LAMPIRAN 1
LEMBAR OBSERVASI No Responden = Tanggal Pengkajian = Jenis kelamin = Form Anamnesa = 1. Usia =
2. Riwayat penyakit diabetes mellitus = 3. Riwayat penyakit lainnya = 4. Riwayat pengobatan = 5. Lama mengalami luka =
< 1 bulan 1 s.d 6 bulan > 6 bulan
Kadar gula darah =
a. < 90 mg/dl b. 90 – 199 mg/dl c. > 200 mg/dl
Indeks massa tubuh =
a. < 18,5 b. 18,5 – 25 c. > 25 Stadium luka = a. Grade 0 b. Grade 1 c. Grade 2 d. Grade 3 e. Grade 4 f. Grade 5 Ukuran luka = a. Panjang x lebar < 4 cm²
b. Panjang x lebar 4 s.d 16 cm² c. Panjang x lebar 16,1 s.d 36 cm² d. Panjang x lebar 36,1 s.d 80 cm² e. Panjang x lebar > 80 cm²
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda silang (x) pada kotak kosong sesuai dengan hasil inspeksi pada luka berdasarkan parameter masing-masing
Parameter Hari 1 Hari 3 Hari 5 Hari 7 Hari 9 Hari 11 Hari 13
Persentase jaringan nekrotik 1= tidak terlihat 2= < 25% menutup dasar luka 3= 25%-50% menutup dasar luka 4= 50%-75% menutup dasar luka 5= >75% menutup dasar luka
Jenis jaringan nekrotik 1= Tidak terlihat 2= Putih/abu-abu 3= Slough kuning 4= Eskar hitam lunak 5= Eskar hitam keras
VERBAL RATING COMFORT SCALE
Petunjuk: Isilah nilai kenyamanan anda dari 0 sampai 10, dengan menggunakan skala di bawah ini.
Skala Jumlah nilai kenyamanan yang anda alami
Isi tanda silang (X) pada kotak sekarang
Hari 1 Hari 3 Hari 5 Hari 7 Hari 9 Hari 11 Hari 13 10 Kenyamanan tertinggi
9 Kenyamanan sangat tinggi
8 Kenyamanan diantara sangat tinggi dan cukup tinggi
7 Kenyamanan cukup tinggi
6 Kenyamanan diantara cukup tinggi dan sedang
5 Kenyamanan sedang 4 Kenyamanan diantara
sedang dan kurang 3 Kenyamanan kurang 2 Kenyamanan diantara
kurang dan sedikit 1 Kenyamanan sedikit 0 Tidak nyaman
SURAT PERNYATAAN
UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama :
Umur : Alamat:
Setelah mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya tentang penelitian,
Judul Penelitian :PENGARUH PEMBERIAN TERAPI MADU
TERHADAP AUTOLYTIC DEBRIDEMENT PADA LUKA KAKI DIABETIK Nama Peneliti : Sukhri Herianto Ritonga
Lokasi Penelitian : Asri Wound Care Clinic (AWCC) Medan
Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja bila saya merasa dirugikan atas penelitian ini
Medan, Juni 2014
Responden
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PERAWATAN LUKA KAKI DIABETIK DENGAN MADU
A. Persiapan Alat dan Bahan
1. Madu yang diproduksi oleh PT. Madu Sumbawa Alami. 2. Gauze atau kassa merk SNA Medika.
3. Fixomul transparant 4. Gunting verband
5. Cotton swab 6. Cairan Na Cl 0,9%
7. Lembar observasi outcome measure 8. Lembar isian verbal rating comfort scale 9. Kamera merk Nikon IP 3000.
10. Handscoon
11. Alat test glukosa merek easy touch ® GCU Model ET-301 12. Meteran wound tool
13. Spidol warna hitam dan biru 14. Plastik transparan
15. Becker glass
16. Waskom
17. Tempat sampah plastik hitam B. Pelaksanaan
1. Posisikan pasien dengan tepat.
2. Sebelum melakukan perawatan luka, peneliti meminta pasien terlebih dahulu untuk menyebutkan skor tingkat kenyamanan yang sedang dirasakan saat ini.
3. Pasien bisa memilih angka 0 hingga angka 10.
4. Pasien bisa memilih angka 0 bila tidak nyaman, bila angkanya semakin tinggi maka tingkat kenyamanan juga semakin tinggi dan angka 10 bila kenyamanan sangat tinggi.
5. Selanjutnya peneliti memasukkan angka yang disebutkan pasien
pada lembar verbal rating comfort scale. 6. Lepaskan balutan lama pasien.
7. Cuci luka menggunakan air bersih dengan teknik swabbing 8. Rendam luka pasien menggunakan air bersih.
9. Foto luka.
10. Ukur persentase jaringan eskar pada luka.
12. Gambarlah tepi luka menggunakan pulpen warna biru
13. Gambarlah batas jaringan nekrotik menggunakan pulpen warna hitam
14. Angkatlah plastik transparan steril tersebut dari atas permukaan luka
15. Arsirlah seluruh batas jaringan nekrotik tersebut menggunakan pulpen warna hitam
16. Ukurlah panjang dan lebar permukaan luka dengan greatest length
by greatest width method. Selanjutnya kalikan lah panjang dan
lebar tersebut untuk memperoleh luas luka.
