Selaku penanggung. milik Badan pertanahan Nasional/Unit Kerja. yang dibentuk dengan. operasional (Unit Kerla Eselon II)

Lampiran

I

: Nomor

Tanggal

-1-Peraturan

Kepala

Badan

Pertanahan Nasional Republik

Indonesia

15

Tahun

2OIO

21

September

2OLO

BERITA

ACARA PEMERIKSAAN BARANG

No.:

_/BAP

_I

Tr]Un

|

...

|

2O....

Pada

hari

ini

tanggal

...

bulan

....

.. tahun

jam

_:

....WIB

Tim

Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) _{terhadap kerugian}

negara

akibat

hilangnya

merk

tahun

dengan

Nomor

Polisi

milik

Badan

pertanahan

Nasional/Unit

Kerja

_{yang dibentuk}

_dengan

Keputusan

Kepala

Badan

Pertanahan

_{Nasional/Kepala Kantor}

_{Wilayah Badan}

Pertanahan

Nasional

Provinsi

No.

tanggal

bertempat

ruang

_Kantor

telah

melaksanakan pemeriksaan

1.

Nama

2.

Unit

Kerja

3.

Jabatan

terhadap

: di

Selaku

penanggung

Negara/kendaraan

dinas

jawab/pemakai/pengguna Barang

Milik

operasional (Unit Kerla Eselon

II)

dinyatakan hilang pada

hari

.

tanggal

,,

_{sesuai laporan}

surat

(Unit

_Kerja

_Eselon

_II)

tanggal

Tim

Penyelesaian

Kerugian Negara (TPKN) yang

hadir

dalam acara pemeriksaan

tersebut

di

atas

adalah:

1.

: Selaku Ketua Merangkap anggota Tim

2.

: Selaku Sekretaris merangkap anggota Tim

3.

: Selaku anggota Tim

4.

: Selaku anggota Tim

5.

: Selaku anggota Tim

-2-Tujuan

pemeriksaan

adalah

untuk

memperoleh

kejelasan

tentang

kejadian

hilangnya Barang

Miiik

Negara/kendaraan

dinas

operasional

tersebut

dan sebagai

bahan pertimbangan

untuk

menentukan

tingkat

kelalaian/kesalahan

penanggung

jawab/pemakai/pengguna

_{kendaraan operasional.}

Pemeriksaan

terhadap

Sdr.

..

dilakukan melalui

tanya

jawab secara

langsung antara

anggota

Tim

Penyelesaian

Kerugian

Negara (TPKN)

dengan yang bersangkutan.

Dalam Pemeriksaan

Tim Sdr.

.

... melalui

tanya

jawab

(Daftar

Pertanyaan Masalah Kehilangan

Barag

Milik

Negara)

telah

memberikan jawaban-jawaban sebagai

berikut

:

d

Lampiran

II t

,H::::11

Kepala Badan

Pertanahan

Nasional

Republik

Nomor :

15

Tahun

2OlO

Tanggal

z

2t

September

2O1O

PERTANYAAN UNTUK MENYUSUN

LAPORAN PROSES PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA YANG

DILAKUI{AN

OLEH BENDAHARA

Pertanyaan:

1.

Siapa Bendaharanya : Nama NIP Pangkat Dasar Pengangkatan Selaku Bendahara

2.

Siapa atasan langsung Bendahara :

Nama

NIP

Pangkat

Dasar Pengangkatan

Jawaban:

3.

Kapan

kerugian

negara

diketahui?

Jawab:

4.

Bagaimana

kerugian

negara diketahui?

Jawab:

5.

Kapan

kerugian

negara ter.ladi? Jawab :

Jawab:

A

-+-Apa

kesalahan Bendahara

sehingga

kerugian negara

itu?

harus

mempertanggungjawabkan

Jawab :

8.

Berapa

jumlah

kerugian

negara?

9.

Di mana keberadaan uang

ketika terjadi

kerugian negara? Jawab :

10'

Apakah Bendahara

telah

membuat

dan

menyampaikan

perhitungan

pada saat

terjadi kerugian

negara?

Jawab :

1

1.

Apakah

telah

dibuatkan Berita

Acara

_Pemeriksaan

_yang

_menetapkan

jumlah

_kerugian

_negara?

