45 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 26 Mai 2010 jam 10:30 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien.
1. Biodata
a. Identitas pasien
Nama : Tn. J
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa/indonesia Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Alamat : Boja,Kab.Blora No. Register : 6310827
Diagnosa Medis : CKD V
Tanggal masuk : 10 Mai 2010 pukul : 08.05 WIB Tanggal pengkajian : 26 Mai 2010
46 b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. L
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Boja, Kab.Blora Hub dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama
sesak napas
b. Riwayat penyakit sekarang
± 2 minggu sebelum masuk Rs. Karyadi klien mengatakan dirawat di RS Blora dengan sakit yang sama, klien mengatakan sesak napas. Tidak bisa BAK. perut membesar, muntah tiap makan. Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak,BAK sulit.nyeri pada ulu hati. Jika digunakan untuk makan atau minum,badan sangat lemas.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien dan keluarga klien menyatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang di derita oleh klien yaitu gagal ginjal kronik dan penyakit penyertanya.
47 d. Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan klien, juga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi maupun diabetes mellitus, penyakit jantung maupun penyakit ginjal.
e. Pengkajian pola kesehatan fungsional
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien menyatakan apabila klien sakit selalu diperiksakan ke Puskesmas terdekat. Apabila sakit juga keluarga memberikan obat tradisional buatan sendiri yang di percaya dapat menyembuhkan penyakit yang di deritanya.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Pada waktu dirumah pola makan klien tidak teratur dan kadang klien masih makan makanan yang dilarang seperti pedas dan asam. Klien sebelumnya lebih suka minum minuman yang berenergi seperti ekstra joss, klien juga menyatakan bahwa dahulu klien biasa minum ± 1500 cc dalam sehari dan air minumya yang biasa diminum keluarganya adalah air isi ulang biasa. Setelah masuk RS pola makan dan porsi makan klien telah diatur oleh ahli gizi RS, klen juga hanya minum dan makan yang telah disarankan, klien hanya menghabiskan makanannya setengah porsi saja dengan minum air putih yang di batasi.
48 3) Pola eliminasi
Pola BAB klien selama sakit baru 2 kali dengan di atas tempat tidur menggunakan kateter karena kondisi klien masih lemas, sedangkan dalam pemantauan urine maka klien dipasang selang kateter. Sebelum di pasang kateter klien menyatakan kalau BAK terasa sakit dan keluar hanya sedikit-sedikit. Klien menyatakan kulitnya terasa kering dan bibirnya terkelupas dengan sedikit berdarah, dan tubuhnya terasa gatal-gatal. Di RS klien terlihat lebih banyak tidur.
4) Pola aktivitas dan latihan
Dengan keadaan yang dialami oleh klien yaitu klien lebih banyak tiduran di atas tempat tidur, klien juga dianjurkan untuk mobilisasi ringan diatas tempat tidur yaitu latihan miring ke kanan dan ke kiri, menggerak-gerakkan telapak tangan dan kaki. 5) Pola istirahat dan tidur
Klien lebih banyak tiduran karena klien menyatakan merasa pusing dan lemas.
6) Pola persepsi sensori dan kognitif
Dalam penglihatannya tidak terganggu, klien juga tidak menggunakan alat bantu penglihatan. pendengaran klien masih optimal dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.klien
49 mengatakan nyeri pada daerah ulu hati jika digunakan untuk makan dan minum.
7) Persepsi diri dan konsep diri
Klien saat ini yang difikirkan adalah supaya cepat sembuh dan cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga di rumah, karena penyakit yang di deritanya maka klien harus di rawat di RS sampai dinyatakan sembuh. Klien menyatakan jika sudah pulang dari RS klien ingin cepat-cepat bekerja lagi sebagi ayah bagi anak-anaknya dan berkumpul dengan keluarga. Klien juga menyatakan merasa malu dengan keadaan yang dideritanya dan bertanya kok tidak sembuh-sembuh.
8) Pola reproduksi dan seksual
Klien mengatakan sudah tidak berhubungan intim lagi dengan istrinya, karena klien merasa sudah tua. Dan istrinya mau menerima keputusanya.
9) Pola hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan keluarga baik tidak ada masalah. Hubungan klien dengan tenaga kesehatan dan pasien yang lain juga baik.orang yang terdekat bagi pasien adalah istrinya.
