KOLEJ SAINS KESIHATAN BERSEKUTU ULU KINTA,
31250 TANJONG RAMBUTAN,
PERAK DARUL RIDZUAN.
KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN
TAHUN 3 SEMESTER 1
TAJUK
FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA
NAMA
: MOHD ARIEF BIN MOKHTAR
NO MATRIK
: BPP 2010-1437
NO KP
: 891014-11-5231
PENEMPATAN : KLINIK ORTOPEDIK HOSPITAL T. INTAN
TARIKH : 20 APRIL 2012
MAKLUMAT PESAKIT
NAMA :GANESAN A/L GENDARAN NO PENDAFTARAN : 08-5442
JANTINA : LELAKI UMUR : 64 TAHUN PEKERJAAN : PESARA BANGSA : INDIA
C/O : Pesakit mengalami kemalangan dan bengkak pada betis. X-ray mendapati pesakit mengalami kepatahan pada tibia dan fibula kanan.
DIAGNOSIS : Close midshaft tibia and fibula fracture
PENGAMBILAN SEJARAH : Pesakit menaiki motosikal dan terbabas sebelum tercampak daripada motosikalnya.Pesakit merasakan seperti kaki kanannya terhentak pada batu ketika kejadian.Pesakit tidak mempunyai sebarang penyakit yang berbahaya, pesakit tidak merokok, tidak mengambil alkohol, dan tidak pernah mengambil dadah.
PEMERIKSAAN FIZIKAL : Pemeriksaan dibuat mendapati tiada pendarahan, ada bengkak dan tiada deformity. Kesakitan di betis sebelah kanan dan tegang. X-ray dilakukan.
KEPATAHAN PADA TULANG TIBIA DAN FIBULA
PENGENALAN:
Kepatahan tibia dan fibula merupakan kepatahan lebih daripada satu atau dua tulang di bawah kaki. Kepatahan ini boleh berlaku dimana sahaja iaitu diantara lutut hingga ke buku lali. Kebiasaannya, kepatahan tulang tibia sering terjadi kerana hanya tulang tibia sahaja yang menyokong berat badan manusia. Namun, kepatahan tulang tibia juga sering melibatkan kepatahan fibula kerana tekanan ditransmisikan melalui interosseous membrane yang menghubungkan dua tulang. Isolated fracture yang melibatkan proximal or mid-shaft portions of the fibula pula jarang terjadi.
Jika kepatahan adalah disebabkan tekanan atau hentakan secara langsung, tulang mungkin akan patah di beberapa kawasan (a comminuted or segmental fracture), dan menembusi ke permukaan kulit (open fracture). Spiral fracture pula sering terjadi kepada kanak-kanak “toddlers” (ages 1 to 3 years) dan selalunya adalah disebabkan “twisting force” apabila terjatuh atau penderaan. Kepatahan juga boleh disebabkan daripada low-energy trauma seperti stress fracture atau daripada repetitive impact seperti semasa berjoging. Kepatahan yang berpunca daripada low-energy trauma seringkali adalah stabil dan minimally displaced. High-energy injury (direct blow, gunshot wound, motor vehicle accident) pula sering menyebabkan trauma ke atas kawasan tisu lembut (muscle, ligaments, blood vessels, and nerves).
Risiko kepatahan tulang tibia dan fibula pula adalah terhadap individu yang bekerja di tempat yang tinggi risiko atau merbahaya serta yang melibatkan dalam aktiviti high-risk sport. Penglibatan dalam repetitive impact sports seperti berjoging pula mempunyai kebarangkalian untuk mendapat stress fractures berbanding dengan kepatahan-kepatahan umum yang lain. Individu yang didapati menghidapi penyakit tulang seperti osteoporosis juga mempunyai kebarangkalian yang tinggi untuk mendapat kepatahan tulang tibia dan atau fibula.
panjang tibia selalunya terjadi dan merupakan tulang yang seringkali akan patah dalam kebanyakan kemalangan kenderaan bermotor. Incidence yang paling tinggi bagi kepatahan tibial adalah dalam kalangan orang dewasa iaitu dalam kalangan kaum lelaki yang berumur diantara 15-19 tahun. Kepatahan tulang tibial juga merupakan kejadian yang biasa berlaku bagi lower extremities stress fracture dalam kalangan kanak-kanak dan dewasa. Stress fractures bagi tulang tibia juga sering terjadi ke atas ahli-ahli sukan yang melibatkan diri dalam larian dan lompatan. Kebarangkalian Stress fracture terjadi dalam kalangan dewasa pula adalah 10% melibatkan kepatahan tulang fibula.
