17. Ekstremitas :
akral dingin sianosis oedem wasting CRT <2”
N. Dorsalis pedis teraba kuat 18. Kuku : Spoon nail (-), jari tabuh (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium darah 7 Maret 2011 di RSDM Surakarta Hb : 10,5 gr/d1 Hct : 30,5 vol % AE : 4,18 x 10 6/ µL AT : 561.000 /mm3 AL : 11,9 x 10 3/ µL GD : O Ureum : 77 mg/dl Kreatinin : 0,7 mg/dl Albumin : 3,7 g/dl Elektrolit
Natrium : 140 mmol/ Liter Kalium : 4,1 mmol/ Liter Clorida : 105 mmol/ Liter Urinalisa Berat jenis: 1020 g/dl pH : 5 Glukosa : -Protein : +3 mg/dl Leukosit : + 2 /ul
Nitrit : -Keton : Bilirubin : Urobilinogen : -Eritrosit : + 4 /ul
V. RESUME
10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh batuk (+) tanpa disertai dahak, pilek (+), nyeri telan (+) dan panas sumer sumer (+) kemudian dibawa ke puskesmas dan mendapatkan obat namun orang tua pasien lupa obat yang diberikan serta pasien sembuh. 7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh wajah mulai bengkak, kencing keruh berwarna merah kecoklatan, banyak, tanpa disertai rasa nyeri (-). Pasien juga panas sumer - sumer selama 7 hari SMRS, batuk (+) dahak (-), pilek (+). 4 hari SMRS kedua kaki pasien terlihat mulai bengkak, mata masih membengkak namun bengkak di wajah mulai berkurang, kencing masih berwarna merah kecoklatan namun batuk sudah sembuh.Riwayat penyakit dahulu batuk pilek sering. Pasien merupakan rujukan dari RS Pacitan.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum sakit sedang, compos mentis dan gizi kesan baik, tanda vital: tensi 130/90 mmHg, suhu 36,30C, nadi
frekuensi: 110x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup. frekuensi nafas: 32 x/menit . Pada pemeriksaan didapatkan kepala : bentuk mesocephal. Mata edem palpebra (+/+) Hidung : sekret (+/+) kaki edema (+/+). Pada pemeriksaan laboratorium darah tanggal 7 Maret 2011 didapatkan Hb: 10,5 gr/d1,Hct : 30,5 vol %, AE : 4,18 x 10 6/ µL, AT : 561.000 /mm3 dan AL : 11,9 x 10 3/ µL. Ureum : 77 mg/dl, urinalisa terdapat Eritrosit : + 4 /ul, Protein : +3 mg/dl, Leukosit: + 2 /ul.
VI. DIAGNOSA BANDING 1. GNAPS
2. Sindroma Nefrotik 3. Gromeluropati IgA
VII. DIAGNOSA KERJA 1. GNAPS
2. Anemia Hipokromik mikrositik 3. Hipertensi stage I
4. Status gizi baik
VIII. PENATALAKSANAAN Terapi
1. Diet ginjal 1200 kal/hari (protein 15gr/hari dan garam 1gr/hari) 2. Injeksi Amoxicillin 250 mg/ 8 jam
3. Injeksi Furosemid 1 mg/kg/hari: 15 mg/12jam Planning 1. Darah Lengkap 2. Swab Tenggorok 3. ASTO Monitoring 1. KUVS/8 jam 2. BCD/8 jam
3. Awasi tekanan darah IX. PROGNOSIS
Ad vitam : baik
Ad sanam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam
FOLLOW UP PASIEN Follow Up I tgl 8 Maret 2011
Keluhan : Panas (-), mata bengkak (+/+) berkurang, kaki bengkak(-/-) , makan (+), minum (+), BAK merah (+)
Keadaan umum : Lemah, compos mentis, gizi baik. Tanda Vital:
Tensi : 120/80 mmHg x/menit
Nadi : 112 x/menit (isi cukup, tekanan, kuat) RR : 35 x/menit (dangkal, tipe thoracal) Suhu : 36,6º C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjunctiva anemis(-/-), Sclera ikterik(-/-), palpebra oedem (+/+) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-) Tenggorok : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1
Thorax : Retraksi (+) suprasternal dan intercostal dangkal
Pulmo: - Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri - Palpasi : fremitus raba kanan = kiri - Perkusi : sonor/ sonor
- Auscultasi : SDV (+/+), ST (-/-) Cor : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Abdomen : Dinding perut = dinding dada, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor > 2 detik, peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Akral dingin - - oedem - - - - -CRT < 2 detik