Jawab:

12.

Apakah Bendahara

telah

membuat SKTJM?

Jawab:

Apakah kepada Bendahara

_telah

diterbitkan

Sementara?

Keputusan

Pembebanan

Jawab:

Berapa

jumlah

pembebanan

Bendahara?

sementara

yang harus diganti

oleh

Jawab: 7.

13.

14.

15.

Apakah

ada

pegawai

lainnya

tersebut?

Jika

ada,

agar

dibuat

yang

terlibat

terhadap kerugian

negara

laporan tersendiri.

16.

Apakah ada

pihak

lain

yang

diuntungkan

dan berapa

jumlahnya?

Jawab:

',,

,,,,

Tim Penyelesaian Kerugian

Negara,

Kuasa Pengguna Anggaran,

2.

Lampiran

III

:

Nomor

:

Tanggal

:

-6-Peraturan Kepala Badan

Pertanahan

Nasional

Repubtik

Indonesia

15

Tahun

2OlO

21

September

?OLO

PERTANYAAN UNTUK MENYUSUN

LAPORAN PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA YANG DILAKUKAN OLEH PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAINNYA

Pertanyaan: Jawaban: 1. negara 2. Siapa pelakunya Nama NIP Pangkat Jabatan

Kapan kerugian

diketahui?

Jawab:

3.

Bagaimana

kerugian

negara diketahui?

Jawab:

4. Kapan

kerugian

negara terjadi?

Jawab:

5.

Bagaimana

kerugian

negara itu

terjadi?

Jawab :

6.

Apa kesalahan

pelaku

sehingga

harus

mempertanggungjawabkan kerugian

negara

itu?

Jawab:

7.

Berapa

jumlah

kerugian

negara?

-7

-B.

Di

mana keberadaan uang

ketika terjadi

kerugian negara? Jawab :

9.

Apakah

telah

dibuatkan Berita

Acara

Pemeriksaan

yang

menetapkan

jumlah

kerugian

negara?

Jawab:

10.

Apakah

pelaku telah

membuat SKTJM?

Jawab:

I

1.

Apakah kepada pelaku

telah

diterbitkan

_Keputusan

Pembebanan Sementara?

Jawab:

12.

Berapa

jumlah

pembebanan sementara yang

harus diganti

oleh pelaku?

Jawab:

Tim Penyelesaian Kerugian

Negara,

Kuasa Pengguna Anggaran,

2.

2.

3.

-B-Lampiran

IV :

Peraturan

Kepala Badan Pertanahan

Nasional Republik

Indonesia

Nomor

:

15

Tahun

2O1O

Tanggal

z

2L

SePtember 2O1O

DAFTAR PERTANYAAN KERUGIAN NEGARA

I(ARENA KEHILANGAN BARANG

MILIK

NEGARA

Dalam

pemeriksaan

ini, yang

bersangkutan

telah

memberikan

keterangan-keterangan sebagai

berikut

:

1.

Apakah Saudara mengetahui maksud dan

tujuan

pertemuan ini?

Jawab:

Apakah sekarang

ini

Saudara daiam keadaan sehat

jasmani

dan rohani?

Jawab:

Sehubungan dengan kehilangan barang

berupa

yang

pertanggungjawabannya

diberikan

kepada Saudara,

apakah

Saudara bersedia

diperiksa

atau

memberikan keterangan

jawaban

yang benar dan

sejujurnya

atas pertanyaan yang diajukan?

Jawab:

Coba

jelaskan

secara

singkat

bagaimana

kejadian

BARANG

MILIK

NEGARA

tersebut

samPai

hilang

:

-

Lokasi terjadinya kehilangan

BARANG

MILIK

NEGARA

tersebut

di

kantor.

di rumah

atau di

luar

rumah?

Jawab :

dan bagaimana kejadiannYa?

Jawab:

4.

5.

6.

-9-Jelaskan!

-

Apa yang Saudara

lakukan

setelah mengetahui adanya kecurian?

Jawab:

Apakah tugas dan

jabatan

Saudara saat ini?

Jawab:

Sejak

kapan

Saudara

menggunakan Barang

Milik

Negara/penanggunajawab

baranglpemakai/pengguna

kendaraan

operasional tersebut? Jelaskan!