10) Pola mekanisme koping
Dalam pengambilan keputusan masalah klien memutuskan bersama-sama dengan keluarga.
50 11) Pola nilai kepercayaan
Klien menyatakan bahwa pengobatan yang dijalaninya tidak bertentangan dengan kebudayaan yang dianut klien dan dibuktikan dengan klien mau mengikuti perintah pengobatan yang diberikan oleh paramedis , klien beragama islam dan kegiatan ibadahnya terganggu karena sakit.
f. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : klien tampak lemah dan kesakitan 2) Tingkat kesadaran : compos mentis,
3) Pengukuran antropometri : BB : 58 kg, TB : 160 cm LILA : 30 cm 4) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah : 140/80 mmHg b) Suhu tubuh : 36,5 0C c) Pernapasan : 32 x/ menit d) Nadi : 90 x/ menit
5) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka
a) Rambut : warna hitam, berketombe, rontok, tidak ada kutu, dikeramas 2 kali seminggu.
b) Mata: masih bisa melihat dengan sempurna , konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret, sclera tidak ikterik.
51 c) Hidung : Terlihat bersih, tidak ada secret, tidak epistaksis, tidak ada pembesaran polip, terdapat nafas cuping hidung, tidak ada pembengkakan, menggunakan alat bantu pernapasan yaitu denga selang kanul.
d) Telinga : kemampuan mendengar masih bagus, tidak ada gangguan dalam pendengaran, tidak ada secret, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.
e) Mulut : selaput mukosa kering, kebersihan gusi dan gigi kurang baik dengan masih terdapat bau mulut, bibir kering, dan terkelupas dengan sedikit berdarah, tidak ada lesi.
6) Leher dan tenggorok
Posisi trakea simetris, terdapat nyeri telan jika makan makanan yang agak keras, tidak ada pembesaran vena jugularis.
7) Dada dan thoraks
Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak ada kelainan atau luka.
8) Paru
a) Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada b) Perkusi : pekak
c) Palpasi : tidak ada masa tidak ada nyeri tekan d) Auskultasi : terdengar suara ronchi
52 9) Jantung
a) Inspeksi : iktus kordis tidak tampak b) Perkusi : redup
c) Palpasi : ictus kordis tidak teraba d) Auskultasi : bunyi jantung 1, 2 normal 10) Abdomen
a) Inspeksi : perut cembung
b) Auskultasi : bising usus 10 x/ menit c) Perkusi : timpani
d) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
11) Genital : Kebersihan daerah genital bersih, tidak ada luka, klien terpasang urine kateter.
12) Ekstremitas : Kuku pendek dan bersih, tangan kanan terpasang infuse RL, tidak ada tanda-tanda infeksi pada penusukan.
53 g. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium darah tangga 26 mai 2010
No Jenis
pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai normal
1 Hematologi a. Hemoglobin 8.60 g/% 13,0 – 18,0 b. Leukosit 16.90 Ribu/mmk 4,000 – 11,000 c. Trombosit 92.0 Ribu/mmk 150.000 – 450.000 d. Hematokrit 26.5 % 40 – 52 e. Eritrosit 2,96 % 0 – 5 f. MCV 89.60 Fl 80 – 100 g. MCH 29.10 Pg 26 – 34 h. MCHC 32.50 % 32 – 36 2 Kimia klinik Ureum 301 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 18.36 mg/dl 0,7 – 1,36 pH 7,40 7,35 – 7,45 pCO2 17.0 mmHg pO2 108.0 mmHg HCO3 11.0 mmol/L 18 – 23 Albumin 2,5 gr/dl 3,4 – 5,1
54 3 Elektrolit
Kalium 4.3 mmol/L 3,5 – 5,3
Natrium 130 mmol/L 135 – 148
Klorida 99 mmol/L 95 – 108
2) Diet yang diperoleh
Diet lunak dengan rendah protein dan tinggi karbohidrat. 3) Therapy
O2 nasal kanul 2 Lt/menit Infus RL 20 tetes/menit Captropril 3x25 mg As.folat 3x400 mg Antacid 3x1 mg Cipro Tab. 2x500 mg Furosemid 2x1 amp Ceftriaxone 2x1 gr
55 B. Analisa Data
No Data (DS dan DO) Problem Etiologi
1 DS : Klien mengatakan sesak napas
DO : RR : 32x/mnt
Terpasang O2 Kanul 2x liter/mnt klien terlihat sesak
Pola napas tidak efektif
Edema paru
2 DS : Pasein mengatakan mengeluh BAK tidak lancar, kencing sedikit dan warna keruh
