BAB III KASUS
ASUHAN KEBIDANAN
PADA BAYI BARU LAHIR PATOLOGI PADA BAYI Ny. K DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH DI RUANG BOUGENVIL
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Tanggal pengkajian : 11 Juni 2014.
Jam : 08.30 wib.
Tempat pengkajian : RSUD Sunan Kalijaga Demak, di Ruang Bougenvil. Nama mahasiswa : Dian Pramesti Kumalasari
NIM : G0E011010
A. PENGKAJIAN DATA DATA SUBJEKTIF 1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama bayi : By. Ny. K I (bayi gemeli I) Tanggal lahir : 5 Juni 2014.
Jenis kelamin : Laki- laki. b. Identitas penanggung jawab/ suami
Nama ibu : Ny. K Umur ibu : 29 tahun
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Jawa/ Indo Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sukodono, Rt: 02/02, Kec. Bonang, Kab. Demak
Nama ayah : Tn. S
Umur : 35 tahun.
Agama : Islam.
Suku/ bangsa : Jawa/ Indo Pendidikan : MA. Pekerjaan : Swasta
2. Keluhan utama pada bayi : Bayi lahir dengan berat lahir rendah 1550 gram.
3. Riwayat kehamilan :
Riwayat obstetrik (ibu) : GIIIPIIAb0Ah0
Keluhan yang dialami ibu : TM I : mual, muntah. TM II : tidak ada keluhan. TM III : tidak ada keluhan. Kejadian selama hamil :
a. Riwayat penyakit/ kehamilan Perdarahan : tidak ada. Preeklamsi : tidak ada. Eklamsi : tidak ada. Penyakit/ kelainan : tidak ada. b. Kebiasaan waktu hamil
Makanan : Ikan nus, udang, lele, es. Obat- obat/ jamu : tidak ada.
Merokok : tidak ada. Lain- lain : tidak ada. c. Komplikasi
Ibu : tidak ada.
4. Riwayat persalinan a. Ketuban
Pecah jam : 18.00 WIB Warna : Jernih. Jumlah : cukup. b. Persalinan sebelumnya
Tabel 3.1 Persalinan sebelumnya
5. Riwayat persalinan sekarang (bayi gemeli I) Jenis persalianan : spontan.
Ditolong oleh : bidan.
Jam/ tanggal lahir : 21.50 wib/ 5 Juni 2014. Jenis kelamin : laki- laki.
Berat badan : 1550 gram. Panjang badan : 42 cm.
No. Tanggal
Partus
UK Persalinan Penolong Tempat Bayi Nifas Ket.
1. 2004 38
mgg
Normal spontan
Bidan Rumah Perempuan 40
hari
BB (lahir) : 3500 gram. Laktasi ± 1 tahun.
Tidak ada komplikasi pada ibu dan bayi
Sekarang umur 11 tahun
2. 2010 40
mgg
Normal spontan
Bidan Rumah Laki- laki 40
hari
BB (lahir) : 3800 gram. Laktasi ± 8 bulan.
Tidak ada komplikasi pada ibu dan bayi
sekarang umur 4 tahun.
3. 5 Juni 2014 33 mgg Normal spontan Bidan Rumah Sakit Laki- laki (bayi gemeli I) 37 hari BB (lahir) : 1550 gram. Laktasi ± 12 mgg.
Tidak ada komplikasi pada ibu dan bayi
sekarang umur 12 mgg 2 hari.
4. 5 Juni 2014 33 mgg Normal spontan Bidan Rumah Sakit Laki- laki (bayi gemeli II) 37 hari BB (lahir) : 1500 gram. Laktasi ± 12 mgg.
Tidak ada komplikasi pada ibu dan bayi
6. Keadaan bayi baru lahir (5 Juni 2014).
Tabel 3.2 APGAR bayi gemeli I
No Aspek yang dinilai 1 Menit 5 Menit 10 Menit
1 Denyut jantung 2 2 2 2 Usaha nafas 2 2 2 3 Tonus otot 2 2 2 4 Reflek 1 2 2 5 Warna kulit 1 1 2 Jumlah 8 9 10 7. Resusitasi Penghisapan : dilakukan. Ambubag : tidak dilakukan. Massage jantung : tidak dilakukan Rangsangan : dilakukan Lamanya : 10 menit.