Jawab:

7.

Siapa

penanggungjawab

atas

Barang

Milik

Negara

atau

pengguna

kendaraan opersional (nomor polisi) yang

hilang

tersebut?

Jawab :

8. Siapa

penanggLlngjawab penggunaan

pemakai

atas barang

atau kendaraan

tersebut

saat

teriadi

kehilanean?

Jawab:

Apakah dasar pemberian

tanggungjawab

tersebut, apakah

dengan suatu

surat

keputusan

penunjukkan? Jelaskan tanggal

dan

nomor

surat

keputusannya

serta pemberi tugasnya?

Jawab:

Di

mana Barang

Milik

Negara

_/

kendaraan

tersebut disimpan,

apakah di

rumah/di kantor?

Bagaimana penyimpanan

_dan

pengamanannya?

Jelaskan!

Jawab: 9.

-10-1

1.

Siapa saja yang

memegang/menyimpan

kunci

_{gudang/tempat}

penyimpanan barang

yang hilang

atau kunci

kendaraan yang

hilang tersebut?

Jawab:

12.

Apakah

kunci

tersebut

mempunyai

duplikat dan

siapa

pemegang

kunci

duplikat

tersebut?

Jawab :

13.

a.

Jika

Barang

Milik

Negara

_{dimaksud berupa kendaraan dan}

_{dibawa ke}

rumah,

apakah terdapat garasi sebagai tempat penyimpanannya?

Jawab:

b.

Apakah

ada

kendaraan

lain

(pribadi) selain kendaraan

operasional

kantor

yang

disimpan di

garasi tersebut?

Jawab:

c.

Apakah garasi yang

dimaksud cukup

untuk

menyimpan lebih

dari

satu

kendaraan?

Jawab:

14.

Jika

kendaraan

tersebut

tidak

berada

dalam

garasi, apakah

kendaraan

dimaksud

dalam keadaan terkunci?

Jawab:

15.

Sejak

kapan

Saudara mengetahui bahwa kendaraan

atau

barang tersebut

hilang

dan apa

tindakan

Saudara?

Jawab:

16.

Apakah peristiwa

atau

kejadian tersebut sudah dilaporkan

kepada

pihak

berwajib/

kepolisian

setempat?

t9.

-

11-17.

Kejadian

_{tersebut apakah telah}

_{dilengkapi dengan}

_berita

_acara

pemeriksaan

_di

_TKP

_dari

_pihak

_{kepolisian setempat? (Jelaskan}

_dan

lampirkan)

Jawab:

i8.

Dari manakah sumber

dana pengadaan Barang

Milik

Negara

_/

kendaraan yang

hilang

tersebut?

Jawab :

Apakah Barang

Milik

Negara

_/

kendaraan

yang hilang tersebut

telah

tercatat dalam

Buku

Inventaris?

Pengadaan

tahun

anggaran? Spesifikasi barang? Harga perolehan?

Jawab:

20.

Berapa perkiraan

nilai

juallbesar kerugian

dari

Barang

Milik

Negara/kendaraan yang

hilang

dimaksud?

Jawab:

Apabila

dalam peristiwa

_{kehilangan Barang}

_Milik

_{Negara/kendaraan}

_ini

terdapat

unsur

kelalaian saudara,

apakah

Saudara

bersedia bertanggungj awab

untuk

mengganti?

Jawab:

22.

Apabila

tidak

bersedia,

jelaskan

alasan Saudara!

Jawab:

Apakah

masih ada

keterangan yang

akan

Saudara berikan/kemukakan

berkaitan dengan hilangnya Barang

Milik

Negara/kendaraan

dinas

operasional tersebut?

Jawab:

24.

Apakah

keterangan

yang

Saudara

buat

ini

benar

semuanya

dan

apakah nrle nakeArl:^rl rlqlqrn memhar'i Lan lzatarn-^^- :-:J

27.

25.

Apakah

Saudara diperlukan?

_12_

bersedia

dimintai

keterangan

kembali

apabila

Demikian

Berita

Acara

ini

dibuat

dengan

sebenarnya

guna

melengkapi data

informasi

sebagai

_{bahan pertimbangan penilaian}

_tingkat

_{kelalaian/kesalahan} penanggungjawab/pemakai/ pengguna kendaraan

dinas

operasional dimaksud dan Berita Acara

ini

ditutup

serta

ditandatangani

oleh yang bersangkutan dan

seluruh

anggota

Tim

Penyelesaian

Kerugian

Negara

pada

_hari

_dan

tanggal seperti tersebut

di

atas.