DO : klien terlihat lemas. TD: 140/90 N : 90x/mnt RR: 32x/mnt S : 36,5oC Ureum : 301 mg/dl, kratinin : 18,36 mg/dl, BC= infuse 500 cc Minum 750 cc intake (1250cc) BAK : 100cc /hari/24 jam IWL : 342cc output (442cc) BC =1250-442 = +808 Resiko Kelebihan volume cairan Retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
56 3 DS : Tn.J mengatakan mual dan
tidak nafsu makan
DO : Porsi makan klien sedikit. Tidak habis 1 porsi, habis hanya 2-3 sendok makan BB: 58 kg, TB: 160 cm, LILA : 30 cm, Ureum : 30.1 mg/dl, Cratinin: 18.36 mg/dl, Natrium: 130 mmol/dl, Kalium: 4.3 mmol/dl, kondisi klien lemas, dengan diet: Rendah
protein dan tinggi karbohidrat Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intak tidak adekuat
57
C. Patways kasus
Etiologi (merokok,minum energi drink yang berlebihan)
Zat toksik Tertimbun di ginjal GFR CKD
Penurunan fungsi ekskresi ginjal Retensi Na & H2O
CES Meningkat
Sindrom uremia
Tek. Kapiler naik Vol. Interstisial naik
HCO3-
Edema paru Asidosis
Hiperventilasi Mual, muntah
p Perubahan pola nafas Perubahan pola nafas Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Gangguan pertukaran gas
58 D. Diagnosa Keperawatan
Setelah penulis melakukan pengkajian dan analisa data pada Tn. J tanggal 26 Mei 2010, muncul 3 diagnosa keperawatan, yaitu:
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan edema paru
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal
3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat
61 E. Intervensi Keperawatan
No Waktu Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1 26 mei 2010 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan nafas kembali normal/stabil dengan KH :
- Pasien tidak sesak - RR: kembali
normal 16-24 x/menit
a. Auskultasi bunyi nafas, Catat adanya ronchi b. Ajarkan pasien untuk
Batuk efektif dan napas dalam
c. Atur posisi semifowler
d. Ubah posisi secara periodik dan ambulasi sedini mungkin e. Kolaborasi pemberian O2 jika
diperlukan
- menyatakan adanya penumpukan secret - membersihkan jalan
napas dan memudahkan aliran O2
- meningkatkan ekspansi paru
- untuk meningkatkan udara seluruh segmen paru
- mencegah hipoksia/depresi pernapasan
62 2 26 mei 2010 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan volume cairan dalam keadaan seimbang dengan KH: - Tidak ada edema - Keseimbangan
antara input dan output cairan
a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari
b. Pertahankan pembatasan cairan sesuai indikasi
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan
d. Anjurkan /ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran.
- Mengetahui status Cairan
-Untuk menurunkan volume cairan
- Pemahaman meningkatkan kerja sama pasien dan Keluarga dalam Pembatasan cairan.
- Untuk mengetahui keseimbangan intake dan out put
63 3 26 mei 2010 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi klien terpenuhi dengan KH: - BB ideal - Intake adekuat
a. Anjurkan pasien untuk Memepertahankan masukan makanan harian
b. Anjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam perencanaan menu
c. Berikan diit tinggi karbohidrat yang meliputi jumlah protein sesuai indikasi
d. Berikan perawatan mulut
- Memenuhi kebutuhan individu dalam pembatasan yang diidentifikasi.
- Dapat meningkatkan pemasukan oral dan meningkatkan perasaan / tanggung jawab
- Utuk memperbaiki energi
- Menurunkan ketidaknyamanan dan mempengaruhi
64 F. Implementasi
Hari / tanggal Dx
Implementasi Respon Pasien
TTD Jum’at 26 mei 2010 10.30 1 Mengobservasi pola nafas klien mencatat frekuensi pernafasan. S : - O : RR 32x/menit 10.40 1 Mengkaji keluhan sesak nafas S : Tn. J mengeluh sesak nafas O : Pasien gelisah 10.50 1 Memberikan posisi semi fowler
S : Pasien mengatakan lebih nyaman.