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum (11 Juni 2014). a. Keadaan umum : baik. b. Kesadaran : CM.
c. Tanda- tanda vital : (HR: 122 x/menit, RR: 34 x/menit, Suhu: 36,8 °C). d. BB (sekarang) : 1550 gram.
2. Pemeriksaan Fisik/ Status Present
a. Kepala : rambut sedikit, kepala mesocephal. b. Muka : tidak pucat, tidak oedem, tidak ikterik.
kedua mata ditutup dengan kasa untuk menghindari radiasi dari terapi sinar.
d. Hidung : simetris, bersih, tidak ada secret, terpasang O2
HB (Head Box).
e. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen. f. Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada labiopalatoschizis. g. Leher : tidak ada pembesaran limfe, tiroid/ pun vena
jugularis.
h. Dada : simetris, tidak kuning, tidak ada retraksi dada. i. Ketiak : tidak ada massa, pembesaran getah bening tidak
ada.
j. Abdomen : simetris, terpasang selang infus di umbilicus, turgor baik.
k. Genetalia : testis belum turun, lubang penis ada ditengah. l. Ekstermitas Atas : tidak oedem, tidak ada varises, tungkai simetris,
akral tidak dingin.
m. Ekstermitas Bawah : tidak oedem, tidak ada varises, tungkai simetris, akral tidak dingin.
n. Anus : berlubang. 3. Pemeriksaan penunjang
Advis dokter: Infus D10% 6 tpm.
B. INTERPRETASI DATA Diagnosa kebidanan
By.Ny. K (gemeli I), umur 6 hari neonatus kurang bulan dengan BBLR. Data Dasar :
DS : Ibu mengatakan usia kehamilannya 33 minggu. DO: 1. BB : 1550 gram. 2. LK : 28 cm. 3. LD : 25 cm. 4. PB : 42 cm. 5. Suhu : 36,8 °C.
Masalah : berat badan lahir rendah dengan asfiksia ringan.
Kebutuhan : pemberian asi sedikit- sedikit tapi sering dan pemberian O2 HB 7
liter/ jam. C. PERENCANAAN
Tanggal : 11 juni 2014 Jam : 08.30 wib 1. Beritahu ibu tentang keadaan bayi.
2. Observasi keadaan umum dan vital sign bayi setiap 2 jam sekali. 3. Jaga kehangatan bayi.
4. Monitor tetesan infus. 5. Monitor aliran O2 HB.
7. Ganti popok bayi apabila basah atau kotor. 8. Kolaborasi dengan dokter Sp.A.
D. PELAKSANAAN
Tanggal : 11 juni 2014 Jam : 09.00 wib. 1. Memberitahu ibu tentang keadaan bayi.
2. Mengobservasi keadaan umum dan vital sign bayi setiap 2 jam sekali. 3. Menjaga kehangatan bayi.
4. Memonitor tetesan infus. 5. Memonitor aliran O2 HB.
6. Memberikan ASI media spuit sebanyak 3 cc/ 2 jam atau semau bayi. 7. Mengganti popok bayi apabila basah atau kotor.
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.A. E. EVALUASI
Tanggal : 11 juni 2014 Jam : 10.20 wib.
1. Ibu sudah tahu bahwa hasil pemeriksaan bayi baik. 2. Jam : 08.40 wib.
KU : baik.
Jam : 10.30 wib.
HR : 110 x/menit. RR : 27 x /menit. S : 36,2 °C.
(Pemberian lampu penghangat). Jam : 11.30 wib: keadaan umum : baik.
S : 36, 7 °C.
(Lampu penghangat dimatikan). Jam : 12.15 wib.
HR : 121 x/menit. RR : 38 x/menit. S : 37,2 °C.