Ada beberapa jenis kepatahan yang biasa ditemui iaitu: i. Kepatahan tertutup
kepatahan yang berlaku di mana tiada luka ataupun tulang yang patah itu tidak terdedah kepada udara luar.
ii. Kepatahan terbuka
kepatahan tulang yang mempunyai luka dan terdedah kepada udara luar. iii. Kepatahan penuh
kepatahan tulang yang berlaku di mana tulang itu patah kepada dua atau lebih serpihan.
iv. Kepatahan tidak penuh
keretakan yang berlaku kepada tulang tersebut. v. Kepatahan stress
kepatahan yang berlaku disebabkan oleh pergerakan yang berulang di mana tulang itu tidak dapat menahan bebanan tersebut. Tulang akan mengalami keretakan yang amat halus dimana tidak dapat ditunjukkan oleh sinar X pada peringkat awal.
PENCARIAN LITERATURE:
Bagi “incidence dan prevalence” kepatahan tulang tibia dan fibula pula, kepatahan tulang panjang tibia selalunya terjadi dan merupakan tulang yang seringkali akan patah dalam kebanyakan kemalangan kenderaan bermotor. “Incidence” yang paling tinggi bagi kepatahan tibial adalah dalam kalangan orang dewasa iaitu dalam kalangan kaum lelaki yang berumur diantara 15-19 tahun (Norvell).
“Stress fractures” bagi tulang tibia juga sering terjadi ke atas ahli-ahli sukan yang melibatkan diri dalam larian dan lompatan. Kebarangkalian “Stress fracture” terjadi dalam kalangan dewasa pula adalah 10% melibatkan kepatahan tulang fibula (Sanderlin).
Rehabilitasi pula akan menentukan kadar keterukan, lokasi dan jenis kepatahan, bagaimana kepatahan boleh distabilkan sama ada melalui “operative atau nonoperative”, dan kadar “immobilization”. Antara tujuan utama rehabilitasi pula adalah untuk mengurangkan kadar kesakitan, dan menyimpan kefungsian penuh ke atas anggota bawah. Penggunaan alat pemanas atau penyejuk juga boleh digunakan untuk mengawal kesakitan dan edema (Braddom).
“The individual may progress from walker to crutches to cane based on ability and weight bearing status. If casted, range of motion exercises of the adjacent joints may be beneficial unless contraindicated based on fracture stability. After cast removal, range of motion, proprioceptive and strengthening exercises of the involved limb should be started (Bucholz). Exercise intensity and difficulty should be progressed until full function is achieved”.
PENYIASATAN:
1. Plain Xray: untuk mengesan kepatahan pada tibia dan fibula. Juga pada bahagian lutut. 2. CT (Computerize Tomography) scan: untuk memaparkan gambaran tulang yang padat
dan jelas.
3. BUSE (Blood Urea Serum Electrolite): bagi menilai fungsi ginjal dan keseimbangan electrolite.
4. FBC (Full/complete blood count (FBC): bagi mengesan kehadiran anemia, thrombositopenia dan jangkitan pada darah.
5. (GXM) /blood typing: menentukan blood type/group serta rhesus darah. Penting untuk blood transfusion prosedure.
6. PTT(coagulation profiles): ujian ini dijalankan untuk menilai fungsi dan kualiti platelet dan fibrinogen iaitu penentuan masa yang diambil untuk pembentukan pembekuan darah.
PERBINCANGAN
Sejarah perubatan yang lengkap adalah amat diperlukan dalam rawatan pesakit yang mengalami kepatahan. Hal ini termasuklah tempoh masa kepatahan atau orthopedic surgery, keadaan perubatan pesakit (terutamanya yang mengalami underlying bone disease, neoplasia, arthritis), pengambilan ubat-ubatan, allergies, dan pekerjaan. Mekanisma kecederaan dan kepatahan ini termasuklah magnitude kepatahan, lokasi kepatahan dan arah impact amat membantu dalam perawatan. Individu yang terbabit atau pesakit juga mungkin akan mengadu pernah mengalami kecederaan/trauma sebelumnya seperti motor vehicle accident, kecederaan sukan, atau terjatuh yang teruk.
