5. Formulir Pakta Integritas

Loading.... (view fulltext now)

Teks penuh

(1)

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama Lengkap : ... (A) Jabatan : ... (B) Email : ... (C) KTP No. : ... (D) Alamat sesuai KTP: ... (E)

Bertindak atas nama :

Perusahaan : ... (F) Alamat : ... (G) Telepon : ... (H) Faximile : ... (I)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang / Jasa di Lingkungan ICON+, dan Peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan.

2. Tidak akan melakukan persengkokolan / peraturan / kerjasama diantara para Calon Penyedia Barang / Jada lain dan / atau Pengguna Barang / Jasa dan / atau Panitia Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat. 3. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

ini, kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, ……… 20xx (J) ... (F)

Materai Rp 6.000 dan stempel perusahaan

(Nama Jelas)

……… (B)

Keterangan :

A : Nama Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi berdasarkan anggaran dasar

B : Jabatan Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi C : Alamat email Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi D : Nomor KTP Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan/instansi E : Alamat Pejabat yang berwenang mewakili perusahaan /instansi F : Nama Perusahaan/Instansi

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...