3. Bayi tampak baik pada suhu 37,2 °C, nafas tidak teratur, terlihat adanya cuping hidung, dan tidak ada retraksi.
4. Tetesan infus 6 tpm.
5. Aliran O2 HB 7 liter/ menit.
6. Keinginan bayi untuk minum ASI masih kurang. Segera diberikan ASI 3 cc pukul 09.05 wib dan ASI 3 cc pukul 10.35 wib, media spuit dan kapas. 7. Popok sudah diganti pada saat bayi BAB pukul 09.00 wib.
8. Hasil kolaborasi : a. Infus D10 % 6 tpm.
b. Injeksi antibiotik cefotaksim 2 x 75 mg Injeksi Gentamisin 2 x 4 mg.
c. Hasil Bilirubin : Total :12,2 mg% Direc : 2,0 mg% Indirec : 10,2 mg%
CATATAN PERKEMBANGAN I
Tanggal : 12 juni 2014 Jam : 08.30 wib.
A. SUBJEKTIF Gerak bayi aktif. B. OBJEKTIF
Jam : 08.30 wib. 1. Keadaan umum : baik.
2. Tanda – tanda vital : HR : 115 x/menit. RR : 34 x/menit. S : 36 °C. Data penunjang: Advis dokter: a. Infus D10% 6 tpm.
b. Injeksi antibiotik cefotaxsim 2 x 75 mg c. Injeksi gentamisin 2 x 4 mg
C. ASSESMENT
Bayi Ny. K (gemeli I) umur 7 hari neonatus kurang bulan dengan BBLR dan hiperbilirubin.
2. Kebutuhan : pemberian ASI sedikit- sedikit tapi sering,
meletakkan bayi kedalam inkubator dan pemberian fototerapi.
D. PLANING
1. Melakukan observasi ku dan vital sign bayi. Evaluasi : Jam : 08.30 wib. KU : baik. HR : 115 x/menit. RR : 34 x/menit. S : 36 °C. Jam : 10.30 wib. KU : baik. HR : 120 x/menit. RR : 36 /menit. S : 35,9 °C. Jam : 12.20 wib. HR : 136 x/menit. RR : 36 /menit. S : 36,5 °C.
2. Menjaga kehangatan bayi dengan mempertahankan kestabilan suhu inkubator.
3. Memonitor pemberian O2 nasal 2 liter/ menit.
Evaluasi : tidak terlihat adanya cuping hidung pada bayi, namun nafas mulai teratur dan tidak ada retraksi dada.
4. Memonitor tetesan infus D10%
Evaluasi : tetesan infus sudah mengalir sesuai advis dokter yaitu 6 tpm.
5. Memberikan injeksi pukul 09.22 wib melalui selang infus.
Evaluasi : antibiotic cefotaksim 2x 75 mg, gentamisin 2 x 4 mg. 6. Memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi.
Evaluasi : ASI media kapas dan spuit pada pukul: 10.00 wib: 3 cc. 10.05 wib: 3 cc. 11.15 wib: 3 cc. 11.20 wib: 2 cc. 11.43 wib: 3 cc. 7. Menjaga kebersihan bayi.
CATATAN PERKEMBANGAN II
Tanggal : 13 juni 2014 Jam : 08.00 wib.
A. SUBJEKTIF
Gerak bayi sudah mulai aktif. B. OBJEKTIF
Jam : 08.00 wib. 1. Keadaan umum : baik.
2. Tanda – tanda vital : HR : 127 x/menit. RR : 42 /menit. S : 36,4 °C. Data penunjang: Advis dokter: a. Infus D10% 6 tpm.
b. Injeksi antibiotik cefotaksim 2 x 75 mg c. Injeksi gentamisin 2 x 4 mg
C. ASSESMENT
Bayi Ny. K umur 8 hari neonatus kurang bulan dengan BBLR dan hiperbilirubin.
2. Kebutuhan : pemberian ASI sedikit- sedikit tapi
sering, menaruh bayi dalam inkubator dan pemberian fototerapi.
D. PLANING
1. Melakukan observasi ku dan vital sign bayi pukul 10.00 wib. Evaluasi : KU : baik. HR : 127 x/menit. RR : 42 /menit. S : 36,4 °C. Jam : 10.30 wib. KU : baik. HR : 126 x/menit. RR : 36 /menit. S : 36,5 °C.