Kebanyakan individu yang mengalami kepatahan juga mungkin akan mengadu mengalami kesakitan yang teruk, tidak boleh menyokong badan menggunakan kaki, dan perubahan dalan deria sentuhan/sensation. Jika hanya mengalami kepatahan fibula, pesakit mungkin boleh atau mampu lagi untuk berjalan. Bagi kes stress fracture pula, pesakit tersebut mungkin akan mengadu mengalami perubahan dalam tahap melakukan aktiviti fizikal seharian, serta kemerosotan dalam latiahan bagi ahli sukan. Tahap kesakitan akan menjadi lebih teruk lagi dengan weight-bearing activity dan boleh dikurangkan dengan berehat.
Ketika melakukan physical examination, keadaan swelling (edema) pada kawasan kepatahan akan ditemui, bruising atau lebam (ecchymosis), dan mengalami kesakitan apabila ditekan di kawasan kepatahan. Di kawasan tersebut juga mungkin akan membengkak dan mengurangkan pergerakan pesakit terutama di bahagian lutut hingga ke kawasan buku lali, bergantung kepada lokasi kepatahan. Jika kepatahan tersebut teralih (displace), kecacatan atau sebarang keabnormalan akan dikenalpasti. Kecederaan pada kulit akan nampak apabila berlaku open fracture. Pemerhatian yang teliti melalui pemeriksaan ke atas saraf, saluran darah, dan otot-otot kaki adalah penting untuk menilai kadar keterukan kepatahan.
Oleh itu, bagi rawatan closed fracture mid segmental of Right tibial and fibula, Close Manipulative Reduction (CMR) dan Full Lenght Back Slab (FLBS) telah dijalankan ke atas pesakit ini bagi immobalizer tulang serta bagi mengekalkan alingnmentnya.
CADANGAN/PENYELESAIAN
Banyak rawatan yang boleh dijalankan bergantung kepada lokasi dan kadar keterukan kepatahan. Bagi kepatahan yang tidak rumit, closed manipulative reduction dan pemasangan cast sahaja yang mungkin diperlukan.
Compound atau displaced fractures misalnya mungkin memerlukan pins placed externally (external fixation devices), atau pembedahan untuk open reduction internal fixation (ORIF) bersama-sama pins, plates, screws, atau intramedullary rods placed longitudinally within the shaft of the bone. The treatment of open fractures begins with thorough irrigation under pressure, followed by surgical removal of dead tissue (open debridement). Surgical incisions may be closed with sutures. Other wounds may be left open for 48 hours and then closed with sutures, and drains left in place, or the wound may be left open to heal on its own. Bone grafting mungkin dijalankan pada awal atau akhir rawatan. Rawatan termasuklah analgesics untuk mengurangkan kesakitan, antibiotics dan suntikan tetanus prophylaxis untuk kepatahan terbuka.
Kepatahan tibia dan fibula kebiasaannya berlaku semasa terjatuh, kemalangan kenderaan, kecederaan semasa bersukan, dan pelbagai aktiviti yang lain.Kepatahan boleh dirawat bergantung kepada jenis kepatahan dan alignment tualang tersebut. Antara rawatan yang selalu digunakan adalah:
i. Casting- Plaster of Paris/fibreglass
Casting adalah sesuai untuk kepatahan seperti kepatahan tibial shaft yang tidak terlalu teruk teralih dan masih dalam kedudukan yang tidak terlalu teruk.pesakit perlu menggunakan cast di atas paras lutut dan di bawah buku lali (above knee and below the ankle) untuk membentuk long leg cast. Kebaikan casting adalah membolehkan bahagian kepatahan tulang sembuh dengan baik dan casting boleh mengelakkan risiko dalam pembedahan iaitu potensi untuk mendapat jangkitan. Pesakit yang menggunakan cast hendaklah dipantau dari semasa ke semasa untuk
memastikan penyembuhan tulang tibia dan untuk memastikan tulang berada tetap dalam alignmentnya.
ii. Intrameduallary (IM) Rodding
Intrameduallary rodding adalah suatu prosidur meletakkan medal rod di dalam tengah-tengah tulang tibia atau fibula untuk memegang atau memastikan alignment tulang. Tibial rodding ialah surgical procedure yang memerlukan masa sekurang-kurangnya satu setengah jam dan selalunya dijalankan dengan menggunakan general anesthesia. Prosedur ini membabitkan satu incision yang akan dilakukan ke atas sendi lutut pesakit , dan satu incisions kecil di bawah lutut dan di atas buku lali.dalam pada itu juga, sesetengah kepatahan akan memerlukan insisi berdekatan dengan tempat kepatahan untuk membetulkan kedudukan tulang (relign the bones). IM rods akan dikunci atau diketatkan dengan screws kedua-dua bahagian atas dan bawah kepatahan. Metal screws dan rod yang dimasukkan tadi boleh dikeluarkan jika menyebabkan sebarang masalah kepada pesakit, serta boleh tahan lama dan dibiarkan sahaja untuk sepanjang hayat.