Pemeriksaan

diakhiri

pada

jam

.

_{... WIB.}

Yang memberikan keterangan

...t

NIP.

Tim

Penyelesaian _{Kerugian Negara}

Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Anggota 1. 2.

-J. 4 5. 6. 2. .). 4. 5. 6.

1-- lL,

-Lampiran

V :

_{Peraturan Kepala Badan}

_{Pertanahan Nasional}

_Republik

Indonesia

Nomor

:

15

Tahun

2OlO

Tanggal : 2l

September

2O1O

DAFTAR KERUGIAN NEGARA

TRIWULAN

:

KANTOR

:

TAHUN

:

Instansi,

Petunjuk

Pengisian

:

1)

Diisi

dengan nomor

urut.

2)

Diisi

dengan nama Bendahara yang mengakibatkan

terjadinya

kerugian

negara.

3)

Diisi

dengan

No./Tgl.

SKTJM/SK

Pembebanan

Sementara/SK

Pembebanan (apabila ada).

4)

Diisi

dengan

uraian kasus/tahun

kejadian.

5)

Diisi

dengan

jumlah

kerugian

negara (datam rupiah).

6) Diisi

dengan

jumlah

pembayaran

_{yang telah diterima oleh instansi}

_dari

Bendahara. No Nama Bendahara No./Tg1. SKTJM/ SK Pembebanan Sementara/ SK Pembebanan Uraian Kasus/ Tahun Kejadian Jml. Kerugian Negara (Rp) Jml. Pembayaran/ Angsuran s.d. Bulan... (Rp) Sisa Kerugian (Rp) Jenis dan Jumlah Barang Jaminan Ket ) 1 2 4 5 _{6 7 8} 9

-14-8)

Diisi

dengan

jenis

dan

jumlah

barang

jaminan

(apabila ada). 9)

Diisi

dengan :

Pelaksanaan SKTJM,

mis. iunas

tunai

atau

melalui penjualan

barang;

Pelaksanaan

SK

Pembebanan Sementara,

mis.

telah/belum

dilaksanakan

Sita

Jaminan;

Pelaksanaan

SK

Pembebanan,

mis.

tunai

atau

penyitaan

dan

penjualan barang (eksecutoir beslaag).

Lampiran

VI

Nomor

Tanggal

-

15-Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional

Republik

Indonesia

15

Tahun

2OLO

21

September

2OLO

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda

Nama

NIP

(SKTJMl tangan

di

bawah

ini

:

Pangkat/ Golongan

Tempat/

Tgl.

Lahir

Alamat

No. & Tgl. SK Pengangkatan Sebagai Bendahara'. .

Menyatakan

dengan tidak akan menarik kembali, bahwa

sayA

bertanggungjawab

atas kerugian Negara sebesar Rp...

I

1:

::

:::

::

:

illlil:::::

:

l

:i-ll

:::::::::::T*T:

f

'

Kerugian

tersebut akan

saya

ganti

dengan menyetorkan

jumlah

tersebut

keJ

Kas

Negara/Daerah

_")

di

..dalam

jangka

waktu

40

(empat

puiuh)

hari

sejak saya menandatangani SKTJM

ini.

g)

Sebagai

jaminan atas

pernyataan

ini,

saya serahkan barang-barang

beserta

bukti

kepemilikan dan surat

kuasa

menjual

sebagai

berikut:

11

2'..'.

_""'l

o,

3...

...r.

Apabila

dalam

jangka waktu

40

(empat

puluh)

hari

setelah

saya menandatangani pernyataan

ini

ternyata

saya

tidak

mengganti

seluruh

jumlah

kerugian tersebut, maka

Negara

dapat menjual atau

melelang barang

jaminan

tersebut.

sl

Mengetahui :

Kepala

... (Satuan Organisasi) o) _meterai

_cukup

(Nama Bendahara)

l

Saksi

_-

Saksi :

1I

2...

