ANESTESI SPINAL.ppt

(1)

ANESTESI SPINAL

(2)

PENDAHULUAN

• _{Anestesi spinal adalah pemberian obat}

anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid

• _{Anestesi spinal diindikasikan terutama untuk}

bedah ekstremitas inferior, bedah panggul, tindakan sekitar rektum dan perineum, bedah obstetri dan ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah dan operasi ortopedi

(3)

INDIKASI ANESTESI SPINAL

• _{Bedah ekstremitas bawah} • _{Bedah panggul}

• _{Tindakan sekitar rektum dan perineum} • _{Bedah obstetri dan ginekologi}

• _{Bedah urologi}

• _{Bedah abdomen bawah}

• _{Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri}

biasanya dikombinasi dengan anestesi umum ringan.

(4)

KONTRAINDIKASI ANESTESI SPINAL

Kontraindikasi absolut

Kontraindikasi relatif

Pasien menolak

Infeksi sistemik (sepsis,

bakterimia)

Infeksi pada tempat suntikan

Infeksi sekitar tempat suntikan

Hipovolemia berat atau syok

Hipovolemia ringan

Koagulopati atau mendapat

terapi antikoagulan

Kelainan neurologis dan

kelainan psikis

Tekanan intrakranial meninggi

Bedah lama

Fasilitas resusitasi minim

Penyakit jantung

(5)

KOMPLIKASI TINDAKAN

• _Hipotensi • _Bradikardia • _{Hipoventilasi}

• _{Trauma pembuluh darah} • _{Trauma saraf}

• _{Mual dan muntah}

(6)

KOMPLIKASI PASCA TINDAKAN

• _{Nyeri tempat suntikan} • _{Nyeri punggung}

• _{Nyeri kepala karena kebocoran likuor} • _{Retensio urin}

(7)

NEUROAXIAL BLOCKADE IN THE

SETTING OF ANTICOAGULANTS &

ANTIPLATELET AGENTS

• _{Penggunaan antikoagulan dan antiplatelet obat}

dapat meningkatkan jumlah dari pasien yang berisiko potensial dari hematoma epidural.

(8)

ORAL ANTICOAGULANTS

• _{Jika anestesi neuroaxial akan digunakan pada}

pasien yang menerima terapi warfarin, waktu protrombin normal harus didokumentasikan sebelum blok.

(9)

ANTIPLATELET DRUGS

• Aspirin dan NSAID tidak meningkatkan resiko spinal hematoma dari prosedur neuroaxial anestesi atau pengangkatan kateter epidural

• Asumsi ini berdasarkan normal pasien dengan normal profil koagulasi yang tidak mendapatkan pengobatan yang mungkin mempengaruhi mekanisme pembekuan.

• Pada pasien dengan cardiac stent, pemberhentian

pengobatan antiplatelet dapat menyebabkan trombosis stent dan Segmen ST elevasi miokard infark.

(10)

STANDARD (UNFRATIONED)

HEPARIN

• _{Profilaksis heparin subkutan bukan merupakan}

kontraindikasi neuroaxial anesthesia atau epidural catheter removal.

• _{Pasien yang mendapatkan heparin sistemik}

intraoperatif, block dapat terjadi 1 jam atau lebih sebelum perjalanan heparin.

(11)

LOW MOLECULAR WEIGHT

HEPARIN (LMWH)

• Banyak kasus hematoma spinal berkaitan dengan anestesi neuraxial yang diikuti dengan pemberian “low-molecular weight heparin (LMWH) enoxaparin (Lovenox). Pada kasus tersebut LMWH diberikan intraoperatif atau pasca operasi awal dan beberapa pasien mendapatkan obat antiplatelet bersamaan.

• Jika jarum atau kateter terdapat perdarahan, LMWH ditunda sampai 24 jam pasca operasi karena trauma dapat

meningkatkan resiko spinal hematoma.