Tibial rodding memberikan fixation yang terbaik dan dapat membetulkan alignment tulang. Antara risiko yang biasa atau selalu terjadi adalah; kesakitan pada bahagian lutut, dan antara risiko yang paling dikhuatiri adalah komplikasi jangkitan/infeksi pada kawasan pembedahan. Infeksi pada rod akan memerlukan pengeluaran rod daripada tulang untuk mengubati tempat yang terinfeksi.
iii. Plates and Screws
kaedah Plates and screws pula merupakan kaedah yang jarang digunakan tetapi amat membantu dalam beberapa jenis kepatahan terutamanya kepatahan yang berdekatan dengan lutut atau sendi buku lali (kepatahan tibial plateau dan tibial plafond). Kebanyakan pakar bedah juga memilih IM rod untuk kepatahan seperti kepatahan shaft of tibial melainkan kepatahan adalah terlalu dekat dengan sendi bagi membolehkan kemasukan penggantian IM rod. Bagi
kepatahan yang terlalu dekat dengan permukaan sendi, kaedah plate dan screws mungkin adalah pilihan yang ideal untuk fixation
iv. External Fixator
penggunaan external fixator juga mungkin membantu dalam sesetengah jenis kepatahan tulang. External fixators biasanya digunakan dalam kes kepatahan yang lebih teruk terutamanya dalam open fracture dengan atau berkaitan dengan lecerations and soft-tissue damage. Dalam keadaan sebegini, penggantian IM rods atau plate ke atas tulang adalah mustahil disebabkan oleh kerosakan atau kecederaan soft-tissue. Apabila keadaan ini berlaku, the external fixator mungkin akan memberikan kaedah immobilization yang terbaik sementara pemantauan dan perawatan dijalankan ke atas soft-tissues.
RUMUSAN
Fraktur pada batang tibia dan fibula merupakan fraktur yang lebih sering terjadi dibandingkan dengan batang tulang panjang yang lain. Periosteum yang menutupi tibia pada orang dewasa adalah tipis, terutama di atas batas subkutannya, dan mudah koyak dengan andaian bahwa frakture pada tulang tibia sering terjadi dengan berlakunya pergeseran yang luas.
Fraktur diafisis tibia dan fibula pula lebih sering terjadi bersama-sama. Fraktur dapat juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.Fraktur juga dapat diakibatkan trauma langsung dan trauma tidak langsung.
Trauma langsung energy/daya yang tinggi diakibatkan kecederaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian lebih dari 4 m. Fraktur yang terjadi biasanya fraktur terbuka. Trauma langsung energy rendah diakibatkan kecederaan semasa bersukan. Biasanya fraktur yang terjadi adalah fraktur tertutup. Trauma tidak langsung diakibatkan oleh gaya gerak tubuh sendiri seperti posisi tubuh, serta kekuatan trauma yang disalurkan melalui sendi.
Kawasan yang patah akan kelihatan bengkak, deformity, angulasi atau endo/eksorotasi, ditemukan juga dengan kurang pergerakan dan sakit apabila ditekan pada kawasan yang patah. Seringkali juga ditemukan penonjolan tulang keluar kulit.
Komplikasi kepatahan pula adalah, Compartment syndrome, terutama terjadi pada fraktur proksimal tibia tertutup. Komplikasi ini sangat berbahaya kerana dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi ekstrimitis bawah yang dapat mengancam kelangsungan hidup anggota bawah. Komplikasi yang sering terjadi ialah anterior compartment syndrome. Keadaan ini boleh terjadi dalam masa kurang dari 12 jam dan harus dilakukan fasiotomi. 1. Malunion:
Biasanya terjadi pada fraktur yang komunitif sedang imobilisasinya longgar, sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaikinya perlu dilakukan osteotomi.
2. Delayed union:
Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi atau pada fraktur yang komunitif. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih tulang spongiosa.
3. Non union:
Disebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang tibia disertai dengan infeksi. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan bone grafting menurut cara Papineau.
4. Kekakuan sendi:
Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama. Pada persendian kaki dan jari-jari biasanya terjadi terbatasnya pergerakan. Hal ini dapat diatasi dengan fisioterapi.
