CEKLIST KELENGKAPAN S02 PROGRAM MAGISTER TEKNIK SIPIL

(1)

Nama

:

NIM

:

Prodi

: Doktor Teknik Sipil

Sidang Tesis : Tanggal ………

Program

: BPDN / Instansi / Biaya Sendiri

CEKLIST KELENGKAPAN S02 PROGRAM MAGISTER TEKNIK SIPIL

NO. URAIAN TANGGAL KETERANGAN

1

Form 1

2

Form 2

3

Form Wisuda

4

Form Biodata

5

Form SKPI

6

Transkrip

7. Fotocopy Ijazah S1 & S2

8 Fotocopy TPA & TOEFL

9 Bukti Penerimaan Jurnal

10 Lembar Pengesahan Karya Tulis Ilmiah

11 Jurnal Tanpa Di Jilid

12 Copy Cover, Abstrak, dan Lembar Pengesahan Tesis

13 Soft Copy Foto

Malang,__________________

Admin S2 dan S3

_________________________

Semua Form di Copy 3x Asli dikumpulkan di Rekording 1 copy di Lt 4 Dekanat (Akademik) 1 copy di Lt 1 Dekanat (Kemahasiswaan) 1 copy di bawa mahasiswa

(2)

Nama

:

NIM

:

Minat

:

Sidang Disertasi

: Tanggal ………

Program

: BPDN / Instansi / Biaya Sendiri

PERSYARATAN UNTUK YUDISIUM PROGRAM DOKTOR (FORM-1)

NO. URAIAN TANGGAL TANDA TANGAN

1. Menyerahkan Disertasi, Publikasi Ilmiah, CD (berisi Publikasi

Ilmiah dalam format doc./docx. Dan pdf.) serta Lembar

Pengesahan terpisah kepada:

a) Ruang Baca Jurusan/Kaur Jurusan

a. ________________

b) Dosen Pembimbing I

(Nama : ………)

b. ________________

c) Dosen Pembimbing II

(Nama : ………)

d) Dosen Pembimbing III

(Nama : ………)

c. ________________

d. ________________

2. Membayar biaya yudisium ke jurusan Rp. 200.000

Rekording T. Sipil

3. Menyerahkan :

Rekording T. Sipil

a) Surat Keterangan Revisi Ujian Disertasi

b) Copy Ijazah S1 dan S2 (satu) lembar

c) Menyerahkan pas foto berwarna berlatar belakang biru,

menggunakan kertas dof (untuk pria berjas dan untuk

perempuan pakaian nasional) dengan ukuran

I. 3 x 4 empat lembar

II. 4 x 6 empat lembar

d) Transkrip Magister

e) Biodata Magister

Mengetahui,

Malang,__________________

KPS S3

Kaur Jurusan

Ari Wibowo, ST, MT, Ph.D

Heru Dintanufi, SE, M.Si

NIP. 19740619 200012 1 002

NIP. 19801226 200502 1 001

(3)

Nama

:

NIM

:

Minat

:

Sidang Disertasi

: Tanggal ………

Program

: BPDN / Instansi / Biaya Sendiri

PERSYARATAN UNTUK WISUDA PROGRAM DOKTOR (FORM-2)

NO. URAIAN TANGGAL TANDA TANGAN

1. Membayar biaya Wisuda & Pelepasan Ke Rekening an. Rektor

di BNI sebesar Rp. 350.000,-

Keuangan FT UB

2. Telah membayar uang toga di Keuangan FT UB Rp. 260.000,-

Keuangan FT UB

3. Telah bebas tanggungan keuangan (SPP, SPFT, dan Biaya

lainnya)

Keuangan FT UB

4. Tidak mempunyai pinjaman buku dan telah menyumbang buku

di Ruang Baca Jurusan Sipil atau membayar uang sebesar

Rp. 50.000

Ruang Baca T. Sipil

5. Tidak mempunyai tanggungan peminjaman alat-alat di

Laboratorium Fakultas Teknik Kajur/Sekjur

……….

Ketua Jurusan

6. Bebas tangungan Perpustakaan Pusat Universitas Brawijaya atau

membayar uang sebesar Rp. 50.000,- dan menyerahkan Tesis 1

(satu) exemplar + CD

Perpustakaan Pusat

UB

Mengetahui,

Malang,__________________

Ketua Jurusan

Kaur Jurusan

Ir. Sugeng P. Budio, MS

Heru Dintanufi, SE, M.Si

NIP. 19610125 198601 1 001

NIP. 19801226 200502 1 001

(4)

PENGESAHAN KARYA TULIS ILMIAH

NAMA

: ________________________________________________________

NIM

:________________________________________________________

PROGRAM

:________________________________________________________

NAMA PEMBIMBING DISERTASI :

1)

_____________________________________________________

2)

_____________________________________________________

3)

_____________________________________________________

JUDUL KARYA TULIS: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

KATEGORI KARYA TULIS:

o Jurnal Internasional

o Jurnal Internasional Terakreditasi

NAMA PENULIS

:

Penulis

Nama

Status

Institusi

I

II

III

IV

NAMA PUBLISHER

: __________________________________________________

ALAMAT PUBLISHER

:__________________________________________________

WAKTU TERBIT

:__________________________________________________

BUKTI PENERIMAAN

:________________________________________________

*)

KETERKAITAN DENGAN DISERTASI

:

o Ada

o Tidak Ada

o Bagian dari Disertasi

JUDUL DISERTASI:____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Menyetujui dan Mengesahkan

Ketua Program Doktor Teknik Sipil

………...