I 7)

-16-Petunjuk

Pengisian

:

1)

Diisi

dengan

identitas

lengkap Bendahara yang menandatangani SKTJM.

2) Diisi

dengan

jumlah

kerugian

negara

yang

terjadi dan

perbuatan

yang

dilakukan

oleh

Bendahara

sehingga

mengakibatkan terjadinya

kerugian

negara.

3)

Diisi

dengan

tempat Kantor

Kas Negaraf Daerah dimana uang tersebut akan

disetorkan.

4)

Diisi

dengan

barang-barang

milik

Bendahara

yang dijadikan

jaminan

_atas

pelunasan

kerugian

negara.

5)

Diisi

dengan nama tempat dan tanggal SKTJM ditandatangani.

6)

Diisi

dengan

nama

Satker yang bersangkutan dan

ditandatangai

oleh kepala Satker.

7)

Diisi

dengan

nama

dua

orang saksi

dari

Pemeriksa BADAN PEMERIKSA

KEUANGAN

atau

lingkungan

instansi

yang

bersangkutan

yang

ikut

Lampiran

VII

: Nomor

Tanggal

-17-Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional

Repubrik

Indonesia

15

Tahun

2OLO

21

September 2OlO

SURAT KUASA MENJUAL BARANG JAMINAN

Yang bertanda tangan

di

bawah

ini

Nama

NIP

Pangkat/golongan Jabatan

Unit

kerja

terhitung

sejak ditandatanganinya

Surat

Kuasa Menjual Barang

Jaminan

ini,

memberi kuasa, dan

tidak

akan menarik kembali keoada nama

NIP

pangkat/golongan

jabatan

selaku KPA

untuk

menjual

atas

barang

jaminan

sebagaimana

_{tersebut dalam}

Surat Keterangan Tanggung Jawab

Mutlak

yang

dibuat

pada

pengembalian kerugian negara

sebesar

tanggai

...guna

Rp

(...

...dengan

huruf.

...

...)

yakni

kerugian

negara yang disebabkan karena

-18-Selanjutnya, Surat Kuasa Menjual Barang Jaminan

ini

tidak

berlaku lagi apabila:

a.

Negara telah membebaskan saya dari

Tuntutan

Ganti Rugi;

b.

Telah dilakukan

pelunasan

sebagaimana

dimaksud

daiam

Surat Keterangan Tanggung Jawab

Mutlak

tanggal

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Materai

Lampiran

VIII

: Nomor

Tanggal

-19-Peraturan

Kepala Badan Pertanahan Nasional

Republik

Indonesia

15

Tahun

2O1O

21

September ?OLO KEPUTUSAN

Nomor

...1) Tentang

PEMBEBANAN KERUGIAN NEGARA SEMENTARA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

Menimbang Mengingat Menetapkan PERTAMA KEDUA a. b. 1. 2.

),r

1.,

MEMUTUSKAN

Keputusan

Kepala

Badan

Pertanahan

Nasional

Republik Indonesia tentang Pembebanan Kerugian Negara Sementara. Membebani penggantian kerugian negara sementara terhadap

Saudara.

...(nama, pangkat,

jabatan, NIP)

selaku

BendaharafPengampu/Waris/Keluarga

_dari

Bendahara*)

pada.

sebesar

Rp

(...

.dengan

huruf.

....). ol

Menugaskan

kepada

Saudara

Ketua

TPKN

di...

untuk

menagih

dan

kepada Saudara.

agar

menyetor Negara/Daerah*) sejumlah kerugian negara tersebut.

selaku meminta

ke

Kas

-20-KETIGA

:

Keputusan

ini

mulai

berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan

di

.l

o, Pada

tanggal

...

_-f

"

Kepala Badan Pertanahan Nasional

Republik

Indonesia,

(...Nama dan NIP... ₎ Tembusan

Keputusan

disampaikan

kepada:

_-)

1. _{Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di}

_Jakarta;!

_{_,}

2.

....

_r

3. Yang bersangkutan.

*) Coret yang

tidak

perlu

Petunjuk Pengisian

:

1) Diisi

dengan nomor keputusan yang berlaku sesuai dengan ketentuan yang

berlaku pada Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia.