O : Pasien lebih tenang 11.00 2 Mengobservasi
keadaan umum klien/tanda-tanda vital
S : Klien mengatakan mau O : TD : 150/90 mmHg N : 90 x/menit S : 36,50C RR : 32 x/ menit 11.30 2 Mempertahankan dan memantau input – output serta menghitung balance cairan
S: Tn.J minum sehari habis satu gelas belimbing. O: BC =
Infuse 500 cc Minum 750 cc intake 1250cc
BAK 100 cc /hari/24 jam IWL 342 cc,
output 442 cc BC = 1250-442 = +808 11.40 3 Mengkaji adanya
keluhan mual dan tidak
S: Pasien masih mengeluh mual dan tidak nafsu
65 nafsu makan pada
klien.
makan. O: -
12.00 3 Memberikan makan dalam porsi sesuai dengan diit pasien.diit yang diperoleh rendah protein dan tinggi karbohidrat
S : -
O : Pasien habis 2 sendok saja.diit yang diperoleh rendah protein dan tinggi karbohidrat
12.11 3 Memotifasi keluarga pasien untuk selalu memberikan dorongan pada Tn. J untuk menghabiskan
makanannya.
S : keluarga mengatakan Tn.J tidak mau dipaksa. O : Keluarga tidak kooperatif. Sabtu 27 mei 2010 08.00
1 Mencatat frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam menggunakan alat bantu pernapasan
S : Pasien megatakan masih sesak O : TD : 140/90 mmHg N : 90x/mnt S : 36,5oc RR : 30x/mnt 08.13 1 Memberikan posisi
semi fowler dan memberikan terapi O2 kanul 2 liter/mnt S : Pasien lebih nyaman,sesak berkurang O : Pasien tenang, O2 masuk. 08.30 2 Membatasi pemasukan cairan dan mengobservasi balance cairan.
S : Pasien mengeluh masih kencing sedikit sedikit kencingnya.
O : Warna urin kuning keruh. :
66 BC =
Infuse 500 cc Minum 750 cc intake 1250cc
BAK 100cc /hari/24 jam IWL 342cc, output 442 cc BC = 1250-442 = +808 09.00 3 Mengobservasi adanya mual muntah
S : Pasien mengeluh mual. O : makan habis 3 sendok
diit yang diperoleh rendah protein dan tinggi karbohidrat 12.00 3 Memotifasi klien
makan-makanan yang sudah di sediakan
S : Pasien malas makan O : Pasien makan habis 3
sendok,diit yang di peroleh rendah protein dan tinggi karbohidrat Minggu
28 mei 2010 10.00
1 Mengobservasi frekuensi napas dan keluhan pasien.
S : Klien mengatakan masih sedikit sesak.
O : RR :25 x/menit
10.15 1 Memberikan posisi semifowler
S : Psien merasa lebih nyaman
O : Pasien mulai tenang 10.30 2 Memonitor tanda- tanda vital S : - O: TD: 130/80 mmHg,Nadi: 80x/menit, RR :28 x/menit,Suhu :360C
67 11.00 3 Mengobservasi adanya
mual dan muntah
S : Klien mengatakan mual O : Makan habis 2-3 sendok
saja 11.15 3 Menganjurkan makan
sedikit tapi sering.
S : Pasien mengatakan mual O : Makan habis 2- 3sendok
68 G. Evaluasi
Hari/ Tgl
No.
Dx Catatan Perkembangan Paraf
29 mei 2010
1 S: Klien mengatakan sesak mulai sudah berkurang,merasa lebih nyaman.
O : Klien terlihat lebih nyaman, sesak berkurang,tidak terpasang O2
A : Masalah teratasi sebagian P : Optimalkan intervensi
- Kaji status pernafasan - Batasi aktifitas
29 mei 2010
2 S : Klien mengatakan masih sedikit-sedikit BAK,minum habis ½ botol aqua ukuran 150 ml
O: Klien masih terlihat tiduran,ureum 301 mg/dl,creatinin 18.76 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian P : Optimalkan intervensi
- Hitung balance cairan - Batasi pemasukancairan 29 mei
2010
3 S : Klien mengatakan masih mual,makan minum hanya habis sedikit
O : Klien terlihat lemas,Hb : 8.60 gr % A : Masalah teratasi sebagian
P : Optimalkan intervensi