• Jika LMWH pasca operasi, tromboprofilaksis akan terjadi,

epidural kateter harus diangkat 2 2 jam sebelum dosis LMWH pertama. Jika sudah terjadi, kateter harus diangkat

(12)

FIBRINOLYTIC OR

THROMBOLYTIC THERAPY

• _{Anestesi neuraxial tidak dapat dilakukan pada}

pasien yang mendapatkan terapi fibrinolitik atau trombolitik.

(13)

AWAKE OR ASLEEP

• Argumen utama untuk pasien tertidur adalah bahwa (1) sebagian besar pasien, jika diberi pilihan, akan lebih memilih untuk tertidur, dan (2) kemungkinan gerakan pasien yang tiba-tiba menyebabkan cedera.

• Argumen utama untuk blokade neuraksial sementara pasien masih terjaga adalah bahwa pasien dapat

mengingatkan dokter untuk parastesia dan nyeri pada injeksi, dan keduanya telah dikaitkan dengan defisit neurologis pasca operasi.

(14)

PERTIMBANGAN TEKNIS

• Blok neuraksial sebaiknya dilakukan dimana tersedia semua fasilitas peralatan dan obat-obatan yang

diperlukan utuk intubasi, resusitasi, dan anestesi umum.

• Persiapan pasien nonfarmakologis juga sangat membantu.

• Pasien juga harus diberitahu apa yang diharapkan sehingga dapat meminimalkan kecemasan.

• Oksigen melalui masker atau nasal kanul mungkin diperlukan untuk menghindari hipoksemia saat sedasi digunakan.

(15)

SURFACE ANATOMY

• Prosesus spinosus umumnya teraba dan membantu untuk menentukan garis tengah.

• USG dapat digunakan ketika tidak teraba.

• Prosesus spinosus dari tulang servikal dan lumbar hampir horisontal, sedangkan yang di tulang belakang miring ke arah kaudal dan dapat tumpang tindih secara signifikan. Karena itu, ketika melakukan lumbar atau blok epidural serviks (dengan fleksi tulang belakang maksimum), jarum diarahkan sedikit ke arah kepala, sedangkan untuk blok thoraks, jarum harus diarahkan signifikan ke arah kepala untuk memasuki ruang epidural thoraks

(16)

LANJUTAN...

• Di daerah serviks, prosesus spinosus teraba pertama di C2, tapi yang paling menonjol adalah di C7 (vertebrae

prominens).

• Dengan lengan disisi samping, prosesus spinosus dari T7 biasanya pada tingginya yang sama dengan sudut inferior dari skapula. Garis ditarik antara titik tertinggi dari kedua puncak iliaka ( garis Tuffier) biasanya melintasi L4 atau L4-L5.

• Menghitung prosesus spinosus atas atau bawah dari titik acuan untuk mengindetifikasi tulang belakang lainnya. Sebuah garis yang menghubungkan tulang iliaka posterior superior melintasi foramen posterior S2.

(17)

TINJAUAN PUSTAKA

• Kolumna vertebralis berjumlah 33 vertebra • _{7 servikal} • _{12 thorakal} • _{5 lumbal} • 5 sakral dan • _{5 koksigeal yang} bersatu  _{Kolumna vertebralis} mempunyai 4 lekukan

• Saraf spinal berjumlah 31 pasang

• 8 pasang saraf servikal (C),

• 12 pasang saraf thorakal (T),

• 5 pasang saraf lumbal (L),

• 5 pasang saraf sakral (S), dan

• 1 pasang saraf koksigeal (Co)

(18)

(19)

(20)

TRAKTUS DESENDEN

• _{Traktus kortikospinalis} • _{Traktus retikulospinalis} • _{Traktus spinotektalis} • _{Traktus rubrospinalis} • _{Traktus vestibulospinalis} • _{Traktus olivospinalis}

(21)

TRAKTUS ASENDEN

• _{Kolumna dorsalis}

• _{Traktus spinotalamikus anterior} • _{Traktus spinotalamikus lateral}

• _{Traktus spinoserebellaris ventralis} • _{Traktus spinoretikularis}

(22)

• Ujung medula spinalis pada dewasa L1,

anak-anak L3.

