2-AP-LABOR-bimbjangkar 12-17.pdf

(1)

39 39 SS TA

TAN

ND

DA

A R

R , 163

, 163 EE L

LEE ME

ME N P

N PEE N

NIIL

LA

A IIA

A N

N

d

dr. Nico A. Lumenta,r. Nico A. Lumenta, K.NefroK.Nefro,, MMMM,,MHKesMHKes

Komisi

KomisiAkreditasiAkreditasiRumahRumah SakitSakit

AP

_–

LABOR

imbingan

AP

(2)

(3)

1 St

1 Stand and AP AP 1 1 4 4 13 13 Stand Stand AP AP 5 5 5 5 30 St30 Stand and AP AP 6 6 55 2

2 Stand Stand AP AP 1.11.1 55 14 14 Stand Stand AP AP 5.1 5.1 6 6 31 31 Stand Stand AP AP 6.1 66.1 6 3

3 Stand Stand AP AP 1.2 1.2 7 7 15 15 Stand Stand AP AP 5.2 5.2 4 4 32 32 Stand Stand AP AP 6.2 6.2 44 4

5 Stand Stand AP AP 1.4 1.4 3 3 17 17 Stand Stand AP AP 5.3.1 5.3.1 4 4 34 34 StandAP6.3.1 StandAP6.3.1 44 6

6 Stand Stand AP AP 1.4.1 1.4.1 3 3 18 Stand 18 Stand AP AP 5.3.2 5.3.2 4 4 35 35 Stand Stand AP AP 6.4 36.4 3 7

9 Stand Stand AP AP 2. 2. 4 4 21 21 Stand Stand AP AP 5.6 5.6 3 3 38 38 Stand Stand AP AP 6.7 6.7 66 10

11 Stand Stand AP AP 3 3 3 3 23 23 Stand Stand AP AP 5.8 5.8 33 12

12 Stand Stand AP AP 4 4 3 3 24 24 Stand Stand AP AP 5.9 5.9 55 25 Stand 25 Stand AP AP 5.9.1 5.9.1 22 26 26 Stand Stand AP AP 5.10 5.10 44 27 27 Stand Stand AP AP 5.11 5.11 33 28

28 Stand Stand AP5.11.1 AP5.11.1 22 29

(4)

PELAYANAN LABORATORIUM

(5)

Lab “IGD” Lab “ICU” Lab “Anak” Lab PA Lab “Bag X” “Pelayanan” Lab di Ruang, POCT

Ka Pelayanan Lab Terintegrasi

Pelayanan Laboratorium Terintegrasi

Bukti pengintegrasian a.l.:: 1. Kepala Pelayanan AP 5.1 2. Program Safety AP 5.3., 5.3.1 3. Program Mutu AP 5.9 4. Kompetensi Staf AP 5.2 5. Program Pemeliharaan Alat AP 5.5 Analog untuk  Pelayanan RIR  Pelayanan Anestesi Inst Lab  Penataan organisasi pelayanan shg menjadi TERINTEGRASI

(6)

Standar AP.5

Pelayanan laboratorium tersedia utk memenuhi kebutuhan

pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan

perundang-undangan.

Elemen Penilaian AP.5

1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan

pelayanan lab secara terintegrasi. (R)

2. Ada pelaksanaan pelayanan lab tersedia 24 jam. (O,W)

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus

yg dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)

4. Ada bukti pemilihan lab di luar RS (pihak ketiga) utk

kerjasama berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti

perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan lab keluar RS (pihak

ketiga) harus melalui lab RS. (D,W)

Pelayanan Lab Terintegrasi Daftar pemeriksaan

(7)

KARS, Nico A. Lumenta 6

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (R)

R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai

dengan TKRS 9 EP 1

2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara

terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1 10 5 0 TL TS TT 2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia 24 jam. (O,W)

O

W

Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan

 Staf klinis

 Staf unit laboratorium

10 5 0 TL TS TT

3. Ada daftar spesialis dalam bidang

diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika

dibutuhkan (W)

W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang

diagnostik khusus 10 5 0 TL TS TT AP.5

(8)

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu

dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai

peraturan perundang-undangan. (D,W)

D

W

1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan

sertifikat mutu

2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6

 Direktur

 Kepala /staf unit laboratorium

10 5 0 TL TS TT 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium keluar RS (pihak ketiga) harus melalui laboratorium RS. (D,W)

D

W

Bukti form rujukan melalui laboratorium RS

 Kepala/staf unit laboratorium

 Staf klinis 10 5 0 TL TS TT AP.5

(9)

Maksud dan Tujuan AP.5

RS mempunyai sistem utk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinik, selain itu tersedia patologi anatomi dan pelayanan lab lainnya, yg dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan PPA. Organisasi pelayanan lab yg di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perUUan

Di RS dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan lab lain, misalnya lab Patologi Anatomi, lab mikrobiologi, termasuk pelayanan Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing ) dsb, maka harus diatur secara organisatoris pelayanan lab terintegrasi. Pelayanan lab, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam RS dan rujukan sesuai dgn peraturan perUUan. RS dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi, jika perlu.

RS memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan lab di RS. Sumber dari luar tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan perUUan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui lab RS.

(10)

(11)

Standar AP.5.1

RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg

kompeten dan berwenang, bertangg-jawab mengelola

pelayanan laboratorium

Elemen Penilaian AP.5.1

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional

utk memimpin pelayanan lab terintegrasi disertai uraian

tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e)

dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

regulasi. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan lab sesuai regulasi.