Pemeriksaan Laboratorium darah 8 Maret 2011 di RSDM Surakarta Hb : 13,4 gr/d1 Hct : 46 vol % AE : 5,35 x 10 6/ µL AT : 473.000 /mm3 AL : 8,3 x 10 3/ µL Indeks eritrosit MCV : 85,0 /um MCH : 25,1 pg MCHC : 29,5 g/dl RDW : 16,7 % HDW : 3,0 g/dl MPV : 5,1 fl PDW : 47 % Hitung jenis Eosinophil : 1,30 % Basophil : 0,60 % Netrofil : 38,30 % Limfosit : 51,60 % Monosit : 8,20 % LUC : 3,50 % LED 1 jam : 28 mm/jam LED 2 jam : 62 mm/jam Serologi
ASTO : > 400 IU/ml Urinalisa
Kejernihan : sl cloudy Berat jenis : 1,015 g/dl pH : 6,5 Glukosa : -Protein : 500 mg/dl Leukosit : 500 /ul Nitrit : -Keton : -Bilirubin : Urobilinogen : -Eritrosit : 250 /ul
Hasil pemeriksaan swab tenggorok 8 Maret 2011 di RSDM Surakarta Ditemukan kuman Kleibsella pneumoniae ssp pneumonia.
Sensitif terhadap antibiotik : amoxicillin/clavunamic acid, ceftazidim, cefotaxim, meropenem, amikacin, gentamicin, tobramycin, levofloxacin, tigecycline, colistin dan trimethoprim/sulfamethoxazole. Resisten terhadap antibiotik : +amoxicillin dan ampicillin. Assesment : 1. GNAPS 2. Hipertensi stage I 3. Gizi baik Planning diagnostik: 1. Urin lengkap 2. Feses lengkap
Monitoring:
1. KU/VS tiap 8 jam
2. Balance cairan tiap 8 jam 3. Awasi tekanan darah Edukasi :
1. Memberi tahu keluarga pasien tengtang penyakit pasien dan komplikasinya
2. Motivasi keluarga untuk membatasi asupan air sampai bengkak hilang Terapi :
1. Diet ginjal 1200 kal/hari (protein 15mg/hari dan garam 1mg/hari) 2. Injeksi Amoxicillin 250 mg/ 8 jam
Follow Up II tgl 9 Maret 2011
Keluhan : Panas (-), mata bengkak (-/-), kaki bengkak(-/-) , makan (+), minum (+), BAK merah (+)
Keadaan umum : Lemah, compos mentis, gizi baik. Tanda Vital:
Tensi : 110/80 mmHg x/menit
Nadi : 110 x/menit (isi cukup, tekanan, kuat) RR : 36 x/menit (dangkal, tipe thoracal) Suhu : 36,4º C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjunctiva anemis(-/-), Sclera ikterik(-/-), palpebra oedem (-/-) Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-) Tenggorok : Faring hiperemis (+), Tonsil T1-T1
Thorax : Retraksi (+) suprasternal dan intercostal dangkal
Pulmo: - Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri - Palpasi : fremitus raba kanan = kiri - Perkusi : sonor/ sonor
- Auscultasi : SDV (+/+), ST (-/-) Cor : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Abdomen : Dinding perut = dinding dada, supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor > 2 detik, peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Akral dingin - - oedem - - - - -CRT < 2 detik
A. dorsalis pedis teraba kuat
Assesment : 1. GNAPS 2. Hipertensi stage I 3. Gizi baik Planning diagnostik: 1. DL 2 2. Urin lengkap 3. Feses lengkap Monitoring:
1. KU/VS tiap 8 jam
2. Balance cairan tiap 8 jam 3. Awasi tekanan darah Edukasi :
1. Memberi tahu keluarga pasien tengtang penyakit pasien dan komplikasinya
2. Motivasi keluarga untuk membatasi asupan air sampai bengkak hilang Terapi :
1. Diet ginjal 1200 kal/hari (protein 15mg/hari dan garam 1mg/hari) 2. Injeksi Amoxicillin 250 mg/ 8 jam
ANALISA KASUS
Pasien datang dengan keluhan kencing agak kemerahan, bengkak di kedua mata dan kedua kaki. Kencing yang berwarna kemerahan menunjukkan adanya gangguan di saluran genitourinaria. Bengkak atau edema menunjukkan penimbunan cairan yang berlebihan di antara sel-sel tubuh atau dalam berbagai rongga tubuh yang disebabkan oleh perpindahan cairan ekstrasel ke kompartemen cairan interstitial.