• Ruang subarachnoid berakhir pada pinggir bawah corpus

vertebra S2.

• Tempat anestesi spinal aman bila d bawah L2.

(23)

POTONGAN

MELINTANG

VERTEBRA

Kulit ▪ Lemak subkutan ▪ Ligament supraspinosum ▪

Ligamen interspinosum ▪ Ligamen flavum ▪ Ruang epidural ▪ Durameter ▪

Arachnoid ▪ rRang subarachnoid ▪ Piameter

(24)

ANESTESI SPINAL

Anestesia spinal adalah pemberian obat

anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid di region antara lumbal 2 dan 3, lumbal 3 dan 4,

lumbal 4 dan 5 dengan tujuan untuk

mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot rangka dan blokade saraf simpatis

(25)

FARMAKOLOGI OBAT ANESTETIK

LOKAL

• _{Anestetik lokal ialah obat yang menghasilkan blokade}

konduksi atau blokade saluran natrium pada dinding saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang

saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau perifer.

(26)

JENIS ANESTESI LOKAL

Prokain

Lidokain

Bupivakain

Golongan

Ester

Amida

Mula kerja

2 menit

5 menit

15 menit

Lama kerja

30-45 menit

45-90 menit

2-4 jam

Metabolisme

Plasma

Hepar

Dosis

maksimal

(mg/kgBB)

12

6

2 Potensi

1

3

15 Toksisitas

1

2

10

(27)

ANESTETIK LOKAL YANG PALING SERING

DIGUNAKAN

Anestetik lokal Berat jenis Sifat Dosis

Lidokain

2% plain 1.006 Isobarik 20-100 mg (2-5 ml)

5% dalam

dekstrosa 7,5% 1.033 Hiperbarik 20-50 mg (1-2 ml)

Bupivakain

0.5% dalam air 1.005 Isobarik 5-20 mg (1-4 ml)

0.5% dalam

(28)

FARMAKOKINETIK DALAM CAIRAN

SEREBROSPINAL

• _{Penyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang}

subarakhnoid

• _{Proses difusi obat ke dalam cairan serebrospinal sebelum}

menuju target lokal sel saraf

• _{Obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf (akar saraf spinal}

(29)

EMPAT FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

ABSORBSI ANESTETIK LOKAL DI RUANG

SUBARAKHNOID:

• _{konsentrasi anestetik lokal}

• _{luas permukaan saraf}

• _{lapisan lemak pada serabut saraf,}

(30)

MEKANISME ABSORBSI ANESTETIK LOKAL

KE MEDULA SPINALIS

• _{difusi dari dairan serbrospinal ke pia meter lalu masuk ke}

medulla spinalis

• _{absorbsi terjadi ruang Virchow-Robin, dimana daerah}

piameter banyak dikelilingi oleh pembuluh darah yang berpenetrasi ke sistem saraf pusat.

(31)

DISTRIBUSI DI RUANG SUBARACHNOID

• _{Faktor utama :}

• Berat jenis atau barisitas dan posisi pasien

• Dosis dan volume anestetik lokal

• Faktor tambahan

• Umur

• Tinggi badan

• Berat badan

• Tekanan intraabdomen

• Anatomi kolumna vertebralis

• Arah penyuntikkan

(32)

FARMAKODINAMIK

• _{Mekanisme aksi obat anestesi lokal adalah}

mencegah transmisi impuls saraf atau blokade konduksi dengan menghambat pengiriman ion natrium melalui gerbang ion natrium selektif pada membran saraf

• _{blokade saluran natrium, hambatan konduksi}

natrium, penurunan kecepatan dan derajat fase depolarisasi aksi potensial, dan terjadi blokade saraf