(D,W)

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua

jenis pelayanan lab. (D,W)

Kepala Pelayanan Lab,

(12)

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan laboratorium

terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

R Regulasi tentang

penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan

berwenang untuk

memimpin pelayanan

laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang 10 -0 TL -TT

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W)

D

W

Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi

 Kepala unit laboratorium

10 5 0 TL TS TT AP.5.1

(13)

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi. (D,W)

D

W

Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi

10 5 0 TL TS TT

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W)

D

W

Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi

10 5 0 TL TS TT

5. Ada bukti pelaksanaan

program kendali mutu. (D,W)

D

W

Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu

sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6

10 5 0 TL TS TT AP.5.1

(14)

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan

monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium

10 5 0 TL TS TT AP.5.1

(15)

Maksud dan Tujuan AP.5.1

Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau

lebih yg kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perUUan.

Orang ini bertangg-jawab mengelola fasilitas dan pelayanan lab,

termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (POCT

- point-of-care testing ), juga tangg-jawabnya dlm melaksanakan

regulasi RS secara konsisten, spt pelatihan, manajemen logistik

dsb.

Sedangkan supervisi sehari2 tetap dijalankan oleh pimpinan unit.

Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan lab harus berada

dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.

Tangg-jawab

penanggung

jawab

/

koordinator

pelayanan

laboratorium a.l.,

a) Menyusun dan evaluasi regulasi

b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi

c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.

d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)

(16)

Standar AP.5.2

Semua

staf

laboratorium

mempunyai

pendidikan,

pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan

untuk mengerjakan pemeriksaan.

Elemen Penilaian AP.5.2

1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf lab yg

adekuat utk memenuhi kebutuhan pasien (D,W)

2. Staf

lab

yg

membuat

interpretasi,

memenuhi

persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

3. Staf lab dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg

mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR /

Point of Care

Testing

) pasien, memenuhi persyaratan kredensial

(lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan lab di RS. (R,D)

Staf – kredensial

(17)

1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

D

W

Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1

 Kepala SDM

10 5 0 TL TS TT

2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, memenuhi persyaratan

kredensial (lihat juga KKS.10 ). (D,W)

D

W

Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi

sesuai dengan KKS 10

 Komite medis

 Sub komite kredensial

 Staf medis 10 5 0 TL TS TT AP.5.2

(18)

3. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien,

memenuhi persyaratan

kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)

D

W

Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk melakukan Point of Care Testing

(POCT)

 Kepala /staf unit

laboratorium  Staf klinis 10 5 0 TL TS TT

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di RS. (D,W)

D

W

Bukti supervisi pelayanan laboratorium:

1. bukti form ceklis 2. bukti pelaksanaan

supervisi

Kepala /staf unit laboratorium 10 5 0 TL TS TT AP.5.2

(19)

Maksud dan Tujuan AP.5.2

Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman

ditetapkan RS bagi mereka yg memiliki kompetensi dan

kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan lab,

termasuk yg mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien

(point-of-care

testing ).

Interpretasi

hasil

pemeriksaan

dilakukan oleh dokter yg kompeten dan berwenang.

Pengawasan thd staf yg mengerjakan pemeriksaan diatur oleh

RS.

Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas

mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang

pendidikan dan pengalaman. Unit kerja lab menyusun dan

melaksanakan

program

pelatihan

(program

staf)

yg

memungkinkan staf mampu melakukan tugas pekerjaan dgn

cepat (cito) dan juga dgn tujuan utk memastikan selalu

tersedia cukup tenaga memberikan pelayanan 24 jam.

(20)

Standar AP.5.3

RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium,

dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan

program sejalan dengan program manajemen risiko

fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian

infeksi

Elemen Penilaian AP.5.3

1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di lab, sesuai regulasi RS (R,)

2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sbg bagian dari manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

3. Ada bukti laporan kpd pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)

4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing)

bagi staf lab ttg prosedur keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya. (lihat MFK.5; TKRS.9; KKS.8) (D,W)

(21)

1. Ada program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS (R) R Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 10 -0 TL -TT

2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari

manajemen risiko RS dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan program manajemen risiko

merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI

 Penanggung jawab manajemen risiko  PPI 10 5 0 TL TS TT AP.5.3

(22)

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)

D

W

Bukti laporan dan bila ada kejadian

 Komite/tim PMKP

10 5 0 TL TS TT

4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf

laboratorium tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat

MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) D W Bukti pelaksanaan: 1) Orientasi 2) Pelatihan berkelanjutan

(ongoing)

bagi staf laboratorium

sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8

10 5 0 TL TS TT AP.5.3

(23)

Maksud dan Tujuan AP.5.3

RS menetapkan program terkait risiko dan bahaya di lab.

Program menangani kebiasaan dan praktek kerja secara

aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dgn

program

manajemen

risiko

fasilitas

dan

program

pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) RS.

Program Manajemenn Risiko meliputi,

•

Identifikasi risiko

•

Analisis risiko

(24)

(Maksud dan Tujuan AP.5.3)

Kegiatan ini sejalan dgn manajemen risiko fasilitas RS dan

program pencegahan dan pengendalian infeksi

•

Kegiatan sejalan dgn peraturan perUUan

•

Tersedianya peralatan keamanan yg cocok dgn cara dan

lingkungan kerja di laboratorium serta bahaya yg mungkin

timbul karenanya (contoh antara lain : eye wash station,

spill kits)

•

Orientasi

bagi

staf

ttg

prosedur

keamanan

dan

pelaksanaannya.

