Terlampir. Terlampir

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.12.2.632270/2015

TAHUN ANGGARAN 2015

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0900-7614-7720-6059

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 27 Tahun 2014 tentang APBN TA 2015. A. Dasar Hukum:

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi

3. Provinsi

4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (12)

: BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN (23)

: NUSA TENGGARA BARAT

: (632270) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

Terlampir

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 27.602.121.000 ( DUA PULUH TUJUH MILIAR ENAM RATUS DUA JUTA SERATUS DUA PULUH SATU RIBU RUPIAH )

Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

:

Kode dan Nama Program dan Kegiatan : Jumlah Uang

Terlampir

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung

D. Pencairan dana dilakukan melalui : - Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

17.824.142.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni 9.777.979.000 Rp. PNBP TA Berjalan 0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. 0 Rp. 0 0 0 0 Rp. - Pinjaman Dalam Negeri

Rp.

1. KPPN M A T A R A M (038) 27.602.121.000

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2015 sampai dengan 31 Desember 2015.

ASKOLANI Jakarta, 14 November 2014 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196606111992021001 ttd.

(2)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2015

TAHUN ANGGARAN 2015

LAMPIRAN

Satker :(632270) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0900-7614-7720-6059

Rp. 17.824.142.000

PELAYANAN UMUM 01

Rp. 17.824.142.000

01.01 LEMBAGA EKSEKUTIF DAN LEGISLATIF, MASALAH KEUANGAN DAN FISKAL, SERTA URUSAN LUAR NEGERI

Rp. 9.777.979.000 PENDIDIKAN 10 Rp. 9.777.979.000 10.06 PENDIDIKAN TINGGI 1 Halaman dari 1

(3)

TAHUN ANGGARAN 2015

LAMPIRAN

Satker :(632270) POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

DS:0900-7614-7720-6059

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2015

SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Rp. 27.602.121.000

10.2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Rp. 17.824.142.000

10.5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi Rp. 9.777.979.000

1

(4)

TAHUN ANGGARAN 2015

IA. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(632270) Halaman :IA.1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (23)

Kuasa Pengguna Anggaran : H. Awan Dramawan, S.Pd.,M.Kes Bendahara Pengeluaran :

Pejabat Penanda Tangan SPM :

Paezul Bayani, AMd Dra. Susanti Hamdanillah KEMENTERIAN KESEHATAN

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN NUSA TENGGARA BARAT

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2015

DS:0900-7614-7720-6059

1

Sub Fungsi

Fungsi 01 PELAYANAN UMUM 17.824.142.000

17.824.142.000 01.01 LEMBAGA EKSEKUTIF DAN LEGISLATIF, MASALAH KEUANGAN DAN FISKAL, SERTA

URUSAN LUAR NEGERI

9.777.979.000 PENDIDIKAN

10

9.777.979.000

10.06 PENDIDIKAN TINGGI

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 01 Meningkatnya jumlah tenaga kesehatan yang ditempatkan di daerah terpencil dan sangat terpencil

Hasil (Outcome)

02 Meningkatnya persentase tenaga kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya

27.602.121.000 Program

2

01 Persentase terpenuhinya tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan (kumulatif) IKU Program

02 Persentase SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif) 03 Jumlah Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang Memenuhi Standar 20 institusi

2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

17.824.142.000

001 Jumlah dokumen norma, standar, prosedur dan kriteria PPSDM Kesehatan (Kumulatif) Indikator Kinerja Kegiatan

Kegiatan

2079.994 Layanan Perkantoran 12,00 Bulan Layanan 17.824.142.000

Keluaran (Output)

5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 9.777.979.000

001 Jumlah satuan kerja yang ditingkatkan sarana dan prasarananya (kumulatif) Indikator Kinerja Kegiatan

002 Jumlah lulusan tenaga kesehatan dari institusi pendidikan pemerintah (Kemenkes) Kegiatan

5034.002 Laporan kegiatan dan pembinaan 7,00 Dokumen 688.822.000

Keluaran (Output)

5034.015 Tenaga pendidik dan kependidikan di Poltekkes Kemenkes yang ditingkatkan kemampuannya melalui pelatihan

70.900.000 10,00 Orang

5034.018 Lulusan tenaga kesehatan dari lembaga pendidikan pemerintah 523,00 Orang 363.254.000

5034.022 Buku/Text book perkuliahan 863,00 Buku 150.000.000

5034.024 Beasiswa Mahasiswa Berprestasi 230,00 Orang 188.000.000

5034.026 Laporan dukungan manajemen pendidikan 5,00 Laporan 2.076.544.000

5034.027 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Keperawatan 984,00 Mahasiswa 2.800.910.000

5034.028 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Kebidanan 573,00 Mahasiswa 1.693.562.000

5034.033 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Gizi 513,00 Mahasiswa 883.240.000

5034.038 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Analis Kesehatan 470,00 Mahasiswa 862.747.000

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 Jakarta, 14 November 2014

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(5)

TAHUN ANGGARAN 2015

IB.SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Kode/Nama Satker :(632270) Halaman :IB.1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (23) KEMENTERIAN KESEHATAN

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2015

DS:0900-7614-7720-6059 1. Anggaran Tahun 2015 1. Rupiah Murni 5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 27.602.121.000 17.824.142.000 9.777.979.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing (1) Valuta Asing (2) RPLN (2) RHLN US$ US$ US$ US$ IDR IDR IDR IDR 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp. Rp. Rp. Rp. 0 0 0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah CARA PENARIKAN 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5)

-Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(6)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2015

TAHUN ANGGARAN 2015

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(632270) _{Halaman :}_II. ₁

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (23) KEMENTERIAN KESEHATAN

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0900-7614-7720-6059

632270 POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM 13.821.489 12.644.442 1.136.190 - - 27.602.121

024.12.10 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

(PPSDMK) 13.821.489 12.644.442 1.136.190 - - 27.602.121

2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program

Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 13.821.489 4.002.653 - - - 17.824.142

2079.994 Layanan Perkantoran 13.821.489 4.002.653 - - - 17.824.142 23 51. -- 17.824.142 13.821.489 4.002.653 - 038 RM 01

5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi - 8.641.789 1.136.190 - - 9.777.979

5034.002 Laporan kegiatan dan pembinaan - 688.822 - - - 688.822 23 51.

-- 688.822

- 688.822 - 038

PNBP 04

5034.015 Tenaga pendidik dan kependidikan di Poltekkes Kemenkes yang ditingkatkan

kemampuannya melalui pelatihan - 70.900 - - - 70.900 23 51.

