KOP SURAT
……….……(1) ……….……
SURAT KETETAPAN
PENGEMBALIAN PENERIMAAN DANA FIHAK KETIGA (PFK) Nomor: ………(2)………
Menunjuk surat permohonan pengembalian penerimaan dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) dari ………(3)……… nomor surat ………(4)……… tanggal ………(5) ……… hal ………(6)………. Dengan ini ditetapkan agar kelebihan penerimaan dana PFK tersebut dikembalikan kepada:
Nama penerima : ………(7)
Nomor Rekening : ………(10)
………
Nama Bank : ………(11)
………
Nominal Pengembalian : ………(12)
………
Demikian ketetapan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di………(13)……… Tanggal…(14)… Bulan…(15… Tahun…(16)…
Kuasa Pengguna Anggaran ………(17)………
………(18)……… NIP ………(19)………