8. Menjaga kehangatan bayi dengan mempertahankan kestabilan suhu inkubator.
2. Evaluasi : bayi tetap nyaman dan tidak rewel pada suhu 36,5 °C. 3. Memonitor penafasan bayi.
Evaluasi : O2 nasal tetap terpasangdengan aliran 2 liter/ menit. tidak terlihat adanya cuping hidung pada bayi,
nafas mulai teratur tanpa bantuan O2 nasal dan tidak ada retraksi dada.
4. Memonitor tetesan infus D10%
Evaluasi : tetesan infus sudah mengalir sesuai advis dokter yaitu 6 tpm.
5. Memberikan injeksi pukul 09.22 wib melalui selang infus. Evaluasi : antibiotik cefotaksim 2x 75 mg, genta 2 x 4 mg. 6. Memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi.
Evaluasi : ASI media kapas dan spuit pada pukul: 08.20 wib: 6 cc. 08.50 wib: 3 cc. 10.00 wib: 3 cc. 10.50 wib: 3 cc. 10.55 wib: 3 cc. 11.20 wib: 3 cc. 11.30 wib: 3cc. 7. Menjaga kebersihan bayi sudah dilakukan, dengan selalu mengganti popok
bayi saat basah dan kotor.
Evaluasi : Popok sudah diganti pada saat bayi BAB dan BAK pukul 08.30 wib dan pukul : 11.10 wib.
CATATAN PERKEMBANGAN III
Tanggal : 14 juni 2014 Jam : 08.15 wib.
A. SUBJEKTIF
Gerak bayi sudah aktif. B. OBJEKTIF
Jam : 08.15 wib. 1. Keadaan umum : baik.
2. Tanda – tanda vital : HR : 115 x/menit. RR : 34 x/menit. S : 36 °C. Data penunjang: Advis dokter: a. Infus D10% 6 tpm.
b. Injeksi antibiotic cefotaxsim 2 x 75 mg c. Injeksi gentamisin 2 x 4 mg
C. ASSESMENT
Bayi Ny. K umur 9 hari neonatus kurang bulan dengan berat badan lahir rendah dengan hiperbilirubin.
1. Masalah : berat badan lahir rendah dengan hiperbilirubin. 2. Kebutuhan : pemberian ASI sedikit- sedikit tapi sering,
menaruh bayi dalam inkubator dan pemberian fototerapi.
D. PLANING
1. Melakukan observasi ku dan vital sign bayi pukul 08.15 wib. Evaluasi : KU : baik. HR : 115 x/menit. RR : 34 x/menit. S : 36 °C. 10.10 wib. KU : baik. HR : 121 x/ menit. RR : 38 x/ menit. S : 37, 2 ° C Jam : 11.00 wib. KU : baik. S : 34, 9 °C.
(Pemberian Lampu penghangat). Jam : 12.00 wib.
KU : baik.
HR : 121 x/menit. RR : 44 /menit. S : 35,7°C.
Jam 16. 00 wib :
KU : baik. HR : 121 x/ menit. RR : 44 x/ menit. S : 35,1 ° C.
2. Menjaga kehangatan bayi dengan tetap memasukkan bayi kedalam inkubator.
Evaluasi : bayi tetap nyaman dan tidak rewel pada suhu 35,1 °C. 3. Memonitor pernafasan bayi.
Evaluasi : tidak terlihat adanya cuping hidung pada bayi,
nafas mulai teratur dan tidak ada retraksi dada, O2 nasal sudah di lepas.
4. Memonitor tetesan infus D10%
Evaluasi : tetesan infus sudah mengalir sesuai advis dokter yaitu 6 tpm.
5. Memberikan injeksi pukul 08.15 wib melalui selang infus. Evaluasi : antibiotic cefotaksim 2x 75 mg, genta 2 x 4 mg. 6. Memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi.
Evaluasi : ASI media kapas dan spuit pada pukul: 08.00 wib: bayi menetek ibu kurang kuat. 09.00 wib: 3 cc.
09.30 wib: 4 cc.