Edema berdasarkan lokasi dibagi menjadi edema terlokalisir dan generalisata. Pada edema terlokalisir, disebut efusi bila terdapat cairan pada sebuah rongga, asites bila cairan terdapat pada rongga peritoneum. Pada edema generalisata, terjadi edema umum yang masif.
Pada riwayat penyakit sekarang didapatkan pasien mengalami infeksi radang tenggorokan pada beberapa hari sebelum timbulnya edema. Pada riwayat penyakit dahulu pasien mengaku sering berobat ke puskesmas dengan keluhan batuk, pilek, dan radang tenggorokan. Menunjukkan suatu infeksi streptokokus sebelumnya. Dan terdapat periode laten yaitu periode antara infeksi streptokokus pertama kali dan saat muncul onset, periode ini sekitar 1-2 minggu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kedua mata edema, kedua tungkai edema dan kencing berwarna merah kecoklatan. Peningkatan tekanan darah 130/90mmHg dimana di keluarga pasien tidak ada riwayat hipertensi.
Pada pemeriksaan laboratorium, terdapat penurunan hemoglobin darah, gangguan pada fungsi ginjal diandai dengan ureum darah yang meningkat. Pada urinalisa terdapat hematuria dan proteinuria.
Diagnosa banding pada pasien ini adalah Sindrom Nefrotik dan Glomerulopati IgA. Pada sindroma nefrotik edema yang terjadi generalisata juga, namun tidak ada riwayat infeksi streptokokus sebelumnya. Sedangkan pada pasien terdapat riwayat infeksi streptokokus. Pada glomerulopati IgA, klinis sangat mirip
dengan GNAPS, perbedaannya adalah infeksi terdapatnya periode laten antara infeksi dan munculnya onset seperti edema maupun BAK yang keruh. Pada glomerulopati IgA, infeksi dan timbulnya edema atau BAK keruh terjadi pada waktu yang bersamaan.
Patofisiologi terjadinya berbagai keluhan pasien adalah sebagai berikut : 0100090000038d00000002001c00000000000400000003010800050000000b020000 0000050000000c020c0ae60b040000002e0118001c000000fb021000070000000000bc 02000000000102022253797374656d00765871e801102b3000cc03e6764091e976107 2ec011c2b3000040000002d010000040000002d0100001c000000fb02a4ff000000000 0009001000000000440002243616c696272690000000000000000000000000000000 0000000000000000000040000002d010100040000002d010100040000002d0101000 400000002010100050000000902000000020d000000320a570000000100040000000 000e40b0f0a2000360005000000090200000002040000002d010000040000002d0100 00030000000000
Penegakkan diagnosis GNAPS ditegakkan berdasarkan adanya riwayat infeksi Streptokokus β hemolitikus grup A sebelumnya yang dikonfirmasi dengan kultur positif. Pada pasien ini belum dilakukan pengambilan kultur oleh karena itu diagnosa pada pasien ini sebatas tersangka.