17. Ukurlah panjang dan lebar jaringan eskar dengan greatest length
by greatest width method. Selanjutnya kalikan lah panjang dan
lebar tersebut untuk memperoleh luas jaringan nekrotik.
18. Untuk memperoleh persentase jaringan eskar gunakan rumus berikut:
𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 𝑗𝑗𝐿𝐿𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝑗𝐿𝐿𝑗𝑗 𝑒𝑒𝐿𝐿𝑒𝑒𝐿𝐿𝑗𝑗
𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿𝐿 𝑝𝑝𝑒𝑒𝑗𝑗𝑝𝑝𝐿𝐿𝑒𝑒𝐿𝐿𝐿𝐿𝑗𝑗 𝑙𝑙𝐿𝐿𝑒𝑒𝐿𝐿 𝑥𝑥 100 19. Identifikasi reaksi alergi pasien terhadap madu
20. Oleskan madu 2 ml (diukur dengan becker glass) pada luka, kemudian dibiarkan selama 3 sampai 5 menit.
21. Jika ditemukan tanda-tanda alergi seperti: nyeri, panas, kemerahan dan gatal, maka penelitian akan dihentikan.
22. Bila tanda-tanda alergi tersebut terjadi, irigasilah luka pasien dengan cairan Na Cl 0,9%
23. Persiapan pemakaian madu dengan cara: madu sebanyak 20 ml dioleskan pada gauze 10 cm x 10 cm, madu sebanyak 10 ml dioleskan pada gauze 5 cm x 5 cm, madu sebanyak 5 ml dioleskan pada gauze 2,5 cm x 2,5 cm, madu sebanyak 2 ml dioleskan pada
gauze 1 cm x 1 cm.
24. Tempelkan gauze tersebut pada luka hingga permukaan luka tertutup seluruhnya.
25. Tempelkan gauze 3 lapis diatas gauze tersebut.
26. Tempelkan fixomul transparent diatas gauze, pastikan semua tepi luka tertutup dengan baik
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Selamat pagi/siang/malam Kakak/Abang/Bapak/Ibu, perkenalkan nama saya Sukhri Herianto Ritonga mahasiswa dari Program Studi S2 Magister Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan melakukan penelitian yang berjudul “Pengaruh pemberian terapi madu terhadap
autolytic debridement dan kenyamanan pada klien dengan luka kaki diabetik”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ada atau tidak pengaruh dari madu terhadap terjadinya autolytic debridement pada luka kaki diabetik yang pada akhirnya akan memberikan kesembuhan terhadap luka kaki diabetik tersebut. Manfaat penelitian ini adalah untuk memberikan alternatif balutan perawatan luka yang relatif lebih murah dan mudah diperoleh. Saya memilih Kakak/Abang/Bapak/Ibu berdasarkan ciri-ciri yang cocok dengan sampel dalam penelitian saya ini. Adapun ciri-ciri yang saya maksud adalah saudara merupakan penderita luka kaki diabetik dengan derajat 4 dan 5, luka kaki diabetic dengan keropeng hitam minimal 50 % dan bersedia menjadi responden.
Penelitan ini akan memakan waktu 14 hari dimana pada hari ke-1 saya akan membuka balutan pada luka kakak/abang/bapak/ibu selanjutnya akan dinilai berdasarkan alat ukur yang saya gunakan. Selanjutnya luka pada kaki Kakak/Abang/Bapak/Ibu akan saya bersihkan dan akan saya rawat dengan menggunakan madu yang telah teruji Standar Nasional Indonesia. Hal ini akan saya lakuk an tiap 3 hari hingga hari ke 14.
Penelitian ini memiliki resiko yang sangat kecil berdasarkan pendapat ahli dan penelitian terdahulu yang dilakukan oleh peneliti lainnya. Adapun resiko yang
mungkin terjadi adalah reaksi alergi. Namun, untuk meminimalkan resiko tersebut, maka sebelum dilakukan perawatan luka menggunakan madu, responden akan test alergi dulu. Resiko lainnya adalah rasa nyeri. Apabila muncul rasa nyeri maka balutan akan segera dibuka dan diirigasi dengan cairan Na CL 0,9 %. Resiko terakhir adalah munculnya nyeri, namun pada lebih dari 2000 percobaan, hal ini tidak pernah terjadi. Bila Kakak/ Abang/Ibu/Bapak bersedia jadi responden, maka saya persilahkan untuk mengisi lembar persetujuan.
Selama penelitian ini biaya semuanya digratiskan dan akan saya berikan kenang-kenangan di hari terakhir penelitian. Ketika penelitian telah selesai, maka Kakak/Abang/Ibu/Bapak akan kembali mengikuti program perawatan luka sesuai standar yang ada di klinik ini. Penelitian ini tidak bersifat memaksa, jadi bila Kakak/Abang/Ibu/Bapak ingin berhenti sewaktu penelitian berjalan kami persilahkan. Bila sewaktu penelitian terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, kepada responden saya persilahkan untuk menghubungi saya di 0812 7062 3415 atau langsung saja datang ke AWCC Medan.
Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, Saya ucapkan terima kasih.
Peneliti