09.00 wib: 3 cc. 09.30 wib: 4 cc. 7. Menjaga kebersihan bayi.
Evaluasi : BAB dan BAK pukul 09.00 wib, popok bayi sudah diganti.
8. Visit dokter pukul 11.18 wib.
Evaluasi : Advis dokter : cek GDS. Hasil : GDS : 104 mg%
Hasil laboratorium pemeriksaan sample darah: Bilirubin total : 8,8 mg%.
Bilirubin direc : 2,2 mg%. Bilirubin indirec : 6,6 mg%.
9. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan kecukupan nutrisi bayinya dan mengajari cara menyusui bayi kembar.
Evaluasi : tetap memberikan bayi ASI ekslusif sedikit – sedikit tapi sering minimal 2 jam sekali dan ibu sudah bisa menyusui bayi kembar.
10. Mengajari ibu menjaga kehangatan bayinya dan mengajari metode kanguru serta memberi tahu cara menghangatkan bayi dengan lampu belajar sebagai pengganti inkubator.
Evaluasi : ibu menggedong bayi dan memberikan penutup kepala dan sudah bisa menggunakan metode kanguru untuk menghangatkan
bayinya serta sudah bisa cara menghangatkan bayinya dengan lampu belajar sebagai pengganti inkubator.
11. Melatih ibu cara menjaga kebersihan bayi.
Evaluasi : ibu selalu mengganti pakaian bayisaat kotor/ basah. 12. Memperbolehkan bayi pulang dan menganjurkan kunjungan ulang 3 hari
lagi.
Evaluasi : ibu senang karena bayinya sudah diperbolehkan pulang dan bersedia kunjungan ulang 3 hari lagi di poliklinik anak dan perinatologi
Kunjungan Rumah
A. Pengertian
Kunjungan rumah dapat menjadi bagian dari layanan rumah sakit, dokter pribadi, departemen kesehatan masyarakat, atau suatu badan swasta yang khusus memberikan pelayanan di rumah untuk pasien maternitas. Kunjungan dapat dilakukan sejak 24 jam setelah pulang. Jarang sekali kunjungan rumah di tunda sampai hari ketiga setelah pulang kerumah. Keputusan untuk memperpanjang kontrak kunjungan rumah setelah satu minggu akan dibuat sesuai dengan kebutuhan masing – masing (Safrudin dan Hamidah, 2009: 117).
B. Tujuan
1. Menentukan penyesuaian fisiologis dan untuk mengidentifikasi setiapkomplikasi potensial.
2. Penyesuaian emosional ibu, termasuk factor- factor keseimbangan (persepsi, koping, dan dukungan).
3. Mengkaji pengetahuan ibu tentang perawatan diri sendiri dan bayinya. 4. Observasi orang tua baru, bayibaru lahir dan anggota keluarga lain dan situasi yang dialami ini memungkinkan bidan memperoleh data tentang lingkungan kehidupan mereka yang tidak didapat dengan cara lain. (Safrudin dan Hamidah, 2009: 118)
Langkah I : Pengumpulan Data
Ibu pasien mengatakan bayinya diperbolehkan pulang dari Rumah Sakit pada tanggal 14 Juni 2014, pulang dengan keadaan baik. Ibu pasien mengatakan kedua bayinya dalam keadaan baik dan tidak ada masalah. Kedua bayi menetek ASI dan didampingi susu formula apabila bayi menginginkan menetek berbarengan. Hal tersebut dilakukan apabila ibu tidak sempat memerahkan ASInya. Ibu sudah mencoba menggunakan metode menyusui bayi kembar, namun ibu merasa kesulitan dan tidak nyaman karena kedua bayi bergerak aktif.
Lingkungan :
1. Keadaan rumah permanen, berdekatan dengan sawah. Ada saluran limbah, keadaan ventilasi cukup, kamar mandi ada, wc ada.