2) Diisi

dengan

uraian singkat

mengenai

fakta dan

keadaan

yang

menjadi

alasan _/ tujuan _/ kepentingan/ pertimbangan tentang perlunya ditetapkannya

keputusan

ini.

3)

Diisi

dengan

peraturan

perundang-undangan

sebagai

dasar

hukum

pengeluaran keputusan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.

4)

Diisi

dengan nama

pangkat, jabatan,

_NIp

seiaku

Bendahara/Pengampu/waris/Keluarga

_dari

_Bendahara,

_dan

_iumlah

kerugian negara yang terjadi.

5)

Diisi dengan nama Ketua TPKN dan nama

instansi

serta nama bendahara.

6)

Diisi dengan tempat dan tanggal keputusan ditetapkan.

-2r

Lampiran

IX :

Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional

Republik

Indonesia

Nomor Tanggal

:

15

Tahun

2OIO

:

2L

September 2O10 Nomor Lampiran Hal

SURAT PENGALIHAN KEWAJIBAN DAN PENATAUSAHAAN PELAKSANAAN

:

:

Pengalihan Kewajiban

Pemantauan dan Penatausahaan Pelaksanaan Kerugian Negara

a.n.

.

NIP .

PEMANTAUAN

KERUGIAN NEGARA

Jakarta,

Yth. Kepala

Kantor/Satuan

Kerja di

Sehubungan

dengan adanya

pemindahan

tempat

tugas/perpindahan

domisili*)

atas

narna

pegawai/pensiunan/pihak

ketiga*)

nama

NIp

..

berdasarkan keputusan/pemberitahuan*)

nomor

tanggal

... ke

Satker

yang

Saudara

pimpin/ke

alamat dalam

lingkup

daerah

pengawasan

Saudara*),

maka guna

kelanjutan pemenuhan

yang

telah

dibuatnya, dengan

ini

pemantauan

dan

penatausahaannya

_kami

alihkan

kepada Saudara.

Berdasarkan

surat

Keterangan Tanggung

Jawab Mutlak

(SKTJM) yang

telah

dibuatnya, kewajiban

saudara

untuk

melunasi

kerugian

negara

sebesar

Rp

(...

.

..

dengan

huruf

...).

Jumlah yang

telah

disetor

oleh yang

bersangkutan adalah

sebesar

Rp

(...

dengan

huruf...),

sedangkan

sisa yang

masih

-22-Mengingat

yang

_{bersangkutan sudah bertugas/pindah domisili}

_pada

wilayah

kerja

Saudara,

kiranya

penyelesaian kerugian Negara dimaksud dapat

dilanjutkan.

Tindak

lanjut

penyelesaian

Kerugian

Negara

tersebut agar

dilaporkan

perkembangannya kepada Sekretaris Utama.

Demikian

untuk

mendapat perhatian dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

a.n. Kepala Badan Pertanahan Nasional

Republik Indonesia Sekretaris Utama.

Nama NIP .

Tembusan:

1.

Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia;

2.

Inspektur

Utama;

3.

Kepala Biro Keuangan dan Pelaksanaan Anggaran;

4.

Kepala

...

(atasan kantor pengirim)

5.

Kepala

...

(atasan

kantor

penerima)

-23-Lampiran

X

:

_{Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional}

_Repubtik

Indonesia

Nomor

:

15

Tahun

2OLO

Tanggal

z

2l

September 2O1O

SURAT KUASA MEMOTONG GAJI

Yang _{bertanda tangan di} bawah

ini,

saya:

Nama

:

NIP

Pangkat/golongan Jabatan

dengan

ini

memberi kuasa kepada:

Nama NIP

Pangkat/golongan

Jabatan Bendahara

untuk melakukan

pemotongan

_langsung

_{atas gaji saya}

_sebesar

Rp...:...:...(.

₎

_{setiap bulan,}

_untuk

_selami

_..bulan,

_yat<ni

mulai bulan

...:..,..s-ampai dengan

buran

_{sebagai kompensasi atas}

pembayaran _{kembali kerugian negara yang menjadi tangging.lawan saya.}

Yang Menerima Kuasa,

NIP.

Nama tempat, tanggal ... Yang Memberi Kuasa,

Materai NIP. Tembusan:

1.

Sekretaris Utama

2.

Inspektur Utama

3.

KPA Satker