NIP.

Malang,/_______/2013

Mahasiswa yang bersangkutan,

………

NIM.

Mengetahui,

Promotor,

……….

NIP.

Ko-Promotor 1,

………

NIP.

Ko-Promotor 1,

………

NIP.

(5)

FORM WISUDA DOKTOR S3

FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA FORMULIR PENDAFTARAN

1. BIODATA KELULUSAN

a. No Induk Mahasiswa : ...

b. Nama Mhs : ...

c. Tempat Tangal Lahir : ...

d. Nama Orang Tua : ... ...

e. Nama Ibu : ...

f. Alamat Orang Tua : ... ...

g. Kota Asal Orang Tua : ...

h. Kode Pos : ... i. Nonor Telp. : ... j. Alamat di Malang : ... k. No.Tilp. : ... l. No.HP. : ...Email : ... m. Jurusan/Program Studi : ... n. Minat : ... 2. INFORMASI KETERANGAN PENYUSUN DISERTASI ,TERDIRI ATAS:

a. Tanggal Mulai Proposal* : ...

Tanggal Seminar Hasil* : ...

Tanggal Ujian Tertutup* : ...

Tanggal Ujian Terbuka* : ...

b. No.Sk Disertasi : ... ...

c. Judul Disertasi : ... . ... ...

d. Judul Disertasi (in English) : ...

... ... e. Dosen Promotor : ... f. Dosen Ko Promotor 1 : ... g. Dosen Ko Promotor 2 : ... h. Nilai Disertasi : ... 3. DATA PRESTASI AKADEMIK (TERMASUK DISERTASI),TERDIRI ATAS :

a. IP Komulatif : ...

b. SKS Komulatif : ...

c. Predikat : ...

d. Jumlah Mata Kuliah : ... 4. DATA KELULUSAN ,TERDIRI ATAS :

a. Tanggal Lulus Ujian Terbuka : ... b. No.Ijazah : ...

c. Jumlah Terminal : ...

d. Lama Studi : ...

Diangap telah MENDAFTAR WISUDA,apabila ybs,Telah menyerahkan kembali formulir ini ke sub.Bag.Kemahasiswaan dan dilampiri FORM UT 11 Yang sudah Selesai dan distempel Jurusan

KETERANGAN : *)WAJIB DI ISI

*)HARAP DIISI LENGKAP DENGAN HURUF CETAK

Malang,... Calon Wisudawan/Wisudawati (...)

Foto Warna

3X3

Foto Warna

3X3

(6)

Pas Photo

4x6

FORM BIODATA ALUMNI DOKTOR

JURUSAN TEKNIK SIPIL FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA

1. Nama

:

2. NIM

:

3. Tempat, Tanggal lahir

:

4. Jenis Kelamin

:

5. Agama

:

6. Status Perkawinan

:

7. Alamat

:

8. Kode Pos

:

9. No. Telp / HP

:

10. Email

:

11. Nama Orang Tua

:

12. Nama Ibu

:

13. Alamat Orang Tua

:

14. Pekerjaan Orang Tua

:

15. No. Telp Orang Tua

:

16. Tahun Masuk

:

17. Fakultas

:

18. Jurusan/Program Studi

:

19. Program

:

20. Judul Disertasi

:

21. Judul Disertasi (in English)

:

22. Tanggal Lulus

:

23. Promotor

:

24. Ko Promotor I

:

25. Ko Promotor II

:

26. Nilai Disertasi

:

27. Predikat

:

28. IPK

:

29. Jumlah SKS

:

30. Jumlah MK

:

31. Lama Studi

:

32. Facebook

:

33. Twitter

:

34. Website

:

Malang,

Nama Mahasiswa

(7)

FORM DATA SKPI

(SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH)

FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

(HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK)

1. NAMA :

3. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :

4. NIM : 5. ALAMAT ASAL : 6. NO. HP/ TELPON : 7. EMAIL : 8. NOMOR IJAZAH : 9. TANGGAL LULUS : 10. IPK :

11. GELAR DAN SINGKATAN :

12. GELAR (INGGRIS) :

13. PROGRAM STUDI (INDONESIA) :

14. PROGRAM STUDI (INGGRIS) :

15. AKREDITASI (JURUSAN) :

16. NOMOR AKREDITASI :

17. JENJANG KUALIFIKASI SESUAI

KKNI

:

18 MINAT (INDONESIA) :

19. MINAT (INGGRIS) :

20. LAMA STUDI :

21. JUDUL TESIS (INDONESIA) :

22. JUDUL TESIS (INGGRIS) :

23. PRESTASI/ PENGHARGAAN 1. 2. 3. 24. ACHIEVEMENT/ AWARDS 1. 2. 3. 25. SERTIFIKAT KEAHLIAN 1. 2. 3. 26. CERTIFICATE OF RECOGNITION 1. 2. 3.