2. Keadaan umum kedua bayi baik, tidak ada masalah dan tidak ada kelainan. Bayi gemeli I (Rohman).
Umur : 12 minggu 2 hari KU : baik BB : 1900 gr PB : 45 cm LK : 30 cm LD : 29 cm. HR : 134 x/menit. RR : 42 x/menit. S : 36,7 °C. By gemeli II (Rohim) : Umur : 12 minggu 2 hari KU : baik BB : 1850 gr PB : 46 cm LK : 29 cm LD : 28 cm. HR : 142
RR : 44 x/mnt S : 36, 8 ºc.
Langkah II
1. Diagnosa :
Bayi Ny. K (gemeli I dan II) umur 2 minggu 2 hari dengan BBLR.
2. Dasar :
a. Ibu mengatakan ini persalinannya yang ketiga.
b. Sebelumnya ibu pernah melahirkan dua kali dan tidak pernah keguguran. c. Ibu mengatakan umur kedua bayinya sudah 2 minggu 2 hari dari kelahiran
bayinya. 3. Masalah
Tidak ada masalah
Langkah III dan IV
Tidak dikerjakan
Langkah V : Perencanaan
1. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayinya.
2. Menganjurkan ibu tetap menjaga kebersihan diri dan lingkungan bayinya. 3. Berikan motivasi kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan
mengurangi pemberian susu formula.
4. Mengajari ibu menyusui kedua bayinya secara bersamaan dengan
membedong kedua bayinya terlebih dahulu untuk mengurangi gerak aktif bayi.
A. SUBJEKTIF Gerak bayi aktif.
B. OBJEKTIF
Jam : 10.00 wib. 1. Bayi gemeli I (Rohman).
Umur : 12 minggu 2 hari KU : baik BB : 4200 gr PB : 48 cm LK : 35 cm LD : 36 cm. HR : 134 x/menit. RR : 42 x/menit. S : 36,7 °C. By gemeli II (Rohim) : Umur : 12 minggu 2 hari KU : baik BB : 4000 gr PB : 50 cm LK : 34 cm LD : 36 cm. HR : 142 RR : 44 x/mnt S : 36, 8 ºc. Data penunjang: Tidak ada C. ASSESMENT
Bayi Ny. K (gemeli I dan II) umur 12 minggu 2 hari dengan BBLR. 1. Masalah : tidak ada.
2. Kebutuhan segera : tidak ada. D. PLANING
1. Melakukan observasi ku dan vital sign kedua bayi pukul 10.00 wib. Evaluasi :
Jam 10.00 wib.
2. Bayi gemeli I (Rohman). KU : baik HR : 134 x/menit. RR : 42 x/menit. S : 36,7 °C. By gemeli II (Rohim) : KU : baik HR : 142 RR : 44 x/mnt S : 36, 8 ºc.
i
2. Menjaga kehangatan kedua bayi dengan mengganti pakaian bayi yang basah dengan pakaian yang bersih dan kering.
Evaluasi : baju kedua bayi dalam keadaan kering. 3. Memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi.
Evaluasi : kedua bayi menetek ASI dan didampingi susu formula. 4. Menjaga kebersihan kedua bayi.
Evaluasi : popok kedua bayi sudah diganti, bayi Rohim BAK pukul 11.10 wib, bayi Rohman BAK dan BAB pukul 11.30 wib.
5. Menganjurkan ibu dan keluarga melanjutkan perawatan kedua bayinya. Evaluasi : ibu dan keluarga mengerti dan bersedia melanjutkan perawatan kedua bayinya dengan baik dan sesuai dengan yang diajarkan di rumah sakit.
6. Memberi pengarahan kepada ibu untuk melanjutkan 5 imunisasi dasar lengkap untuk kedua bayinya dan membawa buku catatan imunisasi. Evaluasi : ibu bersedia melanjutkan 5 imunisasi dasar lengkap dan bersedia membawa buku imunisasi bayinya saat bayi diberikan imunisasi. Imunisasi yang sudah pernah diberikan Hb0 (26 Juli 2014) di bidan. 7. Menganjurkan ibu untuk selalu mengikuti posyandu rutin tiap bulan.
Evaluasi : ibu bersedia menimbang dan mengikuti kegiatan posyandu rutin setiap pertengahan bulan untuk mengetahui perkembangan kedua bayinya.