-- 70.900

- 70.900 - 038

PNBP 04

5034.018 Lulusan tenaga kesehatan dari lembaga pendidikan pemerintah - 363.254 - - - 363.254 23 51.

-- 363.254

- 363.254 - 038

PNBP 04

(7)

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2015

TAHUN ANGGARAN 2015

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(632270) _{Halaman :}_II. ₂

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (12) (23) KEMENTERIAN KESEHATAN

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0900-7614-7720-6059 -148.690 150.000 - 1.310 - 038 PNBP 04

5034.024 Beasiswa Mahasiswa Berprestasi - 188.000 - - - 188.000 23 51.

-- 188.000

- 188.000 - 038

PNBP 04

5034.026 Laporan dukungan manajemen pendidikan - 1.089.044 987.500 - - 2.076.544 23 51.

-987.500 2.076.544

- 1.089.044 - 038

PNBP 04

5034.027 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Keperawatan - 2.800.910 - - - 2.800.910 23 51.

-- 2.800.910

- 2.800.910 - 038

PNBP 04

5034.028 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Kebidanan - 1.693.562 - - - 1.693.562 23 51.

-- 1.693.562

- 1.693.562 - 038

PNBP 04

5034.033 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Gizi - 883.240 - - - 883.240 23 51.

-- 883.240

- 883.240 - 038

PNBP 04

5034.038 Mahasiswa yang dididik pada jurusan Analis Kesehatan - 862.747 - - - 862.747 23 51.

-- 862.747 - 862.747 - 038 PNBP 04 JUMLAH 13.821.489 12.644.442 1.136.190 - - 27.602.121

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

NIP 195810171984031004 Jakarta, 14 November 2014

(8)

TAHUN ANGGARAN 2015

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM (23)

Unit Organisasi

(632270) Kementerian Negara/Lembaga

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN (12)

Kode/Nama Satker

(024)

: :

NUSA TENGGARA BARAT KEMENTERIAN KESEHATAN :

1 Halaman : III. (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0900-7614-7720-6059

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2015

632270

1. POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM

3.240.100 1.866.669

1.391.782 2.808.755 3.685.698 27.602.121

928.161 1.112.782 1.874.943 2.546.141 2.686.304 2.415.251 3.045.535

RENCANA PENARIKAN DANA

51 BELANJA PEGAWAI 807.175 819.614 892.868 1.136.126 1.090.515 1.677.929 1.306.131 1.206.616 1.629.554 800.264 1.219.055 1.235.642 13.821.489

52 BELANJA BARANG 116.328 257.946 452.671 692.915 728.320 809.244 1.404.798 1.366.864 1.481.929 1.512.275 1.693.091 2.128.061 12.644.442

53 BELANJA MODAL 4.658 35.222 46.243 45.902 47.834 58.968 97.826 112.824 128.617 102.712 133.389 321.995 1.136.190

024.12.10.2079 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan

901.268 1.036.163 1.355.471 1.321.068 1.934.099 1.750.826 1.639.303 2.098.665 1.278.981 1.755.010 1.909.289

843.999 17.824.142

51 BELANJA PEGAWAI 807.175 819.614 892.868 1.136.126 1.090.515 1.677.929 1.306.131 1.206.616 1.629.554 800.264 1.219.055 1.235.642 13.821.489

52 BELANJA BARANG 36.824 81.654 143.295 219.345 230.553 256.170 444.695 432.687 469.111 478.717 535.955 673.647 4.002.653

024.12.10.5034 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi

211.514 355.619 519.472 545.601 612.042 1.057.929 1.047.001 1.141.435 1.136.270 1.290.525 1.776.409

84.162 9.777.979

52 BELANJA BARANG 79.504 176.292 309.376 473.570 497.767 553.074 960.103 934.177 1.012.818 1.033.558 1.157.136 1.454.414 8.641.789

(9)

TAHUN ANGGARAN 2015

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM (23)

Unit Organisasi

(632270) Kementerian Negara/Lembaga

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN (12)

Kode/Nama Satker

(024)

: :

NUSA TENGGARA BARAT KEMENTERIAN KESEHATAN :

2 Halaman : III. (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

DS:0900-7614-7720-6059

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2015

849.228 849.228 849.228 849.228 849.222 10.190.730 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 PERKIRAAN PENERIMAAN - PNBP (423511) 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 849.228 849.222 10.190.730

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 Jakarta, 14 November 2014

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(10)

(dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN

IV. C A T A T A N

: Provinsi :

Kode dan Nama Satker

[12] Unit Organisasi

Kementerian Negara/Lembaga

NUSA TENGGARA BARAT [632270]

[23]

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

: KEMENTERIAN KESEHATAN

:

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2015

DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN PETIKAN

NOMOR : DIPA- 024.12.2.632270/2015

DS:0900-7614-7720-6059 Halaman : IV. 1 SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 14 November 2014 ttd.

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004