•

Pelatihan ttg adanya prosedur baru terkait penerimaan dan

penggunaan bahan berbahaya baru (lihat, PPI.5; MFK.4;

MFK.4.1; MFK.5)

(25)



Proses Manajemen Risiko

K O M U N I K A S I D A N K O N S U L T A S I M O N I T O R D A N R E V I E W TEGAKKAN KONTEKS IDENTIFIKASI RISIKO ANALISA RISIKO EVALUASI RISIKO KELOLA RISIKO ASESMEN RISIKO RISK REGISTER

(26)

Pengelolaan risiko

- Tetapkan alternatif / pilihan - analisa untung rugi - pilih tindakan yeng paling sesuai

Evaluasi risiko

-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria

-analisa untung rugi

-Risiko diterima atau tidak

Analisa risiko

-Dampak & probabilitas - siapa yang terlibat

-Tingkat risiko

-Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan

IDENTIFIKASI RISIKO :

-Apa yang bisa terjadi -Bagaimana kejadiannya -Mengapa hal itu bisa terjadi

-Kapan hal itu bisa terjadi -Dimana hal itu bisa terjadi

-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

MEMBANGUN KONTEKS :

- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT - TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN

- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

MONITOR AUDIT REVIEW Risiko diterima Risiko Tdk diterima KOMUNIKASI DAN KONSULTASI A S E S M E N R I S I K O

(27)



Risk Assessment Tools

• Risk Matrix Grading

• Root Cause Analysis

(28)

Impact vs. Probability

Control

Share Mitigate & Control

Accept High Risk Medium Risk Medium Risk Low Risk

Low

High

I M P A C T PROBABILITY

Risk Mapping

(29)

Likelihood / Probability

Potencial Concequences / Impact Insignificant 1 Minor 2 Moderate 3 Major 4 Catastropic 5 Almost certain (Tiap mgg /bln) 5

Moderate Moderate High Extreme Extreme Likely (Bebrp x /thn)

4

Moderate Moderate High Extreme Extreme Posible (1-2 thn/x)

3

Low Moderate High Extreme Extreme Unlikely (2-5 thn/x)

2

Low Low Moderate High Extreme Rare (>5 thn/x)

1

Low Low Moderate high Extreme

MATRIX ASSESSMENT

Can be manage by

procedure

Clinical Manager / Lead Clinician should

assess the

consequences againts cost of treating the risk

Detailed review & urgent treatment

should be undertaken by senior management

Immediate review & action required

at Board level. Director must be

informed

(30)

Standar AP.5.3.1

RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium

melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi

akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis

berbahaya.

Elemen Penilaian AP.5.3.1

1. Ada bukti unit lab melaksanakan manajemen risiko

fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)

2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yg terpapar di

unit lab dicatat sesuai dgn regulasi PPI RS dan peraturan

perUUan (D,W)

3. Ada bukti unit lab menjalankan ketentuan sesuai dgn

butir a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan (D,W)

4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi

dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS

jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman), Eye washer, Dekontaminasi ! Pengurangan risiko infeksi

(31)

1. Ada bukti unit laboratorium

melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di RS (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan:

1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 2) risiko infeksi sesuai dengan

PPI 7.1

 Penanggung jawab manajemen risiko 10 5 0 TL TS TT

2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit

laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI RS

dan peraturan perundang-undangan (D,W)

D

W

Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5

10 5 0 TL TS TT AP.5.3.1

(32)

3. Ada bukti unit

laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam

maksud dan tujuan (D,W)

D

W

Bukti unit laboratorium

menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3

10 5 0 TL TS TT

4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung

jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan:

1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi

2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan

 K3RS

10 5 0 TL TS TT AP.5.3.1

(33)

Maksud dan Tujuan AP.5.3.1

Terdapat regulasi dan praktek yg dilaksanakan utk

mengurangi bahaya akibat terpapar bahan2 dan limbah

biologis berbahaya. Infeksi yg didapat di lab di catat dan

dilaporkan secara internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke

dinas kesehatan setempat sesuai peraturan perUUan.

Dibawah ini diberikan daftar hal2 yg harus ditangani dan

persyaratan yg harus dilakukan,

a) Pengendalian paparan aerosol

b) Jas lab, jubah atau baju dinas harus dipakai utk

perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk

fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.

(34)

(Maksud dan Tujuan AP.5.3.1)

d) Terdapat regulasi ttg pembuangan bahan infeksius, luka

tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dlm ketentuan juga

diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yg harus dihubungi

utk

mendapat

tindakan

darurat,

penempatan

dan

penggunaan peralatan keamanan. Utk pengelolaan bahan

berbahaya disertakan MSDS

(Material Safety Data Sheet)

/

LDP (Lembar Data Pengaman)

e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan

spesimen secara aman. Juga diatur larangan utk makan,

minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di

tempat staf bekerja melakukan kegiatannya

f) Staf diberi pelatihan ttg tindakan, cara penularan dan

pencegahan penyakit yg ditularkan melalui darah dan

komponen darah

g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit

infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.

Bila teridentifikasi masalah praktek lab atau terjadi kecelakaan,

maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan

(35)

34

1/5

(36)

35

3/5 MSDS

(37)

Standar AP.5.3.2.

Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yg kritis.

Elemen Penilaian AP.5.3.2.

1. Ada regulasi yg disusun secara kolaboratif ttg hasil lab

yg kritis, pelaporan oleh siapa dan kpd siapa, dan

tindak lanjutnya. (R)

2. Hasil lab yg kritis dicatat didalam rekam medis pasien

(lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)

3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil lab yg kritis

secara kolaboratif. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut thd

seluruh proses, agar memenuhi ketentuan

serta

dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

(38)

1. Ada regulasi yang

disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R)

R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk pelaporan dan

tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif 10 -0 TL -TT

2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W)

D

W

Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium yang kritis

 DPJP  PPJA  Staf klinis 10 5 0 TL TS TT AP.5.3.2

(39)

3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)

D

W

Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif.

 DPJP  PPJA

10 5 0 TL TS TT

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses

 DPJP  PPJA

 Staf klinis

10 5 0 TL TS TT AP.5.3.2

(40)

Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.

Pelaporan dari hasil laboratorium yg kritis adalah bgn dari

risiko terkait keselamatan pasien. Hasil lab yg secara

signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi

risiko tinggi atau kondisi yg mengancam kehidupan pasien.

Sangat penting bagi RS utk mengembangkan suatu sistem

pelaporan formal yg jelas menggambarkan bagaimana PPA

mewaspadai hasil lab yg kritis dan bagaimana staf

mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga SKP 2, EP 3

dan 4,).

(41)

(Maksud dan Tujuan AP.5.3.2.)

Proses ini dikembangkan RS utk pengelolaan hasil lab yg

kritis sbg pedoman bagi PPA ketika meminta dan menerima

hasil lab pada keadaan GD.

Prosedur ini meliputi juga : penetapan hasil lab yg kritis dan

ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, utk setiap pelayanan

lab yg ada (a.l. laboratorium Klinik, laboratorium Patologi

Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA

(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), MRSE

(Methicillin-Resistant Staphylococcus. epidermidis), CRE

(Carbapenem-resistant enterobacteriaceae),

ESBL(Extended-spectrum beta-lactamases) Keganasan

dsb, oleh siapa dan kpd siapa hasil lab yg kritis harus

dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tsb,

pencatatan dan menetapkan metode monitoring yg memenuhi

ketentuan.

(42)

41

NO JENIS PEMERIKSAAN LOW HIGH SATUAN

HEMATOLOGI 1 Hematocrit < 15 > 60 % 2 Hemoglobin < 7 > 20 g/dL 3 Haptoglobin <40 mg/dL 4 Trombosit (PLT) Dewasa < 50 1000 10^3/µL 5 Trombosit (PLT) Anak-anak < 20 1000 10^3/µL 6 Leukosit (WBC) < 2 > 30 10^3/µL 7 Methemoglobin >40 % HEMOSTASIS 8 Fibrinogen < 100 > 700 mg/dL 9 APTT - > 100 Detik 10 PT -> 30 atau Detik 3xcontrol KIMIA DARAH 11 Ammonia - > 40 µmol/L 12 Amylase - > 200 U/L 13 Bilirubin Total - > 20 mg/dL 14 Calcium < 6.5 > 14.0 mg/dL

15 Carbon dioxida < 11 > 40 mEq/L

16 Bicarbonate < 10 > 40 mEq/L 17 Troponin T - >100 ng/L 18 Troponin I - Positif -19 Cl (Chlorida) < 80 > 115 mEq/L 20 CK - 500 U/L 21 CKMB - > 50 U/L 22 Creatinin - > 4.0 mg/dL

(43)

42

24 Glucose Dewasa perempuan < 50 > 400 mg/dL

25 Glucose Anak-anak <40 >300 mg/dL

26 Glucose bayi baru lahir <30 >300 mg/dL

27 Magnesium < 1.0 > 4.7 mg/dL

28 Osmolalyti < 250 > 320 mOsmol/kg

29 Phospor < 1.1 None mg/dL

30 Kalium Dewasa < 2.5 > 6.5 mEq/L

31 Kalium Anak-anak < 2.5 > 8 mEq/L

32 Sodium (Na) <120 >160 mEq/L

33 Ureum <2 >80 mg/dL 34 Insulin >30 µU/mL BLOOD GAS 35 pH < 7.10 > 7.55 36 Pco2 < 20 > 60 mmHg 37 HCO3 < 15 > 40 mmHg

38 Po2 (dewasa) < 40 None mmHg

39 Po2 (bayi baru lahir) <37 92 mmHg

40 SO2 75 %

CSF

41 Glucose <80 mg/dL

42 Protein total - >45 mg/dL

43 Leukosit (WBC) - >10 10^3/µL

44 Bakteri Positif Negatif

URINALYSIS

45 Glucose 4

46 Keton 4

(44)

Standar AP.5.4

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium.

Elemen Penilaian AP.5.4

1. RS

menetapkan

kerangka

waktu

penyelesaian

pemeriksaan lab. (R)

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan lab. (D,W)

3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

pemeriksaan cito. (D,W)

(45)

KARS, Nico A. Lumenta 44 1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R)

R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan

pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 10 -0 TL -TT

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan

laboratorium. (D,W)

D

W

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

 Penanggung jawab data

10 5 0 TL TS TT AP.5.4

(46)

3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian

pemeriksaan cito. (D,W)

D

W

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2

 Penanggung jawab data

10 5 0 TL TS TT AP.5.4

(47)

Maksud dan Tujuan AP.5.4

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

lab. Penyelesaian pemeriksaan lab dilaporkan sesuai

kebutuhan pasien.

Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit

intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika

pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau lab

rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga

mengikuti ketentuan RS dan MOU dengan lab rujukan. (lihat

juga, SKP 2.).

(48)

Standar AP.5.5

RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi,

inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)

thd semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di lab

dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Elemen Penilaian AP.5.5

1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan

lab yg meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan

Tujuan. (R)

2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan

didokumentasikan. (D,W)

3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi

berkala dan didokumentasikan. (D,W)

4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan

berkala dan didokumentasikan. (D,W)

5.

Siapkan Daftar Alat

(49)

…

(Elemen Penilaian AP.5.5)

…

5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi

berkala dan didokumentasikan. (D,W)

6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

7. Ada bukti pelaksanaan

monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan.

(D,W)

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi

proses penarikan

(recall)

dan didokumentasikan. (D,W)

9. Terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan tujuan

dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)

(50)

1. Ada regulasi dan program untuk

pengelolaan peralatan laboratorium yang

meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)

R Program tentang pengelolaan

peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak 10 -0 TL -TT

2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan

didokumentasikan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

 Operator alat

10 5 0 TL TS TT AP.5.5

(51)

3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) D W Bukti inspeksi:

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan inspeksi

oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file

kepegawaian

 Operator alat

 Staf terlatih

 IPSRS

10 5 0 TL TS TT

4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) D W

Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih,

dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian

 Operator alat

 Staf terlatih

 IPSRS

10 5 0 TL TS TT AP.5.5

(52)

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) D W

Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file

kepegawaian

 Operator alat

 Staf terlatih

 IPSRS

10 5 0 TL TS TT 6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D)

D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 5 0 TL TS TT AP.5.5

(53)

KARS, Nico A. Lumenta 52 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) D W

Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat

 Operator alat

 Staf terlatih

 IPSRS

10 5 0 TL TS TT 8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) D W

Bukti pelaksanaan bila terjadi proses

penarikan kembali

(recall)

.

 Operator alat

 Staf terlatih

 IPSRS

10 5 0 TL TS TT AP.5.5

(54)

9. Terhadap

kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut (D,W)

D

W

Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan

 Operator alat

 Staf terlatih

 IPSRS

10 5 0 TL TS TT AP.5.5

(55)

Maksud dan Tujuan AP.5.5

Staf lab harus memastikan semua peralatan lab berfungsi dgn

baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan

melaksanakan program pengelolaan peralatan lab termasuk

peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg

meliputi,

a) Uji fungsi

b) Inspeksi berkala

c) Pemeliharaan berkala

d) Kalibrasi berkala

e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium

f) Monitoring & tindakan terhadap kegagalan fungsi alat

g) Proses penarikan

(recall)

(56)

(57)

(58)

Standar AP.5.6

Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara

teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya

Elemen Penilaian AP.5.6.

1. RS menetapkan pengelolaan logistik lab, reagensia

esensial, bahan lain yg diperlukan, termasuk kondisi

bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundangan.

(lihat juga MFK.5, EP 1). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai

pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada

kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

(D,W)

(Langkah2 dasar pengelolaan logistik:

Pengelolaan logistik Siapkan daftar bahan

(59)

1. RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang

diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)

R Regulasi tentang pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia essensial termasuk bila terjadi kekosongan 10 5 0 TL TS TT AP.5.6

(60)

2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada

kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

D

O

W

1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan

distribusi

sesuai pedoman dari

pembuatnya atau instruksi pada kemasannya

Lihat tempat penyimpanan reagensia

 Kepala/staf unit

laboratorium

 Staf unit farmasi

10 5 0 TL TS TT AP.5.6

(61)

evaluasi/audit semua reagen. (D,W) D W Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan audit

 Kepala/staf unit

laboratorium

 Staf unit farmasi

10 5 0 TL TS TT AP.5.6

(62)

Maksud dan Tujuan AP.5.6.

RS menetapkan reagensia dan bahan2 lain yg selalu

harus ada utk pelayanan lab bagi pasien. Suatu proses

yg efektif utk pemesanan atau menjamin ketersediaan

reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan. Semua

reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur

yg ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik utk semua

reagensia esensial utk memastikan akurasi dan presisi

hasil pemeriksaan, a.l. utk aspek penyimpanan, label,

kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis memastikan

pemberian label yg lengkap dan akurat utk reagensia dan

larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.

(63)

1 2 3 4

Reagensia Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Ket

Aaaaa V V V V

Bbbbb V V V V

Cccccc V V V V

… ….

Form Audit Reagensia

Tgl : ….(bulanan)……

KARS Nico A. Lumenta

(64)

Standar AP.5.7

Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,

pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan

spesimen dan dilaksanakan

Elemen Penilaian AP.5.7

1. Ada regulasi ttg pengambilan, pengumpulan, identifikasi,

pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (R)

2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh PPA yg

kompeten dan berwenang (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan

pengambilan, pengumpulan dan

identifikasi spesimen sesuai dgn regulasi (D,W)

4. Ada

bukti

pelaksanaan

pengiriman,

pembuangan,

penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dgn regulasi

(D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur

spesimen

(tracking)

sesuai dgn regulasi. (D,W)

6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan sesuai

dgn regulasi. (D,W)

7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan lab rujukan (D)

(65)

1. Ada regulasi tentang

pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,

pengiriman, pembuangan spesimen (R)

R Regulasi tentang spesimen meliputi: 1) Pengambilan 2) Pengumpulan 3) Identifikasi 4) Pengerjaan 5) Pengiriman 6) Pembuangan 10 -0 TL -TT

permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan

berwenang (D,W)

D

W

Bukti permintaan

pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang

 PPA

10 5 0 TL TS TT AP.5.7

(66)

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen

sesuai dengan regulasi (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan

pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi Staf laboratorium 10 5 0 TL TS TT

4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) D W Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen

Staf unit laboratorium

10 5 0 TL TS TT AP.5.7

(67)

5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan

penerimaan, penyimpanan,

telusur spesimen

(tracking)

10 5 0 TL TS TT

6. Ada bukti pengelolaan

pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)

D

W

Bukti pengelolaan

pemeriksaan jaringan / cairan

10 5 0 TL TS TT

7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan. (D)

D Bukti pelaksanaan rujukan 10

5 0 TL TS TT AP.5.7

(68)

Maksud dan Tujuan AP.5.7

Regulasi dan implementasi meliputi,

•

Permintaan pemeriksaan

•

Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen

•

Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan

spesimen

•

Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).

Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada

hasil dari suatu spesimen yg telah dikirim atau bila ada

permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya utk

spesimen yg diambil dalam waktu 24 jam.

Regulasi ini berlaku utk spesimen yg dikirim ke lab rujukan

layanan lab utk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan

tubuh yg diambil dgn tindakan invasif, sbg standar penetapan

diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (labinternal

atau rujukan)

(69)

Standar AP.5.8

RS menetapkan

nilai normal dan rentang nilai untuk

interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Elemen Penilaian AP.5.8

1. Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai

normal utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)

2. Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan

pemeriksaan tertulis disertai dgn ringkasan klinis.

(D,W)

3. Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang

nilai normal. (D)

(70)

1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)

R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 10 -0 TL -TT 2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan

permintaan pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis. (D,W) D W Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan

permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis

 DPJP

10 5 0 TL TS TT

3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi

dengan rentang nilai normal. (D)

D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi

denganrentang nilai normal

10 5 0 TL TS TT AP.5.8

(71)

Maksud dan Tujuan AP.5.8

RS menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis

pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan

klinik, baik sbg bgn dari pemeriksaan atau melampirkan

daftar terkini, nilai ini yg ditetapkan pimpinan lab. Jika

pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilai

diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila

metode pemeriksaan berubah.

(72)

Standar AP. 5.9

RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur

kendali mutu pelayanan lab, di evaluasi dan dicatat

sebagai dokumen.

Elemen Penilaian AP.5.9

1. RS menetapkan program mutu lab klinik meliputi a s/d

e di Maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan

pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan

dokumentasinya terhadap masalah yg timbul. (D,W)

(73)

1. RS menetapkan program mutu laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R)

R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 10 5 0 TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

10 5 0 TL TS TT

3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan

pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil

pemeriksaan

10 5 0 TL TS TT AP.5.9

(74)

4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan tes reagen

10 5 0 TL TS TT

5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. (D,W

D

W

Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

 Staf l unit aboratorium

10 5 0 TL TS TT AP.5.9

(75)

Maksud dan Tujuan AP.5.9

Kendali mutu yg baik sangat esensial bagi pelayanan lab agar

lab dapat memberikan layanan prima.

Program kendali mutu (pemantapan mutu internal

–

PMI)

mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik

yang memuat a.l.

a) Validasi tes yg digunakan utk tes akurasi, presisi, hasil

rentang nilai

b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg

kompeten

c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6 .EP..)

d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan

e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

(76)

Standar AP.5.9.1.

Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal

sebagai tes pembanding mutu.

Elemen Penilaian AP.5.9.1

1. Ada bukti pelaksanaan PME (D)

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

(77)

1. Ada bukti pelaksanaan PME (D)

D Bukti pelaksanaan PME 10

5 0

TL TS TT

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 5 0 TL TS TT AP.5.9.1

(78)

Maksud dan Tujuan AP.5.9.1

Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes

pembanding mutu

adalah proses membandingkan

seberapa baik kinerja (hasil) sebuah lab dibandingkan

dengan hasil sebuah lab lain. Tes ini dapat menemukan

masalah kinerja yg tidak dapat diketahui melalui

mekanisme internal. RS dapat mengikuti program PME

nasional dan atau internasional. Utk kepentingan ini, unit

lab ikut program PME. Lab harus mengumpulkan

sertifikat ttg partisipasinya di dalam program. (Lihat juga,

AP.5.10 dan TKRS.11).

(79)

(80)

Standar AP.5.10

Laboratorium rujukan yg bekerja sama dgn RS

mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yg

berwenang

Elemen Penilaian AP.5.10

1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi lab rujukan. (D,W)

2. Ada bukti pelaksanaan PME lab rujukan. (D,W)

3. Ada

staf

yg

bertangg-jawab

mereview

dan

menindaklanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yg

diberikan. (D,W)

4. Laporan tahunan PME lab rujukan diserahkan kpd

pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)

(81)

1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan. (D,W)

D

W

Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan

10 5 0 TL TS TT

2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.

10 5 0 TL TS TT

3. Ada staf yang bertanggung jawab

mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium yang

diberikan. (D,W)

D

W

Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti hasil

pemeriksaan dari

laboratorium rujukan

terkait 10 5 0 TL TS TT AP.5.10

(82)

4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada

pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan.

(D,W)

D

W

Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan

terkait 10 5 0 TL TS TT AP.5.10

(83)

Maksud dan Tujuan AP.5.10

Jika RS menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi

berikut diperlukan:

a) Copy surat ijin dari pihak berwenang yg menerbitkan

ijin

b) Copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi lab yg

diakui

c) Bukti dokumen bahwa lab rujukan ikut serta program

kendali mutu (lihat juga, AP.5.9.1)

Untuk pelayanan lab rujukan, maka RS secara teratur

menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari

pelayanan lab rujukan tsb. Individu yang kompeten

mereview hasil kontrol mutu.

(84)

(85)

(86)

PELAYANAN DARAH

Elemen Penilaian AP.5.11

1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)

s/d d) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan

perUUan. (R)

2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien

atau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan

ttg tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian

transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1

EP 4, SKP 1 EP 4)

3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian

transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi

reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)

Standar AP.5.11

RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan

darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai

peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan

(87)

1. Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) s/d d)

pada maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah,

termasuk bank darah RS

10 5 0 TL TS TT AP.5.11

(88)

2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi

pemberian transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

D

W

1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi

pemberian transfusi darah dan produk darah

2) Bukti persetujuan

pemberian darah dan produk darah sesuai dengan PAB 7.1  PPA  Staf klinis  Pasien/keluarga 10 5 0 TL TS TT AP.5.11

(89)

KARS,

KARS, Nico Nico A. A. Lumenta Lumenta 8888

3. Ada bukti dilaksanakan 3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah pemberian transfusi darah dan produk darah dan

dan produk darah dan

dilaporkan bila terjadi reaksi dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) D D W W 1)

1) BuBuktkti pi pelelakaksasananaanan

monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah pemberian transfusi darah dan produk darah

dan produk darah 2)

2) BukBukti pti pelaelaksaksanaanaan lan laporporanan bila terjadi reaksi transfusi bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2

EP 2



 Staf klinisStaf klinis 

 Penanggung jawabPenanggung jawab

manajemen risiko manajemen risiko



 Tim KPRSTim KPRS 

 Kepala/staf unitKepala/staf unit

laboratorium/unit BDRS laboratorium/unit BDRS (Bank Darah (Bank Darah 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT AP.5.11 AP.5.11

(90)

Stan

dar

AP

.5.

1

1.1

1.1 RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional yg

RS menetapkan regulasi bhw seorang profesional yg

kompeten

dan

berwenang,

bertangg-jawab

utk

kompeten

dan

berwenang,

bertangg-jawab

utk

penyelenggaraan

pelayanan

darah

dan

menjamin

penyelenggaraan

pelayanan

darah

dan

menjamin

pelayanan yg diberikan sesuai peraturan perundangan

dan standar pelayanan

Elem

Elemen

en Peni

Penilai

laian

an AP

AP.5.

.5.1

11.1

1.1

1. 1. Se

Seor

oran

ang pr

g prof

ofes

esio

iona

nal yg k

l yg kom

ompe

pete

ten dan b

n dan ber

erwe

wena

nang

ng,,

ditetapkan

bertangg-jawab utk pelayanan darah dan

tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; TKRS.9) (R)

2. 2. Ad

Ada s

a sup

uper

ervi

visi m

si mel

elip

iput

uti a

i a) s

) s/d

/d d)

d) di

di ma

maks

ksud

ud da

dan

n

tujuan.(D,W)

(91)

KARS,

KARS, Nico Nico A. A. Lumenta Lumenta 9090

1.

1. Seorang Seorang profesionalprofesional yang kompeten dan

yang kompeten dan berwenang, ditetapkan berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk bertanggungjawab untuk pelayanan darah dan

pelayanan darah dan tranfus

tranfusi (lihai (lihat jugat juga, PAP, PAP.3.3;.3.3; TKRS.9) (R)

TKRS.9) (R)

R

R Regulasi Regulasi tentang tentang penetapanpenetapan penanggung jawab pelayanan penanggung jawab pelayanan darah dan transfusi yang

darah dan transfusi yang kompeten dan berwenang kompeten dan berwenang

10 10 --0 0 TL TL --TT TT

2. Ada supervisi meliputi a) 2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan s/d d) di maksud dan tujuan.(D,W) tujuan.(D,W) D D W W Bukti supervisi : Bukti supervisi : 

 Bukti formBukti form

che

check

ck llis

is tt

(

ceklis)ceklis)



 Bukti pelaksanaanBukti pelaksanaan

supervisi supervisi Kepala/staf unit Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank laboratorium/unit BDRS (Bank Darah Darah 10 10 5 5 0 0 TL TL TS TS TT TT AP.5.11.1 AP.5.11.1

(92)

Standar AP.5.11.2

RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali

mutu

pelayanan

darah

sesuai

peraturan

perundang-undangan.

Elemen Penilaian AP.5.11.2

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

(D,W)

(93)

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R)

R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 10 -0 TL -TT

2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan program kendali mutu  Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah  Komite/tim PMKP 10 5 0 TL TS TT AP.5.11.2

(94)

Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2

Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harus

berada dibawah tangg-jawab seorang profesional dgn

pendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syarat

dan berdasar peraturan perUUan d.h.i. kerjasama dgn

PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawab

thd semua aspek pelayanan darah di RS.

Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan,

dokumentasi dan proses untuk,

a) Permintaan darah

b)Penyimpanan darah

c) Tes kecocokan

(95)

(Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2)

Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan

dilaksanakan dan terdokumentasi utk memastikan

terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yg

aman.

Donor

darah

dan

pelayanan

transfusi

dilaksanakan sesuai peraturan perUUan dan standar

praktek yg diakui.

Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada

penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasien

atau keluarga.

Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan

monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada reaksi

transfusi

(96)

PENDAHULUAN

Pemberian transfusi darah merupakan bagian dari

yankes untuk penyembuhan penyakit /pemulihan

kesehatan

PP No. 7 tahun 2011 tentang Pelayanan Darah

Pemberian transfusi darah merupakan tindakan medis

berisiko

Transfusi dibawah tanggung jawab dokter dan perawat

kompeten

Transfusi darah hanya dapat dilakukan di RS

Pemberian transfusi darah meliputi kegiatan permintaan

darah, menyiapkan darah sebelum transfusi,

pengawasan atas adanya reaksi transfusi serta

(97)

RISIKO TRANSFUSI



Reaksi transfusi darah terjadi pada sekitar 10% penerima

transfusi



Transfusi hanya dilaksanakan jika keuntungan jelas melebihi

risiko



Pasien harus diberitahu atas kemungkinan reaksi transfusi

yang dapat terjadi, keuntungan, alternatif dan konsekuensi

dari penolakan transfusi.



Persetujuan pasien berupa penanda tanganan informed

consent



Kebanyakan reaksi transfusi yang mengancam nyawa terjadi

pada awal transfusi, oleh karena itu pasien harus dimonitor

dengan seksama selama transfusi



Setiap reaksi transfusi terjadi, perlu dilakukan penanganan

dengan tepat dan pelacakan atas darah dan komponen darah

yang bersangkutan

(98)

(99)

Permintaan darah Form permintaan

& sampel pasien lengkap ?

Tidak Ya

Penyediaan darah di BDRS Kompatibel ?

Tidak Ya

Distribusi darah dari BDRS Suhu transportasi ?

Tidak terpenuhi Terpenuhi

Batalkan Persiapan darah di bangsal

Penyiapan pasien Label ? Kondisi darah ? Informed consent ? Transfusi darah Stop Transfusi Lacak Reaksi Transfusi? Sesuai Tidak sesuai Ada Ada Batalkan Batalkan Batalkan Batalkan Tidak ada Tidak lanjutkan transfusi

ALUR KERJA

PEMBERIAN DARAH

(100)

Pedoman CPOB untuk UTD dan Pusat Plasma-pheresis PMK No. 92/2015 Tentang Juknis Kerjasama PKM, UTD dan RS dalam Pelayanan Darah untuk menurunkan AKI PMK No. 91/2015 Tentang Standar Pelayanan Darah PMK No. 83/2014 Tentang UTD, BDRS & Jejaring Pelayanan Darah Peraturan Pemerintah No. 7/2011 Tentang Pelayanan Darah UU No. 36/2009 Tentang Kesehatan

PAYUNG HUKUM PELAYANAN DARAH

(101)

100

UTD

•

Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan

penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,

dan pembiayaan pelayanan darah

BDRS

•

Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,

pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

Jejaring Pelayanan Darah

•

Jejaring penyediaan darah dan informasi

•

Pembinaan dan pengawasan

PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014

TENTANG UTD, BDRS DAN JEJARING PELAYANAN

TRANSFUSI DARAH

(102)

Permenkes No. 83/2014 tentang UTD,

BDRS dan Jejaring

101

Pasal 40

Setiap rumah sakit wajib memiliki BDRS UTD RS merangkap sbg BDRS

Pasal 41

Dalam hal BDRS belum mampu melakukan tugas BDRS dapat melakukan kerja sama dengan BDRS

lain atau merujuk ke UTD wilayahnya

Pasal 42

BDRS = unit pelayanan yang ditetapkan oleh direktur RS dan dapat menjadi bagian dari laboratorium medik di RS Wajib memasang papan nama

(103)

Permenkes No. 83/2014 tentang UTD,

BDRS dan Jejaring

102

Pasal 49: Tenaga

•

Teknisi transfusi darah;

dan/atau

•

DIII Ahli Teknologi Lab

Medik bersertifikat

pengetahuan dan

keterampilan pengolahan,

penyimpanan, distribusi

darah dan uji saring

serologi pratransfusi

Pasal 55

•

Tenaga administrasi

paling dg keterampilan

manajemen data,

(104)

TUGAS BDRS

103

Perencanaan kebutuhan darah dan menerima

darah yang sudah diuji saring dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan

darah

Melakukan uji silang serasi

(105)

TUGAS BDRS

104

Menyerahkan darah yang cocok bagi

pasien

Melacak penyebab reaksi transfusi

Mengembalikan darah yang tidak layak

pakai ke UTD

(106)

(107)

(108)

(109)

INDIKATOR MUTU

PELAYANAN DARAH DI BDRS

•

KPI Teknis, diantaranya:

–

Permintaan darah

• Dokumen perencanaan kebutuhan darah • Formulir permintaan darah

–

Transportasi darah

• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi • Jumlah darah yang rusak selama transportasi

–

Penyimpanan darah

• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan • Kendali mutu komponen darah

• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan • Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan • % screen-hold