RUJUKAN:
i. Niemeyer KH: Fracture of the tibia. In Bojrab MJ (ed): Current Techniques in Small Animal Surgery, pp 486-490. Philadelphia, Lea & Febiger, 1975.
ii. Pettit GD, Slattet DH: Tension-band wires for fixation of an avulsed canine tibial tuberosity. J Am Vet Med Assoc 164:242, 1973.
iii. Withrow S, DeAngelis M, Arnoczky S et al: Treatment of fractures of the tibial tuberosity in the dog. J Am Vet Med Assoc 168:122, 1976
iv. www.fracture.com.my
LAMPIRAN:
Lateral, AP, and oblique radiographs of the tibia and fibula. These reveal mildly displaced spiral fractures of both the tibia and fibula.
AP radiograph of the tibia and fibula in a different patient. This demonstrates comminuted and mildly displaced fractures of the distal fibula and tibia.
Lateral radiograph of the tibia and fibula. Notice the dense band of sclerosis at the fracture site. This appearance is due to nonunion of the fracture fragments.
RAWATAN
1. Prehospital Care
Periksa salur pernafasan dan sirkulasi. Periksa status neurovascular.
Bagi sterile dressing pada luka terbuka.
Administer parenteral analgesics for an isolated extremity injury in a hemodynamically stable patient.
2. Emergency Department Care
Parenteral analgesia should be administered when appropriate. Although management of pain has improved, pain due to long bone fractures is notably undertreated in the emergency department.3
Open fractures must be diagnosed and treated appropriately (also see Tibia Fractures, Open). Tetanus should be updated and appropriate antibiotics given. This should involve antistaphylococcal coverage and consideration of an aminoglycoside for more severe wounds. Orthopedics should be consulted for emergent debridement and wound care. Fractures with tissue at risk for opening should be protected to prevent further morbidity.
Compartment syndrome can develop in fractures of the lower leg.
o Signs of compartment syndrome include crescendo symptoms, pain with passive movement of involved muscles, paresthesias, and pallor, and a very late finding is pulselessness. Increased compartment pressure is present during compartment syndrome; therefore, external palpation frequently aids in the diagnosis. However, a soft extremity on palpation does not rule out compartment syndrome.
o Serial examinations should be performed on patients with high-risk injuries or patients with equivocal symptoms.
o If compartment syndrome is suspected, obtain an emergent orthopedic consult and measure compartment pressures. Compartment syndrome must be treated promptly with an emergency surgical fasciotomy. If untreated, the increased compartment pressures can cause ischemia and necrosis of the structures within that facial compartment and permanent disability. o Risk factors for compartment syndrome of the lower leg include tibial
o Open fractures in pediatric patients have a significantly increased risk of developing compartment syndrome.
Tibial plateau fracture
o Immobilize nondisplaced fractures and have the patient remain nonweightbearing.
o Obtain an orthopedic consultation for displaced (depressed) fractures, which require open reduction and internal fixation. Articular depression of greater than 3 mm may be considered for surgery.
Tibial eminence fracture
o For nondisplaced fractures (and stable knee joint), immobilize the knee. o Obtain an orthopedic consultation for an unstable knee, or displaced
fracture for possible surgical fixation.
Tibial tubercle fracture
o For nondisplaced fractures, immobilize the knee.
o Obtain an orthopedic consultation for a displaced fracture to consider open reduction and internal fixation.
Proximal tibia fractures
o Intra-articular fractures require reduction and internal fixation.
o Other methods to surgically repair proximal tibia fractures include external fixation, plating, and intramedullary nailing.
o Closed treatment involves reduction and the placement of a long leg cast. Intact extensor mechanisms can make it difficult to maintain good fracture alignment.
Tibial shaft fractures that are closed may be treated with cast immobilization if alignment is good or with intramedullary nailing.
Isolated midshaft or proximal fibula fracture
o Immobilization in a long leg cast generally is not required. Recommend a few days without weightbearing activity until swelling resolves, followed by weightbearing activity as tolerated.
o Short leg walking cast usually is not required; however, some orthopedists may prefer a short leg walking cast or cam walker with weight bearing. Tibia and fibula stress fractures
o The keystone of treating stress fractures is the temporary cessation of the offending activity.
o Crutches may be used initially to allow the patient to be non – weight-bearing.
Consultations
Tibia and fibula fractures
o Obtain emergent orthopedic consultation for open fractures. o Consultation is also generally indicated for closed fractures. Emergent consultation is needed in suspected compartment syndrome.