(33)

• _{Obat anestesi lokal juga memblok kanal}

kalsium dan potasium dan reseptor N-methyl-D-aspartat (NMDA) dengan derajat berbeda-beda

• _{Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari}

diameter aksonal dan derajat mielinisasi serta berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain

(34)

KLASIFIKASI SERABUT SARAF

Serabut

saraf Mielin Diameter Fungsi terhadap blokadeKepekaan

A-alfa ++ 6-22 Eferen motorik,

aferen proprioseptik + A-beta ++ 6-22 Eferen motorik,

aferen proprioseptik ++ A-gamma ++ 3-6 Eferen kumparan

otot (spindle) ++ A-delta ++ 1-4 Nyeri, suhu, rabaan +++ B + <3 Otonomik

preganglionik ++++ C - 0.3-1.3 Nyeri, suhu, rabaan

Otonom

pascaganglionik

(35)

• _{Urutan blokade saraf oleh anestetik lokal:}

otonom, sensorik dan motorik.

• _{Blokade simpatis 2-3 segmen lebih tinggi dari}

blokade sensorik

• _{Blokade sensorik 2-3 segmen lebih tinggi dari}

blokade motorik.

• _{Urutan kembalinya fungsi sel saraf setelah}

(36)

PERBANDINGAN GOLONGAN ESTER

DAN GOLONGAN AMIDA

Klasifikasi Potensi Mula kerja Lama kerja Toksisitas

Ester

Prokain 1 (rendah) Cepat 45-60 Rendah

Kloroprokain 3-4 (tinggi) Sangat cepat 30-45 Sangat rendah

Tetrakain 8-16 (tinggi) Lambat 60-180 Sedang

Amida

Lidokain 1-2 (sedang) Cepat 60-120 Sedang

Etidokain 4-8 (tinggi) Lambat 240-480 Sedang

Prilokain 1-8 (rendah) Lambat 60-120 Sedang

Mepivakain 1-5 (sedang) Sedang 90-180 Tinggi

Bupivakain 4-8 (tinggi) Lambat 240-480 Rendah

Ropivakain 4 (tinggi) Lambat 240-480 Rendah

(37)

PATOFISIOLOGI

• Lapisan yang ditembus: kulit, subkutis, ligamen supraspinosum, ligamen interspinosum, lgamen flavum, ruang epidural, durameter, arachoid, ruang subarakhnoid.

• Lokal anestetik yang dimasukkan ke dalam ruang subarakhnoid akan memblok impuls autonom,sensorik, dan motorik pada serabut saraf anterior dan

posterior yang melewati cairan serebrospinal

(38)

BLOKADE SOMATIK

• _{Blok sensori menghambat stimulus nyeri baik}

pada somatik dan viseral, sedangkan blokade motorik menghasilkan relaksasi otot rangka. Pengaruh anestesi lokal pada serabut saraf bervariasi sesuai dengan ukuran serabut saraf, apakah itu bermielin, konsentrasi yang dicapai dan lama kontak.

(39)

BLOKADE OTONOM

• Respon fisiologi dari anestesi ini adalah menurunkan kerja simpatis

• Blok neuroaksial tipikal menyebabkan penurunan tekanan darah yang disertai dengan penurunan detak jantung dan kontraktilitas jantung.

• Blokade saraf simpatis T5-L1 menurunnya tonus vasomotor

• Vasodilatasi vena  penurunan pengisian darah dan aliran balik vena ke jantung.

• Vasodilatasi arteri  penurunan resistensi pembuluh darah sistemik.

(40)

EFEK SAMPING

• _{Sistem kardiovaskular : hipotensi} • _{Sistem pernafasan : dispnea}

• _{Sistem pencernaan : mual muntah, relaksasi}

sfingter

• _{Sistem saraf pusat : menekan fungsi saraf}

simpatis

• _{Endokrin dan metabolisme : meningkatnya}

(41